То, что обыденные вещи могут оборачиваться вещами фатальными, мы к пятому курсу усвоили довольно прочно. Но видит бог, всякий раз было страшно видеть подтверждение.
Пациент, доставшийся нам на курацию, был сложным и запутанным, и в очередной раз напомнил о том, что любой диагностической нестыковке следует не просто придавать значение, а буквально вцепляться ей в глотку и со всех ног бегать и искать объяснение.
Сейчас, с высоты лет, я точно знаю, что изящное решение, которое помогло нашему преподавателю разобраться с этим случаем, это не та удача, которая в Спортлото. Это упорные годы развития клинического мышления и уважения к своей интуиции.
А дело было так. 40-летний мужчина с предварительным диагнозом «холангиокарцинома» приехал по направлению уральской районной больницы с целью дообследования и определения дальнейшей тактики ведения.
На протяжении последнего года его время от времени беспокоили тошнота, боли в правом подреберье, а периодически даже желтушность кожи и склер. В моменты обострений поднималась температура до 37* с небольшим, потом шел период довольно сносного самочувствия.
За это время он похудел почти на 10 кг, что и побудило его обратиться к врачу.
Изначально у пациента подозревался гельминтоз, но он не подтвердился, потому что, во-первых, в кале несколько раз подряд не обнаруживалось ничьих яиц, а во-вторых, антитела класса джи к пяти самым распространенным паразитам (аскаридам, описторхисам, трихинеллам, эхинококкам и токсокарам) были отрицательными.
С другой стороны, в клиническом анализе крови смущала выраженная эозинофилия, но этот вопрос оставался без ответа.
На УЗИ, а затем и на КТ печени обнаружилось образование, в диаметре около двух сантиметров, которое рентгенологи описали как холангиокарциному (рак желчевыводящих путей).
Оперировать мужчину не решились в силу нетипичной клинической картины: полный диагноз был неясен, а это всегда чревато послеоперационными осложнениями.
В общем, следствие зашло в тупик, и было решено отправить пациента в столицу.
Наш преподаватель показал нам результаты всех обследований и сказал:
- Мы с вами знаем, что этиологическими факторами холангиокарциномы являются воспаление и холестаз. То есть что? Камни, кисты, паразиты, рубцы и воспаление. Камней, рубцов и кист у нашего пациента нет, гепатитов и цирроза тоже. Что мы должны сейчас сделать?
Мы не знали. Наш староста предложил переделать КТ - вдруг это не опухоль.
- Я понял мысль, - кивнул преподаватель, - но давайте все же отработаем тему паразитов.
Пациенту было проведено дуоденальное зондирование, и в его желчи обнаружились яйца описторхисов.
Почему их не было в кале? Потому что двуустка, как и любой гельминт, откладывает их неравномерно, и помочь могли только серийные замеры.
А почему не были повышены иммуноглобулины класса джи? Они же обязаны были быть как свидетельство контакта с возбудителем? Конечно. Но на пиках активного размножения гельминта они расходуются на формирование циркулирующих иммунных комплексов с антигенами паразита, и анализ показывает ложноотрицательный результат.
Не ешьте, пожалуйста, плохо просоленный речной улов, мои дорогие.