Эндометриоз - патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки. Т.е. если эндометрий появился где-то за пределами полости матки — это эндометриоз.
✅ Парадигму в диагностике и лечении изменил последний гайд ESHRE посвященный эндометриозу.
Но все ли врачи изменили свою тактику в лечении данного заболевания?
✅ Давайте вкратце про симптомы эндометриоза.
-Боль.
Основной и самый характерный для эндометриоза признак.
Боль при эндометриозе может быть разнообразная: боль при менструации, боль вне менструации, боль при интимной близости, практически любая тазовая боль может ассоциироваться с эндометриозом.
- Бесплодие.
В структуре женского бесплодия наружный генитальный эндометриоз занимает до 30-40 %.
- Кровянистые выделения до и/или после менструации.
- Кровь при мочеиспускании.
- Кровь при дефекации.
- Даже симптомы так называемого СРК (синдрома раздраженного кишечника), диагноза который так часто ставят гастроэнтерологи могут быть проявлением эндометриоза.
✅ Как поставить диагноз эндометриоз?
Первое — лапароскопия больше не является золотым стандартом диагностики эндометриоза согласно последнему гайду ESHRE (но в отечественных клинических рекомендациях лапароскопия еще пока золотой стандарт).
Нужно уметь ставить диагноз при осмотре пациентки и хорошо видеть эндометриоз на узи, в помощь также МРТ малого таза.
4 этапа ультразвуковой оценки при диагностике эндометриоза при УЗИ:
1. Рутинное обследование матки и придатков. (ORADS и MUSA).
2. Оценка косвенных признаков эндометриоза при вагинальном УЗ исследовании (болезненность в определенных областях и подвижность яичников)
3. Оценка Дугласова пространства и оценка наличия или отсутствия "признака скольжения".
5. Оценка наличия очагов инфильтративного эндометриоза.
Информативность УЗИ в диагностике наружного эндометриоза в руках врача профессионала очень близка с МРТ.
А если есть сомнения в УЗ диагностике — нужно отправить пациентку на МРТ.
Причем если УЗИ или МРТ исключили эндометриоз, то это не факт, что эндометриоза нет. Вот такое вот это заболевание.
И уже при отсутствии визуализации, когда использованы все неинвазивные методики диагностики можно отправить пациентку на лечебно-диагностическую лапароскопию.
Маркеров для эндометриоза все еще не существует, но в Европе уже проводятся исследования по выявлению маркеров эндометриоза в крови.
✅ Как лечить эндометриоз согласно новой парадигме?
Первое, что стоит сделать у пациентки с наружным генитальным эндометриозом - спросить про её репродуктивные планы.
Лечение женщин с эндометриозом зависит от планов на беременность!
Лечение эндометриоза - это хирургия.
Гормональная терапия и другое - это сдерживание эндометриоза и купирование симптомов.
Качество хирургической операции напрямую зависит от того, насколько хорошо проведена диагностика эндометриоза и как описана глубина поражения.
Пример: направив пациентку, у которой описаны только эндометриоидные кисты яичников, очень высока вероятность, что где-то есть глубокий инфильтративный очаг, который не увидели при диагностике, а при операции его не всегда можно увидеть.
Как не удивительно, при хирургии эндометриоза фраза хирургов - «войдем в живот и разберемся» при наружном генитальном эндометриозе часто не работает. Можно увидеть наружную часть очага инфильтативного эндометриоза, прижечь его снаружи и так и не увидеть при операции весь этот очаг, тогда операция будет неэффективна и пациентку не ждет избавление от заболевания и будет рецидив.
Поэтому так важна тщательная диагностика эндометриоза до операции и важно мастерство хирурга выполняющего операци.
В идеале тандем — врач диагност и врач хирург, которые занимаются пациенткой и понимают друг друга, только так будет максимальный эффект от операции.
✅ И еще раз! Перед операцией у пациентки очень важно узнать ее репродуктивные планы и оценить овариальный резерв, по необходимости отправив ее на консультацию к репродуктологу.Что назначить пациентке при эндометриоизе, если мы не говорим о хирургическом лечении.
- Нужно снять болевой синдром.
Тут у нас в наличии НПВС (нестероидные противовспалительныи и гормональные препараты.
✅ НПВС рекомендованы при слабом или умеренном болевом синдроме и у женщин планирующих беременность.
✅ КОКи (комбинированные гормональные контрацептивы) рекомендованы при лечении наружного генитального эндометриоза, уменьшают болевой синдром.
Как долго принимать - хоть до менопаузы, при отсутствии репродуктивных планов, отменяем когда женщина решила планировать беременность.
✅ Чисто прогестогеновые препараты — диеногест. Визанна и аналоги.
И тут очень важно — нужно забыть про пресловутую схему лечения эндометриоза диеногестом — 6 мес. ТАК УЖЕ НЕПРАВИЛЬНО!
Схема такая же как и у КОКов: прием до менопаузы, при отсутствии репродуктивных планов, отменяем когда женщина решила планировать беременность.
При внутреннем эндометриозе (эндометриозе матки — аденомиозе) возможно использовать «гормональную» спираль.
Вторая линия
-Агонисты ЛгРг - используются редко, снимают боль, но выраженные побочные.
Когда нужна операция при эндометриозе:
-Отсутствие эффекта от гормональной
терапии, плюс выраженный болевой синдром
-Тяжелый инфильтративный эндометриоз
-Бесплодие.
Должна быть только экспертная хирургия при эндометрозе. Есть пациентки которым провели 2-3 операции по поводу наружного генитального эндометриоза и у них овариальный резер почти 0, а детей еще нет.
Операция по поводу наружного генитального эндометриоза должна быть одна и на всю жизнь!
После операции женщине дается 1 год на наступление беременности, при условии всех остальных возможностей наступления беременности — проходимые маточные трубы, достаточный овариальный резерв, фертильная сперма супруга). В течение 1 года не наступает беременность - программа ВРТ.
И еще раз — перед операцией по поводу наружного генитального эндометриоза — обязательно оценка овариального резерва и по необходимости консультация репродуктолога.
Давайте подытожим по тактике при эндометриозе.
1. Диагностирован эндометриоз ➡️ жалоб нет + беременность не планируется ➡️ наблюдение.
2. Диагностирован эндометриоз ➡️ жалобы есть + беременность не планируется ➡️ длительное медикаментозное лечение + оценка овариального резерва ➡️ операция ➡️ длительное медикаментозное лечение.
3. Диагностирован эндометриоз ➡️ жалобы есть + бесплодие ➡️ оценка овариального резерва ➡️ операция или ЭКО ➡️ беременность, роды, кормление грудью ➡️ длительное медикаментозное лечение.
Что будет, если бросить гормональную терапию после операции или использовать устаревшую схему лечения эндометриоза гормонами 6 мес и все, расскажу в следующем посте.
Подписывайтесь на канал.
#гинеколог_говорит
Леонид Перекрест
Статья носит ознакомительный характер и не может заменить консультацию врача