Это не шутка. Многие с этого начинают свой рассказ на приёме
Начну издалека. Когда мы учимся на медицинском факультете, мы проходим курс травматологии и ортопедии. Это одна специальность, не учат отдельно травматологов и ортопедов. Более того, нам даже не нужно подразделение на взрослых и детских - наш диплом об ординатуре предполагает, что мы можем лечить и стар, и млад. Удобно, конечно, нооооо......
Дьявол прячется в деталях, как обычно. За весь курс травматологии и ортопедии невозможно пройти то, с чем мы сталкиваемся в реальной жизни. Тем более - полноценно. Скажу больше - все акценты делаются на острой травме. Упал, очнулся, гипс. Это сейчас, последние лет 20, по мере проникновения к нам технологий современного эндопротезирования и хирургии стопы вкупе с артроскопией тысячи травматологов стали называть себя ортопедами. Еще не освоив толком травматологию ;-) А в процессе университетского обучения это выглядит так: неделя там, неделя здесь, две недели тут; плюс с десяток лекций обо всём. Всё. Если учесть, что занятия в больницах ведут практикующие врачи, то им не особо до студентов, им на пациентов времени не хватает. Кто понастырнее, те ходят на кружок, на дежурства, оттачивают навыки, но это не заменяет фундаментальную теорию ........
Если оглянуться чуть назад, и заглянуть в классические учебники, то мы выясним, что большую часть заболеваний опорно-двигательного аппарата лечили ортопеды. Этих заболеваний - огромное количество, как в виде первичной патологии, так и в качестве осложнений других болезней, как пример - туберкулёза. А травматологи просто заковывали всех в гипс, вот и всё. В крайнем случае - клали на вытяжение, а потом - в гипс.
Если при травме и при наличии рентгенографии всё довольно просто, то с ортопедией - намного сложнее. Часто рентген не показывал ничего, а проблема была. Раньше же ни КТ, ни МРТ, ни даже УЗИ не было, вот и напридумывали разнообразных симптомов и тестов, позволяющих по совокупности результатов обследования поставить диагноз.
Это я всё к тому, что ортопеды были очень грамотными и теоретически подкованными людьми. Они знали и биомеханику, и физиологию движений, и владели ручными манипуляциями, которые сегодня осуществляют массажисты, мануальные терапевты и остеопаты (кто это такие вообще??). Я даже застал поговорку: "травматолог - это недоучившийся ортопед". Грубо, но справедливо.
В наше же время фокус делается на хирургическом лечении. Перелом - сразу хирургическое лечение (остеосинтез), разрыв связок - сразу артроскопия, разрушен сустав - сразу эндопротезирование. Вроде бы, всё очень сложно, на самом деле - некая примитивизация.
Как результат - когда приходит к врачу, называющему себя травматологом, человек, у которого где-то что-то болит, он (травматолог), не находя признаков острой травмы, быстренько переадресовывает страждущего к "смежнику" - ортопеду, ревматологу или реабилитологу, или неврологу. Закономерно - переломов нет, значит, не по профилю - "я ж ТРАВМАтолог"!
Хорошо, пациент приходит (если повезёт) к ортопеду. Ортопед, видя, что не разрушен ни один сустав, нет выраженного плоскостопия, и длина ног примерно одинакова, отправляет к ревматологу - это они занимаются консервативным лечением опорно-двигательного аппарата.
Ревматолог (при наличии) сходу назначает анализы. Изучив результаты, и не найдя признаков артритов, умывает руки, и отправляет к реабилитологу или неврологу (при малейших признаках неврологии).
И вот тут-то наступает момент истины. Ибо реабилитологи - это те самые ортопеды, которые НЕ хирурги. И НЕ травматологи. Среди реабилитологов тоже есть внутренняя градация - там и специалисты по массажу, и по мануальной терапии, и теперь еще по остеопатии (что это такое вообще??).
Сделаю маленькое заключение. Жизнь вносит коррективы во всё, включая медицину. Случилось то, что случилось, а именно - довольно узкая специализация. Я и сам бы не пошел на операцию к универсалу - сегодня он "правит шею", завтра удаляет мениск, послезавтра делает остеосинтез лодыжек, послезавтра борется с шишками на стопах, а на закуску - оперирует позвоночник. Точно нет, я пойду по узкому профилю. И это - логично. У нас очень много железа, и оно очень разное - для разных костей, разных суставов, от разных производителей, и т.п. Его нужно знать, его нужно постоянно применять, иначе не будет навыка, будут плохие результаты. То есть внутри специальности "травматология-ортопедия" появилось с десяток узких специализаций. Как и в терапии, в принципе - кардиологи, нефрологи, гастроэнтерологи, и т.д. Как я один раз попал впросак, намываясь перед операцией параллельно с женщиной-хирургом (и пребывая в полной уверенности, что это операционная сестра; а у соседей шла подготовка к операции на прямой кишке - проктология) ляпнул: "Как можно вообще выбрать проктологию своей специальностью??". На что соседка спокойно, не поворачивая головы, ответила: "А я не проктолог, я - анусолог!". Понятно? СПЕЦИАЛИСТ ПО АНУСУ!!! Надеюсь, все знают, что такое анус.
Чтобы не пересказывать своими словами, приведу цитату из аннотации к книге:
Основная идея
В центре энциклопедии концепция анатомических соединений фасций. Работа Томаса Майерса говорит о системе, как об основном элементе соединения, поддержки, активизации всех тканей, активаторе мышечных сокращений, основе координирования движений. Предложенное описание вносит значительный вклад в развитие терапевтических подходов. Обучение по этому руководству предполагает возможность получения теоретического материала, изучение иллюстраций анатомических поездов, в виде которых представлены соединения фасций и кости. Данные соединения целиком и полностью опутывают весь организм, соединяя пальцы ног с головой. Майерс вносит в свою энциклопедию метафору железнодорожных путей, пытаясь объяснить миофасциальные переплетения. По книге можноизучить 12 миосфасциальных меридианов, проходящих по поверхности, в глубине тела, при этом ярко отражается их взаимосвязь, значимость.
Как-то так. Если еще упростить - мышцы не просто крепятся к костям в двух точках, и обеспечивают движения в суставах. Они как бы переходят одна в другую вдоль всего тела. Этим и объясняется, что проблема в одном месте может вызывать отклик совсем в другом месте.
Примерно так:
Это очень приблизительно, очень просто и схематично. Тема ОЧЕНЬ сложная. С наскоку её одолеть невозможно. Нужно очень хорошо знать анатомию, физиологию и биомеханику. А следом - неврологию и терапию. Это как минимум. И вот тогда жизнь заиграет новыми красками. А нас этому не учили! Да и никого не учили, на самом-то деле. Кто захотел - отправился на дополнительную подготовку, имея за плечами багаж классических знаний и собственный опыт, и что-то понял. Потом, если повезло, продвинулся дальше.
Но это всегда не травматологи и не ортопеды, ибо мы - хирурги с узкой специализацией в 95% случаев. Нам бы "своих" пациентов прооперировать, да на ноги поставить, куда уж поспеть за анатомическими поездами!!
Тем не менее, приходится соответствовать. Понятно, не в городе, где мясорубка и аншлаг, а там, где есть возможность остановиться, задуматься, почитать, посоветоваться. И обычно - найти решение. Правда, требуются годы.
Если не отмахиваться, как от назойливых мух, от людей, которым нечего оперировать, и пытаться докопаться до сути происходящего, и делать это годами, то, в принципе, многое становится ясным. Более-менее.
Так вот к чему я это всё, и что сподвигло меня написать этот огромный теоретический опус в субботу вечером. Картинка. Картинка, на которую я наткнулся случайно в совершенно неожиданном месте. А эта картинка полностью, на 100% соответствовала тому, что я выявил у пациентки, которая приходила ко мне в пятницу. Благо, она сама - ортодонт, медицинское образование в подобных ситуациях сильно помогает найти общий язык.
Так вот - молодая работающая женщина, много часов ежедневно проводящая в вынужденном положении, не самом удобном и полезном - изогнувшись и наклонившись, в статике. С жалобами на боль/дискомфорт в ягодице. Традиционно сделала МРТ, там, на беду (или наоборот?) обнаружилась маленькая костная киста в тазовой кости - вплотную к тазобедренному суставу. И - понеслось .....
Рентгенологи описали, коллеги покачали головами, родственники грустно вздохнули, Интернет подбросил дровишек, и только медицинское образование позволило избежать депрессии, и направило стопы ея в нужном направлении.
Так вот картинка. Она - чудесная. Она показывает и описывает 90% подобных ситуаций, когда люди приходят ко мне (и не только) с болью, как они думают, в тазобедренном суставе. И то верно - а чему еще болеть в ягодице и наружной части таза? Тазобедренный сустав, он же - везде!
Сразу уточню: я - хирург. Десять лет я был травматологом, потом десять лет оперировал суставы и стопы. У меня тысячи прооперированных пациентовВсе остальные мои знания - из книг, общения с коллегами, пациентами, из лекций и курсов повышения квалификации. Это очень разнообразные, но недостаточно глубокие знания, чтобы считать себя специалистом. Тем не менее, я понимаю смысл происходящего. Я могу выстроить логическую цепочку, и донести понимание ситуации до пациента. Это позволяет нам найти нужное решение. То есть я не занимаюсь консервативным лечением того, о чём сейчас буду говорить. Я просто выстраиваю логическую цепочку из симптомов, облегаю людям задачу поиска пути, по которому нужно двигаться, а лечат совсем другие люди - не хирурги.
Так вот, что же мы видим на рисунке. Автор сделал упор на спинной мозг - он нарисован жёлтым. Я не знаю, почему спинной мозг, а не позвоночник - у меня нет текста, только картинка. Кроме того, я не невролог, возможно, в контексте этого рисунка есть еще и неврологическая история, но я расскажу свою.
Так вот о позвоночнике. Невооруженным глазом видно, что имеет место S-образный сколиоз. То есть позвоночный столб изгибается в виде буквы S, тогда как в прямой проекции он должен быть прямым. Когда позвоночник прямой - все мышцы обеих половин тела натянуты симметрично и одинаково функциональны. Что же происходит при сколиозе? Самое главное - позвонки смещаются друг относительно друга и ротируются. Каждый по чуть-чуть, но в целом - много. А вдоль позвоночника идут мышцы. Больше скажу, мышцы крепятся и к позвонкам. Что здесь первично, а что вторично - я имею ввиду, что послужило причиной сколиоза - мы не знаем, но знаем одно - это мышцы деформируют позвоночный столб. Одни тянут сильно, другие сопротивляются слабо, и в итоге происходит изменение оси позвоночного столба. Это очень схематично.
И вот тут-то и запускается цепная реакция. Авторы рисунка очень чётко по уровням расписали, что и где происходит, поехали:
Слева, снизу вверх:
- укорачивается нога (относительно)
- натягиваются/напрягаются мышцы голени
- разноуровневое положение рук
- натягиваются/напрягаются мышцы задней части бедра
- натягиваются/напрягаются мышцы ягодицы
- поднимается половина таза
- натягиваются/напрягаются мышцы поясницы
- натягиваются/напрягаются мышцы плечевого пояса
- опускается плечо
- натягиваются/напрягаются мышцы шеи
- наклоняется голова
Заметьте, это всё только слева!
Справа, тоже снизу вверх:
гиперпронация/заваливание стопы
ротация голени
ротация бедра
перекос позвоночника/грудной клетки
Теперь - внимание, это только события, которые провоцируют ощущения и симптомы, с которыми люди и обращаются, думая, что проблема в суставах.
Так в чём же проблема? В мышцах, сухожилиях, фасциях и надкостнице. Вот эти самые мягкотканные структуры, находясь в состоянии напряжения, и начинают болеть. Не целиком, и не одновременно, и не все сразу. Более того, сегодня может болеть в одном месте, завтра - в другом, послезавтра - не болеть вообще, а потом - с новой силой. Кстати, вот эта переменчивость - один из признаков того, что проблема не в суставе. Сустав, если уж он разрушается, то и болит постоянно, да при пользовании, а не лёжа в постели.
Представьте, мышца левой ноги, крепящаяся к тазу, проходит через ягодицу (минуя тазобедренный сустав), и крепится к бедренной кости. Из-за постоянного напряжения, вызванного перекосом тела (и позвоночника), появляется боль. В самой мышце, в местах сухожильно-мышечных переходов, в местах крепления сухожилий к костям. В данном случае болеть будет в основном в области большого вертела (это верхняя часть бедренной кости), он у нас сбоку и немного сзади. И болит чаще всего грушевидная мышца - короткая, толстая, и очень "нервная", поскольку лежит она рядом с седалищным нервом. Из-за раздражения седалищного нерва боль может возникать в самых разных частях ноги, и даже таза. Вот тут-то и возникают версии насчет артроза тазобедренного и коленного суставов. Если при этом есть ощущение разной длины ног - ситуация усугубляется, возникает "понимание" того, что сустав разрушается, нога укорачивается!
Я привёл всего один пример, на самом деле симптомов, которые возникают в подобной ситуации, несколько десятков, если не сотен. Причём сколиоз может быть выражен несильно, а симптоматика - сильно. Еще хуже то, что каждое из показанных нарушений, в свою очередь, тянет за собой другие нарушения! Так, заваленная правая стопа усугубляет ротацию голени, бедра и таза. Мышцы поясницы начинают выравнивать таз - опять напрягаются мышцы ягодицы, а там, как мы знаем, седалищный нерв.
Выше - больше. Но это уже не моя область.
К чему это я всё. Биомеханика - очень важная вещь. Природой не было запрограммировано пассивное поведение живых организмов. Сидение 8 часов неподвижно в офисе на стуле. Лежание на боку на диване неподвижно 12 часов в сутки. Сидение за рулём по 10 часов. Стояние на ногах у доски или за прилавком по 6 часов. И т.д., и т.п. А после всего перечисленного - избыточный приём пищи. А потом - поиски таблеток и уколов, восстанавливающих хрящ. Безуспешные.
Мы обречены двигаться. Не сидеть, лежать, стоять, а ходить, бегать, прыгать, наклоняться, поворачиваться. Многие ли из нас делают банальную зарядку? А поднимаются по лестнице на 2-3 этаж при наличии лифта? Хотя бы спускаются пешком с четвертого?
Цивилизация доведёт нас до логического конца. Поездки на дачи на электричке, потом на автобусе, потом пешком, да с ведром и лопатой, с рюкзаком за спиной - в противовес телепортации на машине; вскапывание огорода с посадкой картошки в противовес стрижке газона (максимум) до добра нас не доведут.
То же касается офисной работы, да и многого другого. Скрючившись, сидим. Устаём! Приходим домой - отдыхаем. Опять сидим. Опять отдыхаем. Болеем. Во времена, когда никто не называл себя ортопедами, а к ревматологам шли только с ревматизмом и ревматоидным артритом, люди с болезнями опорно-двигательного аппарата дружно шли к травматологам. Так вот вот этих людей было в десятки раз меньше, и это только в мою бытность врачом. Почему? Тогда двигались много. Хотели выжить - и двигались. И никто не пытался вырастить себе новый хрящ, максимум - лопух на коленку. Сгибали-разгибали, напрягали-расслабляли. Гоняли кровь по телу, не давали себе засохнуть.
Что-то я разошёлся, пора остановиться ))) Одно ясно - цивилизация нас погубит. Если не будем двигаться. Движение - жизнь. А хрящ не восстанавливается.
