СОВЕТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ РОДИТЕЛЯМ
Автор Ю. А. Фесенко
Что же такое энурез?
Термин «энурез» происходит от древнегреческих слов, означающих «мочиться ночью», т. е. в самом понятии «энурез» заложен смысл «мочеиспускания именно (!) во сне».
Современными отечественными и зарубежными исследователями под ночным энурезом понимается феномен непроизвольного мочеиспускания во время сна. Из этого ясно, что анализ связи акта непроизвольного мочеиспускания с механизмами сна не только правомерен, но просто необходим.
Существует широко распространенное мнение, согласно которому литература по недержанию мочи очень велика, а проблема эта досконально изучена. Это не соответствует действительности. Проблема недержания мочи — одна из ключевых в педиатрических дисциплинах, и изучена она недостаточно. Описанное еще на заре научной медицины (Тит Лукреций Кар, I век до н. э., Авиценна, XI век), недержание мочи стало предметом тщательных научных изысканий лишь с работ Жана-Луи Пти (1674—1750), стремившегося дифференцированно подойти к этому нарушению. С того времени почти все исследования недержания мочи принадлежат урологам, неврологам, психологам, педиатрам, хирургам, рентгенологам.
В России одним из основоположников изучения энуреза считается Александр Леонтьевич Эберман (1830—1902), уролог, автор нескольких работ о недержании мочи. Можно также отметить работу В. Л. Ямпольского (1959) <BI>«Указатель отечественной и иностранной литературы о ночном недержании мочи»<D>. С развитием учения И. П. Павлова были высказаны положения, трактующие энурез с позиций условнорефлекторной теории. Так, в 1931 году, опираясь на теоретические концепции И. П. Павлова относительно «сторожевых пунктов» в коре головного мозга, С. Д. Артамонов разработал теорию, объясняющую ночное недержание мочи нарушением деятельности сторожевого пункта мочеиспускания. Ряд авторов полагали, что энурез как синдром обусловлен прежде всего перинатальной травмой шейного и поясничного отделов позвоночника, приводящей к нарушению произвольной регуляции мочеиспускания.
Монография Б. И. Ласкова и А. Я. Креймера «Энурез» (1975) стоит на позициях, что энурез — это заболевание, при котором не бывает никаких органических форм, что «среди больных ночным недержанием мочи много олигофренов и особенно невропатов», что лечить эту болезнь должны только невропатологи, педиатры, а иногда и терапевты (детские психиатры в этой самой солидной из всех монографий о недержании мочи даже не упоминаются). Единичные же работы детских психиатров или детских психотерапевтов в общей форме лишь констатируют существование разных клинических форм недержания мочи и в связи с этим высказывают предположение о необходимости их дифференцированного лечения.
Хотя еще Авиценна связывал энурез с глубоким сном, указывая на то, что с нормализацией сна проходят и симптомы болезни, причину энуреза активно искали по разным направлениям. Ею считали и наличие органических изменений в органах мочеиспускания, и неразвитость «сторожевого пункта» в коре мозга, и дисфункцию подкорковых структур мозга...
Все эти теории не могли объяснить основного симптома — непроизвольного мочеиспускания именно во сне. Большинство современных специалистов, признавая в некоторых случаях органические изменения в мочевом пузыре, все-таки отказались от «урологического» подхода к болезни. Начиная с исследований А. Ц. Гольбина (1979) по «созреванию» акта мочеиспускания в онтогенезе, было показано, что мочеиспускание во сне связано с формированием стадий сна. К году жизни ребенка наступает физиологическая задержка мочеиспускания во время сна <BI>по биологическим механизмам, а не вследствие образования навыка «опрятности», прививаемого родителями<D>. В настоящее время практически всеми специалистами в данной области принято, что измененный сон является ведущим и единственным симптомом, общим для большинства больных энурезом.
До 2,5 месяцев жизни ребенка мочеиспускание во сне возникает перед пробуждением и способствует ему. В возрасте 6 месяцев мочеиспускание во время дневного сна исчезает у 87% здоровых детей. В возрасте 1,5 года более 70% детей спят сухими всю ночь или обмачиваются во сне эпизодически (не более одного раза в неделю). «Практически можно сказать, что здоровый ребенок, начиная ходить самостоятельно, должен перестать мочиться во сне. ...У большинства детей к году наступает физиологическая задержка мочеиспускания во сне по биологическим механизмам, а не вследствие образования навыка, то есть процессы возникновения непроизвольного мочеиспускания во сне и недержания мочи днем идут по разным и независимым механизмам» (Гольбин А. Ц., 1979, с. 149).
Действительно, процесс мочеиспускания во сне значительно отличается от мочеиспускания в дневное время по ряду параметров. Ночью мочеиспускание сопровождается большим количеством мочи, задержкой дыхания, мелкими клоническими подергиваниями конечностей и другими моторно-вегетативными проявлениями, носящими пароксизмальный (т. е. «в виде вспышек») характер и не встречающимися днем. При этом у детей в явном виде проявляется общее нарушение сна: удлинение периода засыпания, чрезмерно глубокий сон (обмочившись, больной продолжает спать), чередование энуреза с ночными страхами, сноговорением и снохождением, а также неадекватные реакции при пробуждении. Ночная запись ЭЭГ показывает, что у 65% больных после акта мочеиспускания наблюдается переход в другую стадию сна (вторую, или ПС), то есть энурез появляется на границе стадий сна и способствует их смене.
У больных энурезом отмечается нарушение характера двигательной активности в дневное время: вялость утром с приступами сонливости в дневное время, гиперактивность в послеобеденные и вечерние часы. У них, как правило, нарушена тонкая координация движений, наблюдаются обилие лишних движений (суетливость), повышенная жажда и изменение аппетита. Можно заметить, что налицо все симптомы МДМ (минимальной дисфункции мозга). Поэтому подходы к лечению энуреза и других пограничных психических расстройств у детей должны быть общими и включать в себя коррекцию цикла «сон — бодрствование» и регуляцию взаимоотношений между структурами мозга за счет фармакологических (лекарственных) и психотерапевтических комплексных воздействий.
Таким образом, все перечисленные и описанные далее формы патологического сна представляют собой частные виды нарушений циклической активности сна и имеют сходные этапы возрастного развития:
• 1-й этап— период «предвестников»: беспокойство ночью и часто днем, до появления основного синдрома;
• 2-й этап — период «манифестации»: появление основной формы нарушения сна, сочетающееся с исчезновением дневного беспокойства;
• 3-й этап — моносимптомный период: многолетний период одной выраженной формы нарушения сна;
• 4-й этап — период самопроизвольного излечения: самопроизвольное исчезновение синдрома или (более редко) декомпенсация в виде осложнений.
Сочетание или смена синдромов из разных групп является прогностически неблагоприятным признаком. Моносимптомное проявления синдрома на некотором этапе является частью механизма, компенсирующего задержку развития стадий сна, и поэтому полезно. Так что не стоит спешить с массивным вмешательством до выяснения истиной природы феномена и тщательного, в том числе электроэнцефалографического, обследования ребенка.
Механизмы сна и его нарушения
• Термин «энурез» происходит от древнегреческих слов, означающих «мочиться ночью».
• Еще Авиценна указывал на то, что с нормализацией сна проходят и симптомы болезни.
• У больных энурезом отмечается нарушение характера двигательной активности в дневное время.
• Любимая поза сна характеризует как особенности личности человека, так и нарушение его психического равновесия.
Поскольку энурез — один из наиболее ярких синдромов патологического сна, не будет лишним поговорить о механизмах сна и его нарушениях. Наиболее частым показателем неблагополучия со здоровьем у ребенка в первый год жизни, да и в последующем, является нарушение сна. Сон — это сложный активный процесс, в ходе которого устанавливаются определенные взаимоотношения между различными структурами головного мозга, происходит обмен информацией между хранилищами кратковременной и долговременной (в том числе генетической) памяти, а у младенцев, кроме того, происходит интенсивный рост и формирование самих клеточных образований головного мозга.
Каковы же механизмы сна? Известно, что в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами у взрослого человека в 85% случаев на ЭЭГ наблюдается альфа-ритм (основной ритм головного мозга) — колебания с частотой около 10 Гц (колебаний в секунду), имеющие наибольшую амплитуду в затылочной области. Если из этого состояния человек постепенно засыпает, то на ЭЭГ регистрируется несколько последовательных состояний, названных стадиями сна. Стадии сна появляются в строго определенной последовательности.
Стадии сна
<B>Первая<D>, или <B>дремотная<D>, <B>стадия сна<D> характеризуется постепенным снижением амплитуды альфа-волн и появлением низкоамплитудных тета-волн с частотой 4—8 Гц. Затем, на фоне непрерывно увеличивающегося количества тета-активности, появляются странные двугорбые и высокоамплитудные (до 100 мкВ и выше) колебательные комплексы, получившие название К-комплексов. Частота этих колебаний от 12 до 16 периодов в секунду. Регулярное появление К-комплексов характеризует вторую стадию сна, самую продолжительную по времени. Постепенно тета-колебания исчезают, уступая место более медленноволновой активности. Общая амплитуда колебаний растет. Частота падает до 3 колебаний в секунду и ниже. Когда число дельта-колебаний составляет более 20% всей активности, наступает третья стадия сна — медленноволновый сон. Доля дельта-ритмов в общей активности ЭЭГ продолжает увеличиваться, амплитуда колебаний растет до 100 мкВ и выше. Когда представленность дельта-колебаний составляет более 50%, наступает четвертая стадия сна, также медленноволновая.
Как видно, различие между 3 и 4 стадиями сна чисто условное, принятое по международному соглашению для удобства классификации ЭЭГ во время сна. Однако именно в четвертой стадии сон самый глубокий, и человека очень трудно разбудить. В этой стадии наблюдаются сноговорение, снохождение, снятся кошмары. При пробуждении на этой стадии человек практически ничего не может рассказать о содержании своих кошмаров. Наиболее частый ответ: «Приснилось что-то ужасное!», «Кошмар какой-то!» и т. п.
Вслед за четвертой стадией медленноволнового сна на ЭЭГ наблюдаются разительные перемены. Амплитуда колебаний значительно и резко снижается, регулярность исчезает, появляются пилообразные разряды, быстрая низкоамплитудная активность, как во время бодрствования, перемежающаяся вспышками альфа-ритма во многих отведениях, частота которого понижена на 1—2 Гц по сравнению с состоянием спокойного бодрствования с закрытыми глазами. Резко падает тонус мышц. Мышцы расслабляются больше, чем в предыдущей стадии сна, но появляются быстрые движения глазных яблок под закрытыми веками. Все эти явления дали основание назвать пятую стадию сна фазой быстрого движения глаз — фазой БДГ, или парадоксальной стадией (ПС). При пробуждении на этой стадии более 90% людей рассказывают о сновидениях. После завершения 5 стадии все перечисленные выше стадии сна повторяются снова в указанном порядке.
Описанные пять стадий составляют цикл сна, продолжительностью для взрослого человека от 90 до 120 минут, то есть от 1,5 до 2 часов. Таким образом, за ночь человек проходит 4—5 циклов сна. Подробный отчет о сновидениях испытуемый дает только при пробуждении либо в фазе быстрого сна, либо сразу после нее. Пробуждение в любой другой стадии не вызывает воспоминаний об увиденном. Поэтому все мы видим, но так редко вспоминаем сны.
Биологические основы механизмов сна еще не выяснены в достаточной степени, хотя на их исследование было потрачено немало времени и сил ученых всего мира. Однако, что для нас немаловажно, удалось установить ряд структур головного мозга, причастных к процессам сна. К таким структурам прежде всего относится ретикулярная формация ствола головного мозга, которая при активации возбуждает нейроны коры головного мозга и тем самым поддерживает необходимый уровень бодрствования. Другие структуры ствола (моста) головного мозга — голубое пятно и ядра шва — также обнаружили изменение активности при смене фаз сна. Активность нейронов в указанных образованиях максимальна во время бодрствования, несколько снижается на начальных стадиях медленноволнового сна и практически полностью исчезает на стадии ПС. Кроме того, в ядрах голубого пятна вырабатывается до 80% всего нейромедиатора норадреналина, а в ядрах шва — бОльшая часть медиатора серотонина. Оба медиатора имеют исключительно большое значение для нормального функционирования головного мозга и взаимодействия между его структурами.
Интересный психофизиологический подход к объяснению функции парадоксальной стадии сна развивают исследователи В. С. Ротенберг и В. В. Аршавский (1984). Они рассматривают эту стадию сна как необходимую активность мозга для компенсации дефицита поисковой активности в состоянии бодрствования. Поисковая активность может быть вызвана многими причинами, например отсутствием удовлетворения жизненно важных, или, как говорят физиологи, витальных, потребностей: потребности в пище, в продолжении рода (сексуальной), в безопасности и т. д. Кроме того, существует поисковая активность в чистом виде, когда все витальные потребности удовлетворены полностью. Такую активность называют исследовательской, или поисковой. Считается, что целью исследовательской активности является получение информации об окружающей среде. Она особенно важна во время развития животного или человека, но сохраняется и во взрослом состоянии. Причем в отличие от витальных потребностей потребность в исследовательской активности не может быть полностью удовлетворена при постоянном взаимодействии организма с окружающей средой. Изменяя содержание информации во внешней среде — обедняя или обогащая ее информацией, — можно в значительной степени влиять на степень развития и даже на вес мозга. Особенно драматические последствия информационного голода в период развития наблюдаются у человека. Широко известный пример Каспара Краузе («городского Маугли»), которого держали в изоляции с раннего детства до юношеского возраста, весьма убедителен. Несмотря на усилия окружающих его врачей и педагогов, он остался на стадии глубокого слабоумия.
Исследовательская активность может служить мощным стимулом для какой-либо другой деятельности. Так, человекообразные обезьяны без всякого другого поощрения длительное время нажимали на рычаг, расположенный в экспериментальной камере, чтобы получить возможность на несколько минут заглянуть в окно соседней камеры. Сходное поведение или потребность в таком поведении у человека определяет то, что мы в обиходе называем любопытством. Если любопытство направлено на исследование в любой сфере человеческих знаний, оно получает название любознательности, а исследовательская активность получает название творческой активности. Творческая активность человека служит наиболее ярким доказательством существования самостоятельной потребности в поиске. Наиболее важные достижения в науке и искусстве, которыми определялся прогресс в развитии всего человечества на многие годы вперед, получены именно за счет этой потребности, сконцентрированной в наивысшей степени у отдельных личностей. Они, несмотря на целый ряд неблагоприятных обстоятельств, вызванных в большинстве случаев непониманием или завистью своих современников, часто вопреки удовлетворению своих витальных потребностей добивались больших творческих успехов.
Из сказанного выше ясно, какое большое значение для сохранения здоровья имеет поисковая активность. Исходя из этого, В. С. Ротенберг и В. В. Аршавский предположили, что парадоксальная стадия сна служит своего рода компенсацией отказа от поиска в состоянии бодрствования. Проигрываемая в сновидениях как в театре поисковая активность использует те же схемы мозга, что и в активных действительных действиях. Тем самым уменьшается потребность в реальной поисковой активности и смягчается влияние такого отказа на поведение и психическое состояние данного человека. Отсюда ясно, почему у людей с высокой поисковой активностью, например известных писателей, ученых и т. д., общая потребность во сне значительно меньше, чем у большинства других людей. Сокращение потребности сна происходит у них за счет значительного сокращения именно парадоксальной стадии, несмотря на то что неудовлетворенных желаний у этой категории лиц не меньше, чем у других, а, вероятно, даже значительно больше. Отсюда также ясны причины повышения продолжительности утреннего (парадоксального) сна и общая утренняя сонливость у детей-невротиков.
Формирование стадий сна наблюдается с 37-й недели внутриутробного развития плода, когда начинают отличаться ЭЭГ сна и бодрствования. После 1-го месяца жизни у младенца значительно усиливается медленноволновая активность, в конце 2-го месяца появляются веретена сна, в конце 3-го месяца отмечается образование высокоамплитудных ритмических медленных волн, которые в дальнейшем преобладают в ЭЭГ сна примерно до 2-х лет. В начале третьего года жизни ЭЭГ сна ребенка становится сходной с ЭЭГ сна взрослого человека.
В результате проведенных многочисленных экспериментов удалось установить, что самой важной для организма взрослого человека является стадия медленноволнового сна — 4-я, а следующей по значению — стадия быстроволнового сна, или парадоксальная. Так как четвертая стадия имеет наибольшее представительство в первых двух циклах сна — в вечернее время, примерно с 21 до 24 часов, что связано, по-видимому, с геомагнитными факторами данной местности, то сон в эти часы является наиболее полезным для человека в отношении снятия нервных стрессов и компенсации развивающихся патологических взаимоотношений между структурами головного мозга. Этот факт, кстати, был давно замечен на Востоке. Восточные медицинские трактаты, самым древним из которых считается индусская Аюрведа Шаррака (Аштанга-хридая-самхиты), говорят вполне определенно, что одна стадия сна с 22 до 24 часов может полностью заменить весь ночной сон. Однако не будем забывать, что в те времена была широко распространена практика медитации — введение себя в сноподобное состояние. Поэтому древние рекомендации не всегда полностью применимы в современной жизни.
Дневной сон, как показывают исследования, не приводит к появлению медленноволновой активности в ЭЭГ и дает только физический отдых. Кроме того, он в значительной степени нарушает общую циклическую активность сна — бодрствования, что вредно влияет на самочувствие и продолжительность вечернего засыпания. Отсюда следует, что детям после 2—3-х лет, у которых сформировалась циклическая активность сна, дневной сон нежелателен. Он не приводит к компенсации дневных стрессов, зато нарушает продолжительность засыпания в вечерние часы и вредно влияет на здоровье ребенка. Отсюда совет: если ваш ребенок, которому больше 2—3 лет, отказывается спать днем, не заставляйте его! Достаточно того, что в детском саду это делают воспитатели и нянечки.
Становление цикла «сон — бодрствование» является важнейшим этапом развития и созревания нервной системы ребенка. Как показали многочисленные наблюдения, сон новорожденных состоит из множества коротких периодов непосредственного сна и бодрствования, распределенных в случайном порядке. К 16-недельному возрасту происходит значительное удлинение непрерывных периодов сна и вдвое увеличивается соотношение между ночным и дневным сном (в пользу ночного сна). Важной составляющей сна является поведенческая активность, которая выражается в определенных позах и движениях и также изменяется (созревает) с возрастом. Поза новорожденного характеризуется симметричным расположением тела на спине с незначительно отклоненной назад головой. Тонус мышц конечностей и тела увеличен. Преобладает тонус сгибателей. Руки скрещены и прижаты к щекам. Ноги согнуты, перекрещены и подтянуты к животу. На 9-й день жизни повышенный тонус мышц сменяется так называемым пластическим тонусом, что проявляется застыванием конечностей во время сна в приподнятом положении. Такая поза остается характерной для сна примерно до 6 месяцев.
С 6 месяцев происходит снижение тонуса мышц во сне, и ребенок принимает позу полного расслабления: спит на спине с раскинутыми руками и ногами. Такая поза сохраняется в норме до 1—1,5 лет. Затем наступает этап появления чередующихся во времени эпизодических неустойчивых поз, наиболее частой (в 43% наблюдений) из которых является поза «на животе». После 3-х лет и эта поза исчезает. Формируется любимая поза сна, которая сохраняется практически всю жизнь, до старческого возраста.
Любимая поза сна довольно четко характеризует как особенности личности взрослого человека, так и нарушения его психического равновесия. Данкелл (1994) писал: «Основная поза, которую принимает индивидуум во сне, столь же показательна по отношению к его образу жизни, как и все другие показатели, с которыми мы встречаемся на сеансах терапии: личностные характеристики, реакция на себя и людей, как в прошлом, так и во время проведения исследований». Хорошо известна древняя восточная поговорка, в которой перечислены основные позы спящих: «Король спит на спине, мудрец — на боку, а богач — на животе». И уж если взрослые с хорошо сформированной и отработанной практикой системой психологической защиты раскрывают особенности своей психики в позах сна, то для детей разнообразные позы и формы двигательной активности во сне должны играть еще более важную диагностическую роль.
Патологии сна
Патологии сна квалифицируют в зависимости от стадии сна, в которой они наблюдаются. С практической стороны более удобна классификация, предложенная А. Ц. Гольбиным (1979), объединившим наблюдаемые явления в однородные группы, составляющие которых способны взаимно заменяться в зависимости от возраста и глубины нарушения сна. Таких групп пять.
1. Стереотипные движения, связанные со сном (качание, биение, сосание пальцев во сне и другие).
2. Пароксизмальные явления во сне (вздрагивания, бруксизм, ночные страхи, астма, потение, энурез и другие).
3. Статические феномены сна — странные позы.
4. Сложные формы психической деятельности во сне (снохождение, сноговорение, кошмарные сновидения).
5. Нарушения «переключений» в цикле «сон — бодрствование» у детей (нарушение засыпания, нарушение пробуждения, инверсия сна и бодрствования).
Рассмотрим только наиболее часто встречающиеся в практике патологии сна, входящие в состав перечисленных групп.
Стереотипные движения. Чаще всего наблюдаются в первый год жизни ребенка в ответственные моменты его развития (например, при обучении ходьбе). Считается, что для созревания медленного сна необходимы внешние ритмические раздражители, например ритмические движения тела при укачивании и ритмические движения губ при сосании. При поведенческих нарушениях в естественном развитии ребенка (раннем отнятии от груди, искусственном вскармливании, нарушающем телесный контакт с матерью, тугом пеленании, частых болезнях и т. п.) замедляется созревание механизмов синхронизации, и организм вынужден прибегать к экстренным мерам, чтобы восстановить темп развития этих механизмов. Поэтому он усиливает некоторые из встречающихся в норме элементов двигательной активности, которые начинают казаться патологическими. Чем раньше в ходе созревания систем мозга появляются нарушения, в частности из-за патологии перинатального периода (минимальная дисфункция мозга и т. п.), тем в большей степени начинает проявляться такая двигательная активность, которая может выйти из-под контроля физиологических механизмов сна и распространиться на дневное поведение. Из разряда компенсаторных процессов стереотипные движения переходят в разряд патологических.
Наблюдаются, по крайней мере, четыре выраженных типа стереотипных движений, развивающиеся последовательно с возрастом ребенка и часто переходящие из одной формы в другую.
• Качания во сне — лежа на спине с закрытыми глазами, ребенок совершает строго ритмичные маятникообразные качающиеся движения головой из стороны в сторону. Эпизод качания может занимать до 5—10 минут, но начинается, как правило, с нескольких движений. При легкой степени нарушения возникают во время засыпания или пробуждения, при более тяжелой — увеличиваются интенсивность и размах колебаний, частота проявлений в течение ночи и во время дневного сна, а иногда и во время бодрствования при сильном волнении. Днем большинство из таких детей проявляют склонность к гиперактивности. Они часто сосут пальцы, грызут ногти, совершают разнообразные навязчивые движения. Интеллект у них (при тестировании) соответствует возрастной норме или даже превышает ее, но отличается неравномерностью развития: больше развиты художественные способности, чем логические. Они часто страдают неусидчивостью и трудностями в концентрации внимания. Качания могут выявляться даже при внутриутробном развитии, но чаще всего появляются до 6 месяцев жизни ребенка. В 90% случаев с возрастом исчезают самопроизвольно.
• «Биения» во сне — спящий ребенок, лежа на животе и приподнимаясь на вытянутых руках, бьется лбом или щекой о подушку. Движения следуют в ритмическом порядке, сериями по 5—15 движений с короткими промежутками между сериями. Возникают несколько раз в течение ночи. В отличие от качаний, ребенок об этих движениях не помнит. Проявляются они до года жизни ребенка. Для этого феномена характерна связь с нерезкими органическими поражениями головного мозга и частым сочетанием с энурезом.
• Движения во сне типа «челнока» — ребенок во сне переворачивается на живот, становится на четвереньки и начинает интенсивно раскачиваться в переднезаднем направлении. Возникают при переходе от сна к бодрствованию. Проявляются в возрасте от 1,5 до 3 лет и часто связаны с предшествующими соматическими заболеваниями (пневмония, отит, астма и другие), а также с другими формами стереотипных движений.
• Сосание пальцев и языка. Возникают с рождения (наблюдаются также внутриутробно) в процессе засыпания и, как правило, связаны с нарушением грудного вскармливания и другими нарушениями поведения по отношению к ребенку.
Можно выделить, как минимум, три психологических защитных механизма перечисленных выше движений: потребность в успокоении и расслаблении; потребность в высвобождении внутреннего напряжения; потребность ухода от неприятной ситуации. В соответствии с этим во всех случаях лечение рекомендуется начинать с увеличения внимания к ребенку, которое не должно выражаться гиперопекой или бесконечными назиданиями. Следует применить ритмотерапию, которая может выражаться в регулярном прослушивании метронома или ритмичных музыкальных произведений (желательно классических) при среднем или низком уровне громкости. В более старшем возрасте необходимо использование ритмических физических нагрузок (бег трусцой, скакалка, езда на велосипеде и т. п.), лучше при участии родителей или сверстников, а также освоение аутогенной тренировки на фоне ритмических воздействий. Ни в коем случае не следует ограничивать двигательную активность детей вечером, но стоит перевести ее в приемлемые рамки (типа «зарядки на ночь») с максимальным числом ритмических движений.
Пароксизмальные явления во сне. Термин «пароксизм» в данном контексте употребляется в понятии «взрыв», что подчеркивает существенное отличие этой группы от предыдущей. Пароксизмальные явления происходят, как правило, однократно и кратковременно.
• Вздрагивания. Для подросткового возраста вздрагивание является нормальной физиологической реакцией. Но если такой феномен проявляется в детском возрасте, имеет динамику роста (встречается неоднократно в течение ночи) и сочетается с другими нарушениями сна (страхами, судорогами и т. п.), он несомненно является патологическим признаком. После вздрагивания наступает мгновенное пробуждение с последующим быстрым углублением сна, что расценивается как компенсаторный механизм, препятствующий патологическому углублению медленного сна.
• Бруксизм (скрипение зубами). Эпизодически встречается у 5% населения всех возрастов, но чаще в 10—13 лет. Бытующее мнение о связи бруксизма с глистной инвазией не подтверждается в многочисленных исследованиях. По данным ЭЭГ, этот феномен появляется во второй стадии сна и сопровождается появлением К-комплексов, падением амплитуды ЭЭГ по всем отведениям и нерегулярной альфаподобной активностью. Одновременно наблюдается изменение сердечной активности, кровяного давления и частоты дыхания. Часто бруксизм сопровождается другими, более тяжелыми патологическими явлениями сна, такими как судороги и сомнамбулизм (снохождение). Поэтому при большой его выраженности и сочетании с другими нарушениями сна (особенно в детском возрасте) требуются тщательное обследование и психофармакологическая коррекция. В целом считается, что бруксизм является одним из физиологических механизмов, регулирующих продолжительность и глубину медленноволновой стадии сна.
• Ночные страхи. Чаще всего проявляются как внезапное двигательное возбуждение в состоянии глубокого сна, во время которого ребенок кричит, мечется, дрожит. Разбудить его в этот момент очень тяжело, а после пробуждения он ничего не помнит о случившемся. Среди детей, больных эпилепсией, ночные страхи встречаются вдвое чаще, чем среди других, что дает повод относить этот феномен к ранним факторам проявления болезни. Однако нельзя полностью отрицать и функциональную роль этого явления как механизма, регулирующего продолжительность медленноволнового сна, так как в ЭЭГ ночные страхи регистрируются в 3 и 4 стадиях преимущественно второго или третьего цикла сна (обычно около часа ночи). Тем не менее четко установлено, что ночные страхи встречаются в большинстве случаев развития пограничных психических расстройств у детей. Поэтому наличие такого феномена требует тщательного обследования ребенка.
• Астматические приступы во сне. Проявляются во внезапном нарушении дыхания во время сна. У маленьких детей могут быть нарушены и вдох, и выдох. У детей более старшего возраста, как правило, нарушен только вдох. Ребенок пробуждается со стоном, его лицо краснеет, затем резко бледнеет. У маленьких детей приступ часто сопровождается повышением температуры, учащенным дыханием и сердцебиением, иногда потерей сознания и судорогами. Заканчивается приступ через несколько минут отрыжкой, рвотой или чиханием, после чего ребенок засыпает. Следующий приступ возникает не ранее чем через несколько часов. В 70% случаев астма возникает до 3 лет. Наблюдается два пика: в возрасте 2 года и 6—7 лет. Часто астматическому приступу предшествуют так называемые предвестники: головные боли, крапивница, отеки и т. п. После приступа наблюдается нормализация электрографических показателей и структуры сна.
У таких детей наблюдается нарушение общего биоритма: сонливость днем, неравномерная активность в течение дня (вялость утром, расторможенность к вечеру), трудности засыпания, другие (кроме астмы) нарушения сна (вздрагивания, бруксизм и т. п.). У них наблюдаются крайности в поведении. Это либо гиперактивные, агрессивные дети, либо «маленькие старички» — тихие, печальные, по-взрослому рассудительные. Первые нарушения сна появляются у детей-астматиков задолго до первых приступов астмы. Характерны длительное возбуждение перед сном, трудности засыпания, беспокойство во сне, поза сна с запрокинутой головой или даже в полусидящем положении, хрипы и стоны во сне, энурез. Когда появляются первые приступы астмы, многие из перечисленных нарушений сна исчезают. Однако может наблюдаться длительное чередование эпизодов астмы и энуреза.
К другим распространенным вегетативным пароксизмам во сне относятся: внезапное обильное потение, чувство жара в ступнях, носовые кровотечения и рвота. Как правило, эти феномены встречаются в 1 и 3 стадиях сна. Наиболее частое из них — обильное потение, которое является предвестником начинающейся патологии, например астмы, увеличения внутричерепного давления, усиления гиперактивности и т. д. По нашим наблюдениям, появление обильного ночного потения в процессе лечения пограничных психических расстройств у детей служит своеобразным показателем кризиса в лечении, после которого, как правило, наступает улучшение состояния больного. Однако в некоторых случаях (при неправильно подобранных психофармакологических препаратах или их дозировке, нарушениях режима и врачебных предписаний и т. п.) ночное потение может служить также признаком ухудшения состояния больного. Во всяком случае, прогностическое значение этого феномена не вызывает сомнений, и появление его должно настораживать как родителей ребенка, так и лечащего врача.
Сложные формы психической деятельности во сне
Проявление этих форм психической деятельности у человека, наряду со специальными опытами на животных, служит ярким доказательством активности мозга во время сна. Выделяют несколько наиболее часто встречающихся видов сложной психической активности в состоянии сна: сноговорение, снохождение (сомнамбулизм) и кошмарные сновидения. Последние, в отличие от страхов во сне, отнесены к сложной психической деятельности главным образом потому, что встречаются исключительно в парадоксальной стадии сна и представляют собой проявление бессознательного в психической деятельности человека, на что впервые указывали еще классики психоанализа З. Фрейд и К. Юнг.
• Сноговорение. Наиболее распространенный феномен сна не только у детей, но и у взрослых. Записями ЭЭГ во время сна установлено, что сноговорение наблюдается во время медленноволнового сна и в ПС. В последнем случае оно происходит значительно реже, но выражено более четким произношением слов и более логическим построением фраз. О сноговорении как патологии сна у детей следует говорить только в том случае, если оно достигает большой степени выраженности, сопровождается другими нарушениями цикла «сон — бодрствование» или непосредственно предшествует им. Как и другие формы двигательной активности во сне, сноговорение способствует переключению стадий сна (например, переходу из медленноволновой стадии сна в ПС).
• Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм). Наиболее выражен в детском возрасте. Проявляется обычно через 1,5 часа после засыпания. Продолжая спать, ребенок начинает шевелиться, приподнимает голову, оглядывается, что-то невнятно говорит. Затем садится, начинает искать что-либо около кровати (например, тапочки), встает. Глаза при этом широко открыты, зрачки сужены, взгляд застывший. Может производиться целенаправленная двигательная активность и даже сложная деятельность (например, подготовка уроков). Часто развернутая картина сомнамбулизма провоцируется сильными эмоциональными переживаниями прошедшего дня (как положительными, так и отрицательными) или соматическими заболеваниями с высокой температурой (особенно при резком ее падении). Иногда провоцирующим моментом является простое насильственное пробуждение из фазы медленного сна. Во время самих снохождений ЭЭГ-активность имеет большое сходство с таковой при глубоких стадиях гипноза. Появляется так называемый нереактивный альфа-ритм, который не подавляется световыми и прочими раздражителями, не меняется при закрытии или открытии глаз и т. п. После самостоятельного пробуждения воспоминания о действиях у больных практически полностью отсутствуют.
• Кошмарные сновидения. Наблюдаются, как правило, в парадоксальной стадии сна, имеют два пика появления (в возрасте 4—7 лет и 10—14 лет), хорошо запоминаются и тяжело переживаются детьми. Наблюдаются у многих детей (особенно после страшных телефильмов), но наиболее характерны для детей с неврозами. У них наблюдается значительное увеличение продолжительности ПС сна, что может компенсировать недостаточную поисковую активность днем, обусловленную повышением степени тревожности. Таким образом, кошмарные сновидения у детей являются как бы предвестниками развивающегося невроза.
Надо отметить, что элементы сноговорения, сомнамбулизма и кошмарных сновидений необходимы для нормального развития нервной системы ребенка, особенно на ранних этапах ее созревания. Однако с выходом этих регуляторных механизмов за определенные рамки развивается патология, которая проявляется в первую очередь в нарушениях сна.
Нарушения «переключения» в цикле «сон — бодрствование»
Переход от бодрствования ко сну и от сна к бодрствованию у детей отличается рядом своеобразных особенностей по сравнению с взрослыми. Многие из этих особенностей связаны с недостаточной развитостью механизмов переключения в цикле «сон — бодрствование». Существуют возрастная динамика развития таких механизмов и задержка генетически запрограммированного развития, связанная с нарушением взаимодействия между структурами мозга, вызванная различными причинами, например минимальной дисфункцией мозга.
• Нарушение засыпания. Для детей первого полугодия жизни среди причин нарушения засыпания и беспокойного сна первое место занимает задержка созревания механизмов сна. Такие нарушения выражаются прежде всего в том, что ребенок грудного возраста перестает спать ночью, кричит, путает день с ночью, то есть днем спит чаще, чем ночью и т. п. Соматическое обследование, как правило, патологии не выявляет. На ранних этапах созревания цикла «сон — бодрствование» большую роль играет развитие вестибулярной системы, которая организует суточный ритм.
После первого года жизни второй пик нарушений засыпания приходится на возраст 12—15 лет, что может совпадать с завершением становления биоритма «сон — бодрствование» или некоторым запаздыванием такого становления у детей с минимальной дисфункцией мозга.
• Нарушения пробуждения. Как уже было сказано, нарушение пробуждения может быть связано с удлинением стадии парадоксального сна у тревожных детей с неврозом. У них также наблюдается общее увеличение продолжительности сна до 11—12 часов (вместо 8—10 часов в норме). Трудное пробуждение может наблюдаться у ослабленных в результате заболеваний детей, а также у детей с энурезом. При этом проявляется неодолимое желание спать, на вопросы ребенок часто не отвечает или отвечает невпопад. Иногда наблюдаются сильные аффективные реакции (агрессия или страх), спутанность сознания — ребенок как бы продолжает видеть сон и действует в соответствии с его содержанием. Аффективная окраска поведения может сохраняться длительное время после пробуждения и часто относится окружающими на счет невоспитанности и даже умственной отсталости ребенка. Однако никакие самые строгие педагогические меры не могут изменить положение, а иногда только усугубляют его. Ведь нельзя же наказывать ребенка за то, что он видит сны! Точно так же нельзя наказывать за изменение нормального цикла «сон — бодрствование». Обычно такие состояния исчезают сами с возрастом или после излечения основного заболевания, например невроза.
• Нарушение цикла «сон — бодрствование». Выражается устойчивой сонливостью днем и бессонницей ночью. Считается возвратом к более ранним формам биоритма. Часто наблюдается при различных психонервных заболеваниях и может быть ранним симптомом этих заболеваний.