Есть ян и есть инь.
Есть орёл и есть решка.
Есть кот 🐈⬛ и есть кошка 🐈.
Есть ПОВРЕЖДЕНИЕ и есть реакция организма на это повреждение — ВОСПАЛЕНИЕ.
Цели воспаления:
🔸️ограничение повреждения,
🔸️устранение или нейтрализация причинного фактора,
🔸️восстановление тканей.
5 классических признаков:
1. Rubor - покраснение;
2. Tumor - отёк, припухлость;
3. Calor - местное ⬆️ t°;
4. Dolor - боль;
5. Functio laesa - нарушение функции.
Локальные механизмы:
🔹️усиливается приток и затрудняется отток крови;
🔹⬆️ проницаемость мелких сосудов;
🔹️в тканях ⬆️ количество воды и ускоряется обмен веществ.
Смысл всего этого — миграция лейкоцитов и других клеток из кровеносных сосудов в область повреждения. Лейкоциты — это своего рода МЧС, армия, пожарные, полиция и медслужба одновременно.
Повреждения бывают разные, реакция же довольно универсальна. Регулируется весь процесс специальными молекулами — медиаторами воспаления (их больше ста). В норме всё завершается восстановлением тканей.
Про резистентность и реактивность
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
↕️
ВОСПАЛЕНИЕ
↕️
ОРГАНИЗМ
Воспаление — результат взаимодействия повреждающего фактора и организма. В=f(ПФ)+f(О).
Что всегда важно учитывать у конкретного человека?
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ —
устойчивость организма к воздействию повреждающего фактора.
РЕАКТИВНОСТЬ —
насколько эффективно организм реагирует на повреждающий фактор.
Рассмотрим на примере.
Есть четверо мужчин одинакового роста, веса и комплекции. Каждому необходимо вытащить 5 мешков цемента по 50кг из багажника автомобиля 🚘. Повреждающий фактор один и тот же (повторные компрессия+сгибание+поворот в поясничном отделе). Вариантов развития событий — четыре.
1️⃣🟩 Резистентность к действию данного повреждающего фактора
С позвоночником первого человека ничего не произойдёт — хорошая резистентность👍.
У остальных мужчин возникнет повреждение межпозвонкового диска L5-S1 — грыжа небольших размеров. Соответственно, у всех троих резистентность к действию данного повреждающего фактора снижена👎. Организм каждого отреагирует на травму развитием воспаления. Но выражено оно будет по-разному.
2️⃣🟧 Нормергическая реакция на повреждение
Повреждение диска ➡️ адекватная повреждению воспалительная реакция ➡️ в срок до 3 месяцев в месте разрыва сформируется рубец ➡️ функция диска восстановится.
3️⃣⬜️ Гипоергическая (недостаточная) реакция на повреждение
Недостаточная выраженность воспаления в ответ на повреждение.
Возможные причины ослабленной реактивности организма:
▫️пожилой возраст;
▫️сахарный диабет или другие сопутствующие заболевания;
▫️чрезмерное употребление препаратов, подавляющих воспаление (НПВС);
▫️необоснованное применение местных блокад с гормонами (ГКС).
В итоге: увеличиваются сроки заживления (до 6 мес и более), нарушается формирование прочного рубца, развивается хронический болевой синдром.
4️⃣🟥 Гиперергическая (избыточная) реакция на повреждение
Обратная ситуация. Чрезмерная выраженность воспаления.
Причины:
▪️молодой возраст,
▪️нарушения работы иммунитета (склонность к аллергическим реакциям), эндокринной (гипер-, гипотиреоз и др.), сердечно-сосудистой (отёки) систем и т.д.
Часто к гиперергической реакции приводит неправильная тактика:
▪️тепловые процедуры при воспалении (баня, согревающие мази);
▪️другие необоснованные в конкретной клинической ситуации вмешательства (воздействие на позвоночник руками — манипуляции или массаж, локальные инъекции препаратов, методы вытяжения, применение медицинских банок, физиопроцедуры);
▪️некорректные упражнения, создающие нагрузку на повреждённую структуру;
▪️отказ от приёма лекарств, когда они показаны.
Результат
Гиперергическое воспаление с большой вероятностью создаст очаг возбуждения в структурах ЦНС, связанных с болью. Это тоже путь к хронизации проблемы. Ещё один минус в том, что в итоге конечный объём повреждённых тканей может значительно превысить область первичного действия повреждающего фактора.
Идеально, когда имеется высокая резистентность организма к действию повреждающих факторов. Усиление резистентности — один из эффективных путей профилактики.
Если повреждение уже состоялось, то нормергическая воспалительная реакция — кратчайший путь к восстановлению тканей. Это наш союзник, а не враг.
Воспаление: местный и системный уровни
Четыре сценария воспалительного процесса. От более благоприятного к менее.
1. ЛОКАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
В ответ на действие повреждающего агента (травма, микроб, аллерген, инородное тело, опухоль, аутоантитело) в ткани развивается ответная реакция. Регулируется все медиаторами воспаления. Основные действующие клетки — лейкоциты. Все события происходят в зоне повреждения. Итог — заживление ткани (формирование рубца).
Примеры: большинство повреждений позвоночника и суставов (грыжа межпозвонкового диска, травма мениска коленного сустава и т.д.).
2. ОТВЕТ ОСТРОЙ ФАЗЫ
Более агрессивная реакция организма. Например, в случае борьбы с потенциально опасным микробом либо при бо́льшем объёме повреждения.
Механизм: часть медиаторов воспаления под названием цитокины попадает в кровоток и разносится по всему организму. Они запускают комплекс системных мер, направленных на усиление эффективности борьбы в очаге повреждения — ответ острой фазы.
1. Мобилизация дополнительных лейкоцитов из костного мозга приводит к ⬆️ их уровня в крови и в очаге воспаления;
2. ⬆️ температуры тела — ускорение обмена веществ;
3. ⬆️ уровня гормонов стресса (кортизол, АКТГ) в крови;
4. Перераспределение сосудистого тонуса — централизация кровообращения;
5. ⬆️ вязкости крови🩸;
6. ⬆️ синтеза определённых белков, например, С-реактивного белка и фибриногена.
Общий смысл
Нужно усилить защитную воспалительную реакцию -> повышается синтез цитокинов клетками в очаге воспаления -> выброс цитокинов в кровь -> ответ острой фазы -> проблема решена/повреждающий агент устранён -> синтез цитокинов в очаге снижается -> организм возвращается в обычное состояние.
Примеры:
▫️банальное ОРВИ. Хотя насморк — локальный процесс, есть общая реакция организма (температура, слабость, боли в мышцах, изменения в анализах);
▫️инфекция позвоночника — спондилодисцит;
▫️острый артрит коленного сустава.
Иногда механизм ответа острой фазы недостаточно эффективен. Тогда есть два пути.
3. ХРОНИЧЕСКОЕ СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Сюда относятся аутоиммунные заболевания. Это сбой в системе иммунитета:
✔️организм начинает опознавать собственные ткани как чужеродные и атакует их аутоантителами;
✔️ возникает стойкое повышение уровня цитокинов в крови.
В результате организм переходит в состояние затяжной войны с самим собой. В целом иммунная система контролирует ситуацию, но при этом имеется постоянная активация центральных механизмов воспаления. Как правило, для лечения необходим постоянный приём препаратов💊, подавляющих эти механизмы (НПВС, ГКС, цитостатики, генно-инженерные препараты).
Примеры: большинство заболеваний, которые лечат ревматологи. В своей практике достаточно часто выявляю аксиальный спондилоартрит, реактивный артрит.
Кроме аутоиммунных заболеваний хроническое системное воспаление развивается при кристаллических артропатиях (подагре), некоторых инфекциях (туберкулёзе, сифилисе, цитомегаловирусной инфекции и др.), при опухолях.
4. СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ (СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА, ССВР, SIRS)
Тот случай, когда центральные воспалительные механизмы за короткое время активируются до максимума, а затем быстро истощаются. Всему виной «цитокиновый шторм» — неконтролируемое повышение уровня цитокинов в крови.
Причины:
1️⃣ Большой объём повреждения тканей.
2️⃣ Организм не справляется с инфекцией (микробов слишком много, либо они очень агрессивные, либо имеется иммунодефицит). В итоге происходит генерализация процесса — сепсис.
3️⃣ Некоторые микроорганизмы могут напрямую увеличивать продукцию цитокинов.
"Цитокиновый шторм" ➡️ избыточная (гиперергическая) системная воспалительная реакция ➡️ нарушения макро- и микроциркуляции, нарушения свёртывания крови (тромбозы, кровотечения), сбой процессов регуляции ➡️ полиорганная недостаточность ➡️ высокая смертность даже на фоне адекватной интенсивной терапии.
Примеры: тяжёлые травмы, ожоги, перитонит, синдром системного воспалительного ответа при коронавирусной инфекции.
Воспаление: резюме
«Для хлопка нужны две ладони👏» — говорили древние. Так и любое воспаление — всегда результат взаимодействия двух сторон.
1. Фактор, вызывающий повреждение какой-либо анатомической структуры:
✅️ механическая нагрузка;
✅️ бактерия или вирус;
✅️ аутоагрессия иммунной системы;
✅️ нарушение внутреннего химического баланса.
2. Организм, обладающий индивидуальным уровнем резистентности и реактивности.
Взаимное влияние даёт различные варианты развития воспалительного процесса, локальные или с включением системных механизмов.
Заживление повреждённых структур всегда идёт через воспаление. Боль — одно из проявлений воспаления.
Поэтому не любое воспаление нужно подавлять препаратами, и не любую боль нужно обезболивать.
А вот выяснять, какой фактор (для позвоночника и суставов это часто нарушение двигательных паттернов) вызвал повреждение, и какая структура повреждена, необходимо всегда. Чтобы воздействовать на причину 🎯, а не на следствие.