Уже лечили, уже не сработало. Есть ли смысл пациенту ещё раз платить деньги и ещё раз оказываться в "загребущих лапах" стоматолога?
Вопрос, однако.
Чем больше и сложнее объём планируемого вмешательства, тем тернистее путь к успеху - слишком уж много факторов нужно учесть, слишком сложно не споткнуться на чём-то.
Особенно касается медицины - тут не всё зависит только лишь от врача. Мы не Боги, как многим хотелось бы думать. Мы не сильнее Природы и чудеса творим лишь в рамках дозволенного ею.
А дозволено не так уж и мало, кстати. Поэтому руки не опускаем, а делаем свою работу качественно - не всё потеряно.
Родные зубы стоят того, что бы за них побороться. В рамках РАЗУМНОГО - об этом весь мой блог.
Почему же "случается" периодонтит? Очень часто к нему приводят неточности первичного лечения каналов при диагнозе необратимый пульпит. Простым языком - совершил ошибку тот, кто первым побывал в каналах.
Про лечение первичного периодонтита в нашей статье "Играй, да не заигрывайся. Лечение периодонтита ("кисты"/"гранулёмы")".
Вторичный пародонтит - сложнее. И вот почему:
- Другой состав микробной биоплёнки. К стандартной компании анаэробной флоры присоединяются другие микробные штаммы, более устойчивые к терапевтическому лечению, а так же грибы - чаще всего всем известная Candida). Требуется больше времени и усилий, что бы снизить патогенность возбудителей до уровня, достаточного для излечения периодонтита.
- В каналах материалы неизвестного происхождения и/или штифты, которые достать сложно, либо вообще - невозможно. Это не органика, которая находится в каналах при первичном периодонтите и которая растворяется гипохлоритом легко и просто.
- Потеря твёрдых тканей зуба и корневого дентина при повторной обработке каналов более значительна. Необходимо не просто придать ранее не леченому каналу нужную форму и размер, а убрать все старые материалы, после чего начинается повторная обработка от инфицированных тканей внутри канала, соответственно - потеря тканей больше. А чем меньше тканей, тем ниже процент многолетней выживаемости зуба;
- Уже имеющиеся явные или скрытые неточности первого лечения: ступени, перфорации, сломанные и забытые инструменты. Лечение каналов - мероприятие невероятное и осложнения случаются у каждого практикующего специалиста, важно лишь вовремя их выявить и предпринять необходимые меры по устранению "неполадок". Шанс получить новые осложнения при повторной эндодонтии в десятки раз выше, чем при первичном лечении. Да и влияние этих осложнений на судьбу зуба будет гораздо выше.
Ещё не столь давно шансов у таких зубов не было - их удаляли. Сейчас же лечение проводится, но успех зависит от множества факторов. Можно написать много текста о методиках, инструментах, ирригации, активации и прочем-прочем но, во-первых, в блоге это уже было, а во-вторых - это пациентам не так уж и интересно. Думается нам так.
Пациентам интересно сохранить свой зуб.
Переходим к клиническому случаю.
Клинический случай, материал по которому предоставил мой терапевтический соавтор и коллега, Обмайкин Роман Юрьевич. Всем подписчикам и пациентам клиники уже знакомый доктор с руками, растущими из нужного места. Благодарность Роману Юрьевичу.
В клинику обратилась молодая женщина. Жалобы - не нравится пломба и застревает пища между 25 и 26 зубами.
Пломба, действительно, выглядит не очень симпатично - объёмная и плоская, свои стенки предельно истончены, кариес под пломбой, герметичность отсутствует.
Видим очаг деструкции костной ткани на медиальном корне, неплотную пломбировку каналов, дополнительный щёчный канал не обнаружен.
Вот и очевидные причины проблем зуба:
- отсутствие коронкового герметизма;
- неполная обработка каналов;
- неплотная их пломбировка.
Скорее всего, причин больше. Гадать не будем, говорим лишь о том, что видим сами.
Начинаем ревизию - убираем пломбу, кариес, проводим оценку зуба на предмет его долгой дальнейшей жизни. Очень важно понять реальные прогнозы зуба, что бы не потратить ресурсы и время впустую.
Не навредить пациенту - главная цель.
Убрали лишнее, поставили изоляцию. Разрушение НЕ НИЖЕ уровня десны - прогноз хороший.
Начинается самое сложное - распломбировка старых материалов, попытка получить проходимость всех каналов, обнаружение, прохождение и обработка пропущенного 4-го канала зуба (второго щёчного канала, МВ2). Его очень сложно обработать даже на первичном лечении. На повторном - ещё сложнее. Он прячется под частичкой нависающей части крыши полости зуба, имеет очень маленький размер и резкий изгиб на входе.
Если проходимость всех каналов получена, то шансы у зуба на жизнь резко возрастают.
Обязательная проверка длин снимком, апекслокатор может давать неверные значения в ранее леченных каналах из-за специфичных материалов (резорцин-формалин, к примеру) или гнойного экссудата.
Моем, моем, моем и ещё раз моем - много раз. Активируем, обрабатываем гибкими инструментами в гипохлорите. Время воздействия гипохлорита в каналах максимально долгое. Только так можно действительно излечить патологию.
Получаем отличный результат - оцените фото. Всё чисто, всё красиво. Даже качество самой фотографии не может нам помешать (хотя мы работаем в этом направлении).
В каналы кладём гидроокись кальция, обязательно герметичная временная световая пломба. Если нет коронкового герметизма, то все старания коту под хвост. Ждём 2 недели до второго, завершающего, визита.
Второй приём уже проще - мы знаем, что вероятность успеха на сохранение зуба чрезвычайно высока.
Но это не значит, что приём завершится быстро. Повторно отмываем и обрабатываем каналы, плотно их пломбируем. Важно запломбировать не только до конца, но и плотно по ширине.
Обязательный рентгенологический контроль. Можно приступать к восстановлению зуба.
Уже знаем способы:
- коронка;
- накладка;
- перекрытие бугров.
В данном случае 3-й вариант менее предпочтителен, но выбран был именно он по определённым причинам. Но в ближайшей перспективе - ортопедическое лечение необходимо.
Коронковый герметизм создан, бугры перекрыты, контакт 25/26 восстановлен.
Лечение завершено.
- 1 визит - 2 часа 15 минут и 9000 рублей.
- 2 визит - столько же по времени и по стоимости за лечение каналов + восстановление пломбой 6000 рублей.
Цены на 03.09.23. С 9 сентября на данный вид работ стоимость вырастет.
Долго. Без гарантий. Но прогноз успеха = 90%.
Со стороны врача были сделаны все необходимые действия, последнее слово за иммунитетом пациента. Все условия для заживления периодонта нами созданы были.
Хорошая гигиена домашняя и качественная профессиональная гигиена являются отличной профилактикой кариеса. Вовремя диагностированный и адекватно вылеченный кариес не приведёт к развитию пульпита. Если пульпит, всё же, случился, т о качественная первичная эндодонтия не даст развиться периодонтиту.
Периодонтит, конечно, лечится. Но не всегда и не всеми.
Если исход неблагоприятный, то подключаются имплантолог и ортопед.
Секрет успеха прост - подружиться с гигиенистом, стоматологом-терапевтом и, часто, ортодонтом. Следовать их рекомендациям и поддерживать уровень гигиены на хорошем уровне.
Если есть проблемы посерьёзнее, то стоит настроиться на их ликвидацию чем раньше, том лучше.
А то потом всякое бывает. Не всегда мы способны помочь.
Всем хороших друзей!
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, главный врач, хирург-пародонтолог стоматологии Parodent, Санкт-Петербург. Соавтор - Обмайкин Роман Юрьевич, стоматолог-терапевт, эндодонтист клиники Parodent.