Авторы статьи: Дмитрий Викторович Ковпак, Ольга Александровна Мошкова
Аннотация
В статье рассматривается роль общих и специфических терапевтических навыков когнитивно-поведенческого терапевта в построении терапевтических отношений и создании рабочего альянса в когнитивно-поведенческой терапии с учетом биопсихосоциальной модели.
Ключевые слова: терапевтические отношения, рабочий альянс, общие навыки, специфические навыки, биопсихосоциальная модель.
Конвенция
Конвенциональный этап взаимодействия характеризуется различной выработкой совместных договоренностей (5). Очевидно, что договоренности начинаются с момента первого контакта клиент-терапевт, когда участники терапевтической диады договорились об оценочной сессии, времени, месте, продолжительности и структуре оценочной сессии, а на оценочной сессии — об общих условиях взаимодействия и формулировании проблем, их иерархии и целях клиента на терапию.
В начале оценочной сессии заключаются договоренности в части предварительного контракта и происходит согласование повестки оценочной сессии (она отличается от собственно терапевтических сессий). Оценочная сессия завершается заключением терапевтического контракта, который содержит различные пласты договоренностей между клиентом и терапевтом, в том числе:
- рабочие проблемы;
- цели клиента на терапию, сформулированные в предметном дескриптивном ключе;
- сеттинг;
- применяемая модель терапии;
- выполнение клиентом планов действий;
- финансово-экономические аспекты (формы оплаты сессий клиентом, страховой компанией и т. д.).
На этапе конвенции согласуется структура сессии. Стандартно сессия длится 50 минут (допустимо 45–55 минут) и содержит вводную (до 10 минут), основную (30 минут) и заключительную (до 10 минут) части.
В вводной части сессии (10 минут) осуществляется согласование с предыдущей сессией («мост») с выводами и их использованием в течение недели, определение значимых положительных и отрицательных событий с момента предыдущей сессии, проверка плана действий, оценка настроения (подавленность, тревога), формулирование повестки сессии. Уложиться в отведенное время позволит осуществление первых четырех пунктов в порядке чек-листа.
Согласование повестки включает уточнение у клиента вопроса удовлетворенности ее содержанием и распределением времени.
В основной части сессии (30 минут) рассматривается один или два вопроса, вынесенных на повестку сессии. При этом повестка сессии может быть по согласованию клиента и терапевта пересмотрена в процессе самой сессии.
В заключительной части сессии (10 минут) формулируются выводы по проведенной на встрече совместной работе, составляется логично вытекающий из выводов план действий, оценивается вероятность его выполнения, анализируются трудности и способы их преодоления, берется заключительная обратная связь по сессии, отношению к терапевтическому процессу и терапевту.
Джудит Бек предлагает предоставлять клиентам структуру сессии в письменном виде, чтобы клиент мог лучше ориентироваться в ее структуре (1, 11). Составление повестки дня и следование ей на протяжении сессии — первый оцениваемый общий терапевтический навык в шкале CTRS.
Важнейшим этапом договоренности является понимание и принятие клиентом когнитивной модели. Без этого невозможно дальнейшее проведение когнитивной терапии. Когнитивная модель поясняется клиенту на основе его жизненных примеров, демонстрирующих проблему клиента, а также примеров, где он успешно справлялся с заявленной проблемой. Для этого используется протокол СМЭР (Д. В. Ковпак).
На этапе сбора срезов, релевантных проблеме, а также демонстрирующих успешное ее преодоление, необходимо дескриптивно описать эмпирические данные и заполнить все части протокола СМЭР и конкретизировать ситуацию в части даты, времени, триггера, точно назвать эмоции с количественной оценкой степени выраженности по 100-процентной шкале, телесные реакции с их локализацией, конкретное поведение в тот момент — внешнее или внутреннее (как неосуществленное побуждение к действию). При этом важна конгруэнтность всех частей протокола.
Когнитивная модель согласуется с клиентом не только в части
«простых» линейных связей (мысли — эмоции — телесные реакции — поведение), но и в части «сложных связей» в виде диаграммы когнитивной концептуализации.
Диаграмма когнитивной концептуализации (проблемно ориентированная, сильных сторон, расширенная диаграмма АКПП) является «вершиной диагностики» (Д. В. Ковпак) и методом когнитивного картирования субъективной реальности клиента. Процесс построения концептуализации начинается с оценочной сессии, развивается в течение всего процесса терапии и заканчивается только на завершающей сессии. Концептуализация согласуется с клиентом в каждом пункте и представляется ему в доступном и понятном для него виде.
Таким образом, терапевт и клиент приходят к согласованию того, как устроена проблема клиента, ее генез и план разрешения:
1. В психологической составляющей:
- Как устроена проблема клиента, как она развивалась, какие значимые потребности не были удовлетворены в сенситивных периодах и не удовлетворяются в настоящий момент, какие дисфункциональные глубинные или центральные идеи клиента, а также дисфункциональные отношения, условные предположения и правила, которым следует клиент, являются значимыми факторами генеза его расстройства или проблемы.
- Ценности и устремления клиента, его сильные стороны и качества, функциональные глубинные, промежуточные убеждения и адаптивные поведенческие стратегии, которые позволяют клиенту удовлетворять свои потребности, реализовывать ценности и достигать поставленных целей.
- Отсутствующие или недостаточно развитые навыки, которые будут восполняться изучением моделей и тренировкой в ходе терапевтического процесса.
2. В биологической составляющей: необходимость обращения к другим врачам при необходимости, влияние образа жизни (сон — бодрствование, питание, физическая активность) и т. д.
3. В социальной составляющей: консультация членов семьи (при возможности); исследование влияния окружения, микро-(микросоциума семьи) и макросистем (сети поддержки друзей, коллег, различных социальных структур и институтов — их положительные и отрицательные ресурсы, влияния, конфликты и т. д.), общественных дискурсов, влияние авторитетов, рекламы, моды, политики и т. д.
Социальное положение (иерархические аспекты), материальное положение, бытовые, семейные, производственные, актуальные в настоящий момент и хронические конфликты и т. д.
При этом важно учитывать, что большинство расстройств имеет описанную в научной и научно-практической литературе теоретическую концепцию, концептуализацию, описывающую механизмы возникновения и поддержания расстройства, а также протоколы и рекомендации по лечению данных расстройств. На основе концептуализации расстройства и концептуализации клиентского случая разрабатывается план терапии, который также согласуется с клиентом в части стратегических и тактических целей терапии и способов их достижения. В этом процессе важная роль отводится психообразованию, созданию общего словаря (компендиума) — сокращенное изложение основных используемых в терапии терминов, понятий, техник и методик, а также самого взаимодействия, его этапов, целей и принципов.
Одной из частых ошибок терапевтов на всех вышеназванных этапах является принятие используемых клиентом обобщенных терминов, номинализаций, таких как «плохо», «счастье», «состояние дна», «хожу по кругу», «личностный рост», психологических терминов «самооценка», «самореализация», «созависимость», клинических терминов без понимания их значения — «биполярочка», «панические атаки» и т. д., которые зачастую являются лейблами самодиагностики, а не официальными медицинскими диагнозами.
За каждым таким словом стоит ряд конкретных проблемных ситуаций с дисфункциональными эмоциями, физиологическими реакциями и поведением, а также желаемое будущее, которое можно описать точнее с помощью функциональных эмоций и поведения в конкретных ситуациях. Чем больше обобщающих туманных слов в терапии, которые терапевт и клиент как два разных человека наполняют собственным смыслом, тем меньше реального согласования в процессе терапии.
При этом согласование происходит на каждой сессии, и, конечно, каждый из этапов, по согласованию клиента и терапевта, может быть пересогласован: проблемы — цели — концептуализация — план терапии. Эти составляющие находят свое отражение в каждой терапевтической сессии через согласованную повестку, методы, техники.
Интеграция
Этап интеграции развивает сформированные интервенциями точки взаимодействия и формирует общее поле деятельности (5). На этом этапе у клиента происходит более полное понимание когнитивной модели, освоение навыков осознанности в части своих автоматических мыслей, эмоций, физиологических реакций и поведения, понимание внутренней логики расстройства и проблемы, своих дисфункциональных и функциональных промежуточных и глубинных убеждений, компенсаторных и адаптивных поведенческих паттернов, освоение полезных навыков, которые отсутствовали или были недостаточно развиты у клиента.
Для успешного прохождения этого этапа диадой терапевт-клиент важны такие специфические навыки когнитивно-поведенческого терапевта: выстраивание стратегии изменений, умение фокусироваться на основных когнициях, эффективное применение когнитивных и поведенческих техник, точное формулирование и регулярная проверка плана действий.
Стратегии терапии отражаются в плане терапии и выбираются с учетом концептуализации случая (концептуализация расстройства/ расстройств, когнитивная концептуализация клиента: проблемно ориентированная, сильных сторон, расширенная АКПП, протоколы лечения расстройства).
Общая стратегия терапии реализуется через стратегию каждой сессии, в ходе которой терапевт обсуждает стратегию с клиентом и применяет научно обоснованные техники КПТ. Терапевт обосновывает использование техники (или нескольких техник на выбор), предлагает ее клиенту и получает согласие клиента на ее использование. При этом необходимо концентрироваться на наиболее релевантных проблеме когнициях, ощущениях, эмоциях, значениях, которые имеют наибольшие перспективы для положительного воздействия на устремления или проблемы клиента, связанные с пунктом повестки сессии.
Важно, чтобы терапевт применял методику технически правильным образом. Это означает, что техника узнаваема, выполнена полностью, не смешана с другой техникой, выполнение техники вплетено в суть диалога.
Для каждого из расстройств существует логическая последовательность использования техник. Так, для депрессии специфическая техника — поведенческая активация, с которой после диагностики, в случае отсутствия суицидальных рисков, начинается процесс работы. Для суицидального поведения — составление плана безопасности. Для тревожных расстройств — экспозиционная терапия — терапия первого выбора с тщательным предварительным анализом охранительного поведения. Для зависимого поведения — мотивационное интервью, функциональный анализ поведения и т. д.
Джудит Бек отмечает, что для укрепления терапевтических отношений важно, чтобы когнитивный терапевт качественно выполнял свою работу. Необходимо, чтобы клиент понимал, что он делает и для чего, а терапевт способствовал занятию клиентом активной позиции в использовании техник и всем процессе терапии. Для оценки клиентом своих мыслей и убеждений на соответствие реальности используется направляемое открытие.
Направляемое открытие специалистами Института Бека понимается в разных аспектах. Если рассматривать направляемое открытие как технику, то ее могут реализовывать диспуты во всем их разнообразии: когнитивные (логический, эмпирический, прагматический и т. д.), поведенческие (поведенческий эксперимент, экспозиция, тренинги), эмотивный (метафоры, юмор, образы и т. д.). В этом случае цель диспутов — осознание и формирование функциональных альтернатив в мышлении и поведении.
В этом смысле очень важно «не делать подарки» клиенту (читать «лекции», указывать «правильные» мысли, давать советы и другие подобные ошибки терапевта), а помочь ему самому «открыть» несоответствие его дисфункциональных представлений о реальности и с поправкой на новый опыт самостоятельно сформулировать новые адаптивные мысли и убеждения.
При понимании направляемого открытия как дизайна сессии вся она выстроена таким образом, чтобы помочь клиенту выработать новые, более реалистичные представления. Может быть, в течение всей сессии проводилась экспозиция, и терапевт не задавал много вопросов, но клиент пришел к собственному, более реалистичному выводу. После проведения техники необходимо попросить клиента высказать свое мнение о ней, о своих выводах и о том, что и как он будет использовать.
В части восполнения отсутствующих или недостаточно развитых навыков необходимо согласовать с клиентом, какой навык будет тренироваться, сформулировать четкую инструкцию, показать модель и приступить к тренировке навыка от простого к сложному, подкрепляя успешное выполнение клиентом какой-либо части навыка.
Необходимо убедиться, что навык освоен клиентом на сессии, и договориться о его тренировке в течение недели. Так шаг за шагом клиент осваивает новые техники по проверке своей «картины мира» на реалистичность, тренирует модификации убеждений, укрепляет адаптивные убеждения и усваивает новые навыки.
В структуре общего времени недели 168 часов терапевтическая сессия занимает 50 минут. За это время можно многое успеть, но важно то, что делает клиент оставшиеся 167 часов и 10 минут. Для укрепления адаптивных убеждений, новых поведенческих паттернов необходимо не только понимание техники, но и ее тренировка. С целью тренировки новых навыков и укрепления адаптивных убеждений составляется план действий.
«План действий» — термин, принятый в КПТ в качестве альтернативы термину «домашнее задание», он представляет из себя набор задач и заданий для самостоятельного выполнения клиентом после сессии и до (как минимум) следующей сессии. Он логично вытекает из работы во время сессии, выводов клиента в итоге сессии и способствует освоению нового навыка или решению иных задач терапии.
Выполнению плана действий клиентом способствует следующее:
- Терапевтом разъясняется необходимость следовать установленному плану уже на оценочной сессии, в терапевтический контракт входит соответствующее условие об исполнении.
- Проверка плана действий во время вводной части сессии (обязательный пункт чек-листа).
- Важные пункты выполненного плана действий по согласованию могут включаться в основную часть сессии.
- В заключительной части сессии клиент вносит свои предложения при составлении плана действий, который основывается на проделанной работе текущей сессии и включает конкретные задания с указанием где, когда, как часто и как долго клиент будет выполнять определенные действия, проводится разумная оценка вероятности выполнения (95 % — идеальный процент вероятности, 100 % означает, что клиентом не учтены форс-мажоры, ниже 90 % — повышенная вероятность невыполнения плана), при вероятности выполнения ниже 90 % разбираются препятствия и пути их преодоления.
Есть наиболее распространенные ошибки терапевтов при формулировании плана действий: неподходящий уровень сложности заданий, вошедших в план действий; материал для задания не был усвоен клиентом на сессии; клиент не понял план действий или не согласился с ним; не были учтены возможные препятствия и пути их преодоления.
Система
В системном подходе все термины и понятия переработаны в едином ключе базовых принципов и методологической матрицы (5). На этом этапе происходит работа с перестройкой системы глубинных убеждений, включающих я-концепцию, мировоззрение, систему отношений с другими людьми. На этом этапе для клиента становится возможной более комплексная работа с глубинными убеждениями. Она включает не только применение специфических техник по работе с глубинными убеждениями, но и возможность клиента делиться более сокровенными переживаниями. Также на этом этапе может произойти интериоризация отношения терапевта в качестве опыта и модели безусловного принятия, которое может перейти в практику отношения клиента к самому себе, последовательно тренирующего таким образом безусловное самопринятие как важный навык и одновременно ключевой паттерн мышления и поведения.
Самопринятие не означает положительную оценку своих поступков и действий, а скорее отделение этих поступков и действий от оценочности в целом, принятие своих возможностей и ограничений, себя в мире с его физическими и экзистенциальными данностями. На этом этапе клиент занимает все более активную роль, интегрируя систему когнитивных, поведенческих навыков, навыков самоподдержки, самопринятия и самосочувствия.
Это становится возможным за счет использования терапевтом безусловного принятия клиента, понимания его «внутренней реальности», спокойного реагирования на «ужасные», по мнению клиента, его поступки, черты личности и «недопустимые ошибки» на жизненном пути, тепла, эмпатии, поддержки, искреннего и живого интереса к клиенту и его жизни, конгруэнтности, внутренней свободы терапевта и его уместной искренности.
Имея дело с «трудными» клиентами, с высокой коморбидностью различных расстройств, с клиентами с расстройствами личности, терапевту важно понимать, что клиент выстраивает контакт с терапевтом настолько качественно, насколько способен в настоящее время в связи со своими дефицитами и дисфункциями биологических, психологических и социальных систем.
Преодолению негативного отношения к клиенту может помочь система коллегиальной поддержки: супервизии, интервизии, а также заполнение собственного протокола СМЭР в отношении конкретного клиента, открытого обсуждения с клиентом возникающих сложностей и проблем во взаимодействии. Иногда терапевту может понадобиться собственная терапия, когда проблемы на сеансах с клиентами отражают проблематику самого терапевта. Создание терапевтических отношений требует от терапевта значительных эмоциональных ресурсов, и в этой связи ему необходимы навыки, не включенные в шкалы оценки: навыки планирования рабочего времени и рабочей нагрузки, следование распорядку дня, навыки ЗОЖ, навыки отдыха с применением контрастного принципа.
Целостность
Целостность достигается устранением конфликтов как внутри системы, так и в ее взаимодействии со средой, с суперсистемами, в которые она включена (5). Этот этап может находиться за рамками терапевтического процесса. Возможно, это то, к чему придет клиент, последовательно и ежедневно применяя в повседневной жизни те навыки, которые приобрел в ходе терапии: сверка своей «карты реальности» с территорией, различные поведенческие навыки по ассертивному поведению, эффективной коммуникации, решению проблем, релаксации, майндфулнеса, навыки по саморефлексии, самосочувствию и самоподдержке, навыки постановки целей, планирования, саморегуляции и выполнению конкретных действий. Для этого необходимо, чтобы в процессе терапии функции терапевта последовательно передавались клиенту.
В этом отношении важно, чтобы терапевт помогал клиенту занимать все более активную позицию, способствуя одной из заключительных задач психотерапии, когда клиент становится терапевтом самому себе.
Список литературы
- Бек Дж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. — СПб.: Питер, 2018. — 416 с.: ил. — (Мастера психологии).
- Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. — СПб.: Питер, 2003.
- Бек А., Эмери Г. Тревожные расстройства и фобии: когнитивный подход.— СПб.: Диалектика, 2020.
- Добсон Д., Добсон К. Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии. — СПб.: Питер, 2021. — 400 с.: ил. — (Когнитивно-поведенческая психотерапия).
- Ковпак Д. В. Диагностика в когнитивно-поведенческой терапии // VII Международный съезд Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии: сборник научных статей. — СПб.: СИНЭЛ, 2021. — С 100–116.
- Ковпак Д. В. Эволюция концепции когнитивно-поведенческой психотерапии // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины. Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. — С. 203–205.
- Ковпак Д. В., Мошкова О. А. Значение навыков и компетенций терапевтов в построении терапевтических отношений и рабочего альянса в когнитивно-поведенческой психотерапии // VIII Международный съезд Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии: сборник научных статей. — СПб.: СИНЭЛ, 2022.
- Bordin E. S. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance // Psychotherapy: Theory, Research & Practice. — 1979. — No. 16 (3). — P. 252–260.
- Capaldi S., Asnaani A., Zandberg L. J., Carpenter J. K., Foa E. B. Therapeutic alliance during prolonged exposure versus client-centered therapy for adolescent Posttraumatic Stress Disorder // Journal of Clinical Psychology. — 2016. — No. 72 (10). — P. 1026–36.
- Gelso C. J., Hayes J. A. The Psychotherapy Relationship: Theory, Research, and Practice. (p. 22–46). — New York: John Wiley & Sons, 1998.
- Judith S. Beck Cognitive Behavior Therapy. Basics and Beyond. — 3rd ed. — New York: The Guilford Press, 2021.
- Kazantzis N., Dattilio F. M., Dobson K. S. Psychotherapy for Psychologists: Defining the therapeutic relationship in CBT (р. 8–19). — Guilford press, 2017.
Хотите познакомиться с техниками КПТ, чтобы оказывать эффективную помощь клиентам с психическими расстройствами и ментальными проблемами? Регистрируйтесь на Продвинутый курс КПТ!