Нефротический синдром
Продолжим.
Первый кейс (congenital diaphragmatic hernia) закончился благополучно.
Сегодня будет второй. Девочка 17-ти лет, без особенностей анамнеза жизни, поступила с жалобами на приступообразную боль в нижних отделах живота, отеки ног в течении 2,5-3 недель. Амбулаторно в биохимическом анализе крови уже отмечалась гипопротеинемия, по УЗИ органов малого таза обнаружена киста правого яичника, а в синусах плевральной полости незначительное количество жидкости. Ребенку была назначена мочегонная терапия (без какого либо дообследования), на фоне чего, естественно, отмечалось купирование симптомов. Терапия была отменена самостоятельно, после чего жалобы возобновились. При поступлении в отделение СМП лабораторно по классике жанра: гипопротеинемия, гиперлипидемия, протеинурия.
Нефротический синдром - совокупность клинических признаков, являющихся результатом массивной почечной потери белка. Подразделяется на врожденный, первичный (болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, быстро-прогрессирующий ГН, мембранопролиферативный ГН) или вторичный (в структуре системных заболеваний: васкулиты, СКВ, СД, амилоидоз, вирусные инфекции).
В основе патогенеза лежит повреждение преимущественно клеток подоцитов иммунными комплексами, компонентами комплемента и др. Сейчас не буду особо углубляться в типы и патофизиологию, но вкратце рассмотрим механизмы. Барьер клубочковой фильтрации состоит из фенестрированного капиллярного эндотелия, базальной мембраны и вставочных отростков подоцитов. В норме отрицательно заряженные ножки подоцитов отталкивают отрицательно заряженные ионы белков. В условиях поврежденного барьера первыми покидают сосудистое русло белки с низкой молекулярной массой, такие как альбумин (40-60 кДа), далее средне- и высокомолекулярные белки липопротеиды, глобулины (до 100 кДа).
Как мы помним, онкотическое давление в кровяном русле поддерживается в т.ч. белками. В условиях снижения внутрисосудистая жидкость и электролиты перемещаются в интерстициальное пространство, что сопровождается снижением ОЦК и венозного возврата, а также СКФ. Дальнейшая стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и АДГ приводит повышению артериального давления (однако данная «гипотеза недостаточного наполнения» подтверждена не во всех исследованиях).
Существует вторая «гипотеза переполнения». Первичное увеличение реабсорбции натрия в почках приводит к задержке соли и воды и последующей артериальной гипертензии.
В литературе описаны еще несколько, но, думаю, основная суть ясна.
Лабораторный минимум:
• Общеклинический анализ мочи (количество белка >50 мг/кг/сут или > 40 мг/м2/час, т.е. 2,5 г/сут и более). (Заодно вспомним как рассчитать площадь поверхности тела S= (√ рост (см)*вес (кг))/60.
• Биохимический анализ крови (в т.ч. сывороточный альбумин <25г/л по рекомендациям РФ, <30г/л (3г/дл) по рекомендациям KDIGO 2021).
• Количественное определение альбумина в моче (30-300 мг/г микроальбуминурия, >300 мг/л макроальбуминурия).
• Соотношение альбумин/креатинин в первой порции утренней мочи (коррелирует с результатами 24-часового сбора мочи). У младенцев с затрудненным сбором суточной мочи можно использовать данный показатель.
• Липидная панель - повышение аполипопротеинов, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП. Уровень ЛПВП нормальный или низкий. Это связано с компенсаторным производством печенью белка, а вместе с ним и ХС.
Клиника:
• Отеки нижних конечностей, периорбитальной области, мошонки, половых губ, возможен асцит, гидроторакс (одышка как следствие).
• Гиперлипидемия может проявляться ксантелазмами и ксантомами.
• Пенистая моча.
Что еще покидает кровяное русло и чем чревато?
• Иммуноглобулины – склонность к инфекционным заболевания.
• Антитромбин III (+повышенный синтез протромботических ф. V и VIII, ф. фон Виллебранда, ингибитора α2-плазмина, ингибитора активатора плазминогена 1 и фибриногена) – повышенный риск тромбоза.
• Транспортная форма витамина Д (кальцитриол) – остеопороз, вторичный гипопаратиреоз, задержка роста.
Доп. обследования
• Клинический анализ крови.
• Метаболическая панель (электролиты, мочевина, креатинин, Са общий и ионизированный).
• ВИЧ, гепатиты В и С, (+ для детей до 1 г – обследование на сифилис, краснуху, токсоплазмоз, ЦМВ).
• С3 и С4 компоненты комплемента .
• Антинуклеарные антитела, антитела к двухцепочечной ДНК, антинейтрофильные цитоплазматические антитела.
• 25-ОН-витамин D, 1,25-ди(ОН)-витамин D, свободный Т4, ТТГ.
• При подозрении на связь с генетикой - тесты на NPHS1, NPHS2, WT1 и PLCE1 , руководствуясь данными биопсии и клинической картиной; наличие внепочечных синдромов может указывать на другие генетические тесты, такие как LAMB2 (синдром Пирсона), LMX1B (синдром ногтя-надколенника) и SMARCAL1 (иммунокостная дисплазия Шимке).
Показания к биопсии почки
• Ребенок младше 1г (высок риск врожденного НС) и старше 12л (выше частота хронических гломерулярных заболеваний).
• Симптомы системного заболевания (лихорадка, сыпь, боль в суставах).
• Лабораторные данные, указывающие на вторичный нефротический синдром (например, положительный результат ANA, положительные результаты антител против двухцепочечной ДНК, низкий уровень комплемента).
• Повышенный уровень креатинина, не реагирующий на коррекцию истощения .внутрисосудистого объема.
• Семейный анамнез заболевания почек.
• Отсутствие эффекта от стероидной терапии.
А полечить?
• Ограничений по активности нет.
• Диета - адекватное потребление калорий и достаточное количество белка (1 г/кг/сут), ограничение соли (в период обострения 2-3г/сут, т.е. не добавлять соль при готовке).
• С терапевтической точки зрения нефротический синдром может быть классифицирован как стероид-чувствительный, стероид-резистентный, стероид-зависимый или часто рецидивирующий.
• Кортикостероиды (преднизолон), циклофосфамид и циклоспорин используются для индукции ремиссии.
• Диуретики - для уменьшения отека.
• Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II могут уменьшать протеинурию.
• Иммуносупрессивные препараты, отличные от стероидов, обычно предназначены для стероидорезистентных пациентов со стойкими отеками или для стероидозависимых пациентов со значительными побочными эффектами, связанными со стероидами.
• Врожденный нефротический синдром часто лечится двусторонней нефрэктомией с последующим диализом и трансплантацией.
https://emedicine.medscape.com/article/982920-overview#a1
https://emedicine.medscape.com/article/244631-overview
First Aid for the USMLE Step 1 2022. Издательство: McGraw-Hill
Absolute Nephrology Review. An Essential Q & A Study Guide. Authors:Alluru S. Reddi
Somlo, S., Mundel, P. Getting a foothold in nephrotic syndrome. Nat Genet 24, 333–335 (2000). https://doi.org/10.1038/74139
http://www.childsp.in/adver/111661nephrotic_syndrome.html клинические проявления во всей красе