Сегодня, как вы догадались, начинаем детальный разбор лекарственного лечения новообразований, «химии», как говорят в народе. Хотя, химиотерапия – только один из нехирургических методов борьбы с этими недугами, есть и другие: иммуно-, и гормоно-, таргетная (целевая), антиангиогенная (тормозящая рост сосудов опухоли) и поддерживающая. И их различные сочетания: химиоиммуно-, химиогормонотерапия. Если необходимо, комбинируют с «облучением» (химиолучевая терапия) и, конечно, с хирургическими методами. «Ножи и лучи» трогать не будем, название у канала не то, а вот таблетки и растворы рассмотрим. С прищуром.
Иногда лекарственная «обработка» нужна перед операцией, уменьшить размер опухоли, сделать её операбельной и подавить возможные метастазы. Называется такое заумным словом неоадъювантная терапия. Если такое лечение назначают уже после удаления опухоли, то без нео-, просто адъювантная (от лат. adjuvans — «помогающий, поддерживающий»), с целью «добить» притаившиеся опухолевые клетки.
Онкологические операции такие проводятся по своим, особым правилам. Если в общей, гнойной и любой другой хирургии (ещё и акушерстве, стоматологии и т.д) – это асептика и антисептика (предупреждение и уничтожение микробов в ране), то в онкохирургии ещё добавляется абластика и антибластика. Если по-простому, то максимально удалить опухолевые клетки и уничтожить их в операционном поле, тем самым свести к нулю вероятность рецидива (повтора). Но, бережёного бог бережёт, в нашем случае – дополнительная, адъювантная терапия.
Есть, конечно, и обширный арсенал средств поддерживающей (направленной на увеличение продолжительности жизни) и паллиативной медицины (анальгетики, транквилизаторы, антидепрессанты и т.д). Но начнём мы с «радикальных» средств, «бьющих» непосредственно по опухолевым клеткам, той самой пресловутой «химии». Делится она на две большие группы – цитостатики, тормозящие размножение «взбесившихся» клеток, и цитотоксические препараты, такие клетки убивающие.
История онкопрепаратов уже более, чем столетняя, «предки» их появились благодаря… да-да, опять войне. Такой вот поворот: горе, смерть, трагедия тысяч и миллионов, и одновременно мощнейший двигатель прогресса. В том числе и химии с фармакологией. В первую мировую, после применения различных боевых отравляющих веществ, было замечено, что некоторые из них оказывают «отложенные» эффекты. Угнетают размножение и дифференцировку («специализацию») наших наиболее шустрых в плане деления клеток – кроветворных. Миелосупрессия, если по науке - подавление клеток костного мозга, лейкопения и падение иммунитета. А если химически «доработать» этот ваш горчичный газ, он же иприт, кожно-нарывного действия и направить против опухолевых клеток? Они-то размножаются куда как быстрее любых здоровых.
Именно такие азотистые основания иприта и стали первыми противоопухолевыми препаратами в истории человечества (1942 год, Йельский университет, Л. Гудман, А. Килман). После многочисленных испытаний на мышах препарат этой группы – хлорметин (мустин, мустарген, эмбихин) – ввели пациенту с лимфомой, опухолью лимфоузлов, которую понятно, не удалишь, множественная и глубокая. И она после инъекции… исчезла! Правда, ненадолго, быстро вернулась и доканала несчастного JD (только инициалы и сохранились в медицинской документации). Но начало было положено, медицине открылся целый класс химиопрепаратов – алкилирующие.
Ни к алкоголю, ни к щелочам, понятно, ни каким боком. Такие препараты «делятся» углеводородной цепочкой (вспоминаем школьную химию, Х-СН2-СН3, это и есть загадочный алкил) и присоединяют её к молекуле ДНК опухолевой клетки. Копирование и передача генетической информации блокируется, размножение (митоз) останавливается, «злой кирпичик» разрушается (апоптоз).
По такому принципу работают не только аналоги азотистого иприта (самые известные – циклофосфамид и хлорамбуцил), но и вещества других групп: производные нитрозомочевины (заканчиваются на -мустин), алкилсульфонаты (-сульфан на конце), дакарбазин и прочие. Не буду грузить химией и длинными названиями. Таких «цепочек» в природе – тыщщи километров, присоединяй и блокируй-не хочу.
Но вот незадача, алкилируют такие препараты не только ДНК «взбесившихся» клеток опухоли, но всё, «что движется», точнее – делится. И чем активнее этот процесс, тем клетка уязвимее. Кроветворные, эпителиальные массово страдают при этом. Отсюда и жёсткие побочные эффекты со стороны крови – лейко- и тромбоцитопения плюс, анемия. То есть страдают практически все ростки кроветворения, а это риск гипоксии органов и тканей, кровотечения, а также присоединения инфекции за счёт резкого снижения иммунитета. Особенно опасной считается фебрильная нейтропения – катастрофическое падение количества нейтрофилов (ниже ≤0.5*10^9/л, в норме – 2,5 -6) и одновременная лихорадка выше 38С. Тут без дополнительных антибиотиков и стимуляторов лейкопоэза (поэзия – это творчество, творение по-древнегречески) никуда.
На таком «гематотоксическом фоне» поражения кожи и слизистых (клетки эпидермиса у нас тоже делятся будь здоров) кажутся не такими серьёзными. Но только кажутся – тот же энтероколит с его поносами может стать не менее опасным. Обезвоживание, вторичная инфекция, опять же антибиотики потребуются. Тошнота и рвота при химиотерапии – тема другой статьи, доберёмся и до этих «побочек».
В 60-х годах прошлого века учёные экспериментировали с кишечной палочкой (E.coli – идеальный подопытный микроб), как ведёт себя в разных растворах, да ещё и под напряжением. И удивительно, на платиновом электроде рост бактерий замедлялся и в итоге останавливался совсем! На медном или железном такого не наблюдалось – губа не дура у этой вашей эшерихии. Сама по себе платина химически инертна, соли её антисептиками не работают, так в чём же секрет?
Дело оказалось в растворе – хлориде аммония, соединяясь с азотом и хлором, платина образует интересную соль - хлорид Пейроне (по автору, известна аж с конца 19-го века).
Она, подобно алкильным соединениям, также «цепляется» за ДНК клетки, повреждает её и блокирует дальнейшее деление – вот вам и «благородный» цитостатик! Назвали его цисплатин, за полвека к нему добавились всего два «младших брата» - карбо- и оксалиплатин, «помягче» и со своими особенностями. Почему так мало, почему заглохло «платиновое направление»? Во-первых, развивается полным ходом –десяток комплексов с этим металлом в исследованиях, ещё под сотню (!) предстоит рассмотреть и испытать. Такие препараты остаются перспективными в иммунологии, механизм действия их до конца не раскрыт, ещё скажут своё слово при аутоиммунных заболеваниях. Вон, золото уже «сказало» при ревматоидном артрите.
Во-вторых – сколько дополнительно на молекулу разной «органики» не цепляй, рабочей «лошадкой» всё равно останется именно платина. Причём, только в комбинации с другими препаратами и не при всех опухолях (в основном к платине чувствительны именно раки – яичек и яичников, лёгких, головы и шеи, мочевого пузыря и ЖКТ).
И в-третьих – токсичность таких препаратов не ограничивается костным мозгом. Есть ещё одна, крайне неприятная и свойственная как раз таким «благородным» лекарствам – нейро-. Действуют они на нервные окончания, вначале чувствительных, а затем и двигательных нейронов. Поэтому при лечении такими препаратами и проводят аудиометрию. Раньше врач просто шептал что-то с нескольких метров, теперь по-модному, с помощью наушников и компьютера. Чтобы вовремя «поймать» повреждение нежного слухового нерва и скорректировать схему лечения. В основном таким «оглушающим» действием грешит старичок-цисплатин, который отличается и другим неприятным эффектом – нефротоксичностью. То есть вызывает повреждение почечных канальцев.
Толковый онколог-химиотерапевт знает, что капать жидкость на фоне лечения платиной нужно литрами, зачастую добавляя мочегонные (маннитол, фуросемид тут не помощник, а даже враг). Жаль что, в некоторых клиниках о таком, казалось бы, базисном и простом правиле, забывают. Как и возможном кумулятивном эффекте – с каждой последующей дозой эффект нарастает, накапливается.
Второе (карбоплатин) и третье (оксалиплатин) поколения в этом плане значительно «мягче», но от угнетения ростков кроветворения (особенно тромбоцитов) никуда не денешься. Как ни крути – это основной побочный эффект цитостатиков, «лупят» по всем активно делящимся клеткам, что опухолевая, что здоровая.
Почему тогда их не убирают из схем лечения? Как с такими побочками справиться? От чего возникает тошнота и рвота, а волосы начинают выпадать? На эти и другие вопросы постараемся ответить уже в следующих статьях. «Противоопухолевой» цикл у нас только разворачивается, всего пару групп препаратов рассмотрели, впереди много чего интересного. Например, знаете, что в лечении некоторых опухолей используют… антибиотики? Какие именно и от чего – уже через несколько дней.
А пока – будьте здоровы!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного!
Приобрести книгу «Жить – хочется!» можно тут: Часть 1, (есть и аудиоверсия), Часть 2 и Третья. Каждая о своих органах и системах, сможете найти и «свою», заветную.
Книга «Гости внутри» о самых наших «непримиримых друзьях» - от вирусов до гельминтов. Про ВИЧ, туберкулёз, малярию, ботулизм и многое другое.
И новинка о болезнях нашего метаболизма – «Обман веществ».