Патология стоп - важная проблема современности и урбанизированного мира. Согласно различным исследованиям, распространенность плоскостопия широко варьируется в зависимости от возраста, этнической принадлежности, пола, методов измерения и определения плоскостопия. В некоторых исследованиях говорится о вовлеченности трудоспособного населения от 5 до 26%, при этом скрининг лиц 40 лет и старше зачастую показывает распространенность от 65 до 72%. Конечно, четкой картины среди популяции всей планеты нет, однако некоторые исследования показывают колоссальное число страдающих дегенеративной патологией стоп.
Перед тем, как перейти к основной проблеме, необходимо разобрать основные термины и понимать их четкую разницу.
Сухожилие - образование из соединительной ткани, концевая структура поперечно-полосатых мышц, с помощью которой они прикрепляются к костям скелета.
Связка - плотное образование из соединительной ткани, скреплеяющее части скелета или внутренние органы.
Теперь стоит сказать пару слов об опорно-двигательном аппарате (далее ОДА), по своей структуре ОДА подчиняется модели тенсегрити, которая держится за счет жестких компонентов (костей и хрящей) и натяжения эластичных компонентов (связки и мышцы с сухожилиями). Соответсвенно, если бы ОДА состоял только из эластичных компонентов - это был бы неоформленный мешок; если бы из твердых компонентов - это была бы статическая структура, которую можно было бы только перекатывать. Эволюция развила на столько идеальную систему (не без своих проблем), в которой сочетаются идеальные пропорции твердого и эластичного, к тому же это все идеально друг с другом взаимодействует за счет натяжения структур, различных арок, подвесов, жестких блоков и прочего, настолько совершенная структура, что ни одному архитектору и не снилось создать столь бесподобный шедевр. К чему это все? ОДА - это очень сложный механизм с очень сложной структурой и из этого уравнения нельзя выкинуть какой-либо компонент. Хотя, на самом деле можно, это сложная структура настолько продвинута, что может адаптироваться под изменяющиеся условия, например изменение внешних условий: человек начал регулярно бегать, повысилась нагрузка на определенные отделы, укрепляются мышцы, утолщаются нагружаемые связки, кости поглощающие ударную нагрузку становятся крепче и так далее, даже могут образоваться новые кости для создания дополнительного рычага для нагружаемых мышц; или же изменение внутренних условий - разрыв какой-то мышцы, при этом движения, которые производила эта самая мышца, воспроизводятся так называемыми «синергистами». Весь этот процесс называется компенсацией, и чем моложе человек, тем компенсаторные способности выше. Да, безусловно, грубые нарушения этой самой структуры влекут за собой нарушение изначально задуманной (идеальной) биомеханики, которая подпадает под определение так называемой «нормы».
Плоскостопие по своей сути - это изменение формы стопы, характеризующееся опущением ее продольного или поперечного сводов. Основной симптом продольного плоскостопия - боль в стопе. Различная литература, доктора говорят о нарушении рессорной (амортизирующей) функции стоп при наличие диагноза «плоскостопие», даже сравнивают стопы с амортизаторами автомобиля, в контексте нарушения рессорной функции, и то что все эти «удары», которые не гасит плоская стопа, бьют по суставам и позвоночнику. В целом, эта позиция логичная и адекватная. Однако, основной симптом при плоскостопии - это боль в самой стопе, а не в суставах выше (допустим в коленных суставах). Здесь стоит отметить, что при плоскостопии болевой (суставной) синдром как правило отсутствует, если суставы нижних конечностей относительно здоровые.
Чтобы понимать почему болевой синдром появляется на уровне стоп, необходимо уточнить некоторые нюансы биомеханики движения стоп. Об этом часто все забывают или опускают, но это, как показывает практика, один из самых важных аспектов. Биомеханика движения стопы при нахождении в положении стоя отличается от биомеханики медленной ходьбы, в свою очередь биомеханика медленной (повседневной) ходьбы отличается от биомеханики быстрой ходьбы, и тем более от бега.
Скажу сразу, любая обувь с подошвой по своей сути ломает всю нормальную биомеханику стопы. Взглянем в прошлое, homo sapiens существует на планете земля около 200+ тыс. лет, до этого наши предки существовали еще миллионы лет, при всем при этом, самая древняя найденная обувь датируется порядка 5,5 тыс. лет назад. Возможно, подобие обуви было и раньше, но использовалась она в основном для защитных целей (согреть стопы и предотвратить ее травматизацию). Нужно понимать, что наш эволюционирующий ОДА (опорно-двигательный аппарат) провел в обуви крошечный промежуток времени (по меркам эволюции) и на сегодняшний день наша стопа приспособлена ходить босиком.
В биомеханике стопы при ходьбе играют одну из важнейших ролей пальцы, в особенности первый палец стопы и его возможность сгибаться. Для наглядности приведу пример: на анатомическом изображении показан длинный сгибатель первого пальца стопы (подсвечен желтым), а рядом расположен длинный сгибатель остальных пальцев (да, одна мышца сгибает один палец, а другая все остальные пальцы, при этом их размер не пропорционален).
Все достаточно логично, наш организм стремится к идеальному КПД и меньшему расходу энергии. Вынос ноги вперед, а именно опорной части (стопы с голенью), осуществляется мышцами передней поверхности бедра во время разгибания в коленном суставе. Каждый я думаю это понимает. Но есть одно НО! Этот массив мышц в области бедра, является самым крупным в организме (у среднестатистического человека) и, соответственно на сокращение этих мышц расходуется огромное количество ресурсов и энергии. Строить двигательный стереотип на движениях данного массива не так уж эффективно, не правда ли? И тут в дело вступают те самые мышцы сгибающие пальцы. При ходьбе, особенно быстрой, эти самые сгибатели пальцев как бы выстреливают стопой и голенью вперед, тем самым создавая инерцию для движения нижней конечностью и при этом экономят ресурсы для мышц, разгибающих коленный сустав. И чем быстрее вы передвигаетесь, тем активнее срабатывает данный механизм. Кстати, именно поэтому при активной ходьбе босиком по песку (если стопы «здоровые») мы видим несуразные следы, в которых толком не удается разглядеть отпечаток стопы и ее пальцев, а видим только очертания, углубление и горку песка в переднем отделе этого следа.
На самом деле, биомеханика ходьбы очень сложна. Выше представлен основной двигательный стереотип, образно и схематично. Даже при этом, не стоит забывать, что в механизме «выстреливания» стопой участвуют не только длинные сгибатели пальцев, но и короткие сгибатели пальцев, собственные сгибатели стопы, икроножная мышца, камбаловидная мышца и прочие. Но они, как правило, подключаются при увеличении скорости движения, а большинство вообще только при беге. Вся стопа в целом тоже участвует в движении, кстати поэтому в обуви возможно воспроизвести данный механизм, но эффективность его совершенно иная. Также, не стоит забывать о стабилизации и гашении ударной нагрузки движения, во время которой происходит довольно замысловатое распределение нагрузки с пяточного бугра по наружнему своду стопы дальше на передний свод, и концентрируется в области первого пальца. При этом, вся нагрузка при контакте с поверхностью, как бы огибает стопу полукругом, инерция движения стопы снижается, создаваемые боковые перегрузки создают дополнительные точки опоры с наружной стороны стопы, тем самым повышая стабильность, а концентрированная энергия у первого пальца создает избыточное натяжение связок, которая как рогатка опять же «выстреливает» стопу. Весь этот механизм работает как часы у здорового человека, мы даже не задумываемся об этом. При том, он может перестраиваться за мгновение, в зависимости от поверхности по которой мы передвигаемся, при ускорении или смене направления. Немаловажную роль во всем этом играет проприорецепция стоп, та самая тактильная чувствительность стопы, которая дает понять по какой поверхности мы идем, оценить ее форму и вязкость, а также понять направление движения (например, при подъеме в горку) и, которая должна предоставлять эту самую информацию в мозг для ее обработки и адаптации нашего ОДА. Нам сложно представить ежедневное хождение босиком, так как мы это не делаем практически с рождения, либо делаем очень редко и в подготовленных местах (к примеру дома). Еще, говоря об адаптационных механизмах движения стопы, стоит рассмотреть спортсменов разных видов спорта, к примеру марафонцы и трековые велогонщики.
Взяв во внимание сказанное выше, становится понятно откуда такая значительная разница в морфологии нижних конечностей данных групп спортсменов. Марафонец максимально качественно использует буллетную функции стоп, а велогонщику не важна данная адаптация, так как он ее просто не сможет применить при езде на велосипеде, однако сгибательный и разгибательный массив мышц бедра имеет лучшую гипертрофию.
Наша стопа, ее каркас и опорно-двигательная структура - тенсегрити структура. И эта самая структура держится не только на костях стопы и соединяющих их связках, но и на мышцах с сухожилиями. Те самые мышцы сгибатели стопы и пальцев вместе с сухожилиями образуют подвесную конструкцию, которая держит своды стоп наряду с костями и связками.
Наша пагубная привычка носить повсюду обувь, даже дома многие носят тапочки, наряду с медленной ходьбой, длительным нахождение в положении стоя (в метро, общественном транспорте, очереди и так далее) снижает тренированность этих самых мышц, их тонус и соответсвенно натяжение. И вот уже из этой идеальной структуры ОДА пропадает один механизм стабильности, кости и их связки подвергаются максимальной нагрузке. Конечно в данном контексте проблема утрируется, но так проще понять суть проблемы. И это лишь один из механизмов формирования проблемы слабости мышечного натяжения. Еще существуют врожденные проблемы гипермобильности связочного аппарата, различные тендопатии и прочее. Кстати, говоря о проблемах сухожилий, в ортопедии адекватно не рассматриваются вопросы врожденного удлинения сухожилий, хотя данная позиция может объяснить ряд ортопедических проблем.
В травматологии и ортопедии существует целая масса патологий ОДА называемых «энтезопатия», обусловленных систематической микротравматизацией волокон разного рода сухожилий или связок, которые вызывают воспаление и болевой синдром, чаще всего в местах их прикрепления (где слабо, там и рвется). В данной патологии кроется корень проблем плоской стопы. Проблемы в стопе, связанные с болевым синдромом могут быть и по другим причинам, однако эта наиболее частая. Когда стопа не может адекватно справляться с нагрузками, происходит та самая микротравматизация связочного аппарата, которая вызывает регулярную боль. Связочный аппарат не умеет адаптироваться, сокращаться или удлинятся в короткий промежуток времени, особенно сокращаться. Удлинение возможно, но оно порочно, так как основано на систематических микроразрывах с последующей регенерацией и образованием рубца. Конечно, данная травматизация обусловлена растяжением сверх эластического потенциала. На более поздних стадиях при систематических перегрузках нарушается структура мелких суставов стоп, что ведет к появлению артроза (износа) суставов, который в свою очередь провоцирует подобный болевой синдром.
Патологию стоп, связанную с перегрузкой, провисанием сводов стоп, износом и разрушением суставов стоп лучше называть дегенеративным заболеванием стопы. Как и любые другие дегенеративные заболевания в организме человека, оно имеет так называемую точку невозврата. Она достаточно условная, но она есть.
Простой пример - это дегенеративные заболевания суставов, или как они звучат в МКБ-10 - артрозы. Хрящевая ткань у человека регенерируются после любых повреждений за счет надхрящницы до исходного состояния. Однако, гиалиновый хрящ (тот, что находится в суставах, на суставных поверхностях костей) не имеет этой самой надхрящницы и, соответственно не умеет регенерироваться. Компенсация дефектов данного типа хряща возможна только путем замещения дефекта рубцом. Практически таким же, как на коже после порезов. И надо понимать, что рубцовая ткань не может адекватно выполнять функции той ткани, которую заместила. Учитывая все это, необходимо понимать, что когда хрящ в суставах истерся или повредился - то данный сустав уже никогда не сможет вернуться в исходное состояние. Обычно дальше (при условии, что дефекты хряща в суставе значительные), наш организм начинает утилизировать данный поврежденный сустав, еще быстрее его разрушая, и пытаясь срастить кости, которые участвовали в его образовании. Нет сустава - нет болей, нет болей - не проблем.
Развитие современной медицины позволяет ставить протезы на место разрушающихся суставов, чтобы сохранить их мобильность, избавляясь от болевого синдрома.
В стопе человека порядка 31 сустава, если ноги две - 62 сустава. Соответсвенно, риск появления проблем в каком-то суставе несколько выше. Ко всему прочему есть ряд патологических состояний, которые также безвозвратно ломают ту самую биомеханику стопы, сюда же накладываются системные проблемы связанные с реактивными артропатиями, псориатической и подагрической артропатией, гипотрофией и слабостью мышц, неврологическими и сосудистыми проблемами (последнюю комбинацию часто дает некомпенсированный сахарный диабет 1 типа), ну и конечно же травмами.
Развитие анатомических дефектов на уровне стоп, по своей сути является той самой точной невозврата дегенерации. Крайние формы дегенерации могут проявляться, к примеру, ортопедическим нарушениями в виде наружного искривления первого пальца стопы или молоткообразной деформации пальцев стопы.
К сожалению, после прохождения этой самой точки невозврата дегенерации (не только в отношении патологии стоп) можно только адаптироваться под изменяющиеся внутренние условия организма. Да, современная медицина обладает широким спектром высокотехнологических операций, которые "возвращают жизнь" суставам и конечностям, однако они не позволяют полноценно восстановить сложную систему опорно-двигательного аппарата с точки зрения исходной биомеханники, развившейся за миллионы лет эволюции.
Это жизнь. Сначала мы растем и развиваемся, а потом всеми силами продлеваем свое существование и качество жизни. Мы боремся с различными заболеваниями и, даже иногда побеждаем их. Необходимо понимать, что главным фактором поддержания долголетия опорно-двигательного аппарата, является физическая нагрузка . Это то, для чего создан опорно-двигательный аппарат и движение не только стимулирует его развитие, но и поддерживает его нормальное существование.
Важно изменить отношение большинства к обуви, как к вещи, даже не как к вещи, а как к "орудию труда". Обувь придумана человеком не просто так, и в разные периоды, в разных климатических условиях, в разных условиях - она выполняла разную функцию. Это сейчас обувь воспринимается как элемент одежды, моды. Мы не видим в ней ничего особенного.
Если отбросить весь этот лоск, моду и красоту обуви, то в сухом остатке остается ее функциональное назначение. Пойдем по порядку.
Эластичная подошва или жесткая (в контексте податливости к сгибу)? Каждая для своих задач. Эластичная подошва не так сильно нарушает биомеханику движения стопы. Соответственно, лучше подойдет для стопы "здорового" человека и для тех, кто не прошел эту точку невозврата, о которой я говорил ранее. С помощью данной подошвы мы пытаемся максимально сохранить мышечную активность стопы, ее сводов и пальцев. А что же с жесткой? Вот как раз она больше подойдет людям, которые приобрели значительные дегенеративные заболевания стопы. Данный тип подошвы поможет иммобилизировать излишнюю подвижность в стопе, которая вызывает боль и дискомфорт.
Что касается толщины подошвы? В целом ситуация такая же, как и в прошлом разделении, однако есть нюансы. Тонкая подошва дает некоторую "чувствительность" стопе, она будет более удобна для крупного рельефа, а вот при ходьбе по мелким неровностям или вязкому песку может причинять дискомфорт. Соответственно, обратная картина с обувью на толстой подошве.
Мягкость (пружинящие свойства) подошвы важна при подборе обуви для перемещения по твердой поверхности (например, для бега по асфальтированной дороге). Однако не стоит забывать, что чем больше мягкость подошвы, тем ниже стабилизация. Ниже стабилизация - больше перегрузка на стопы и мышцы. Кстати, для компенсации слабой стабильности большинство производителей используют увеличенную площадь подошвы, по отношению к стопе. Но и эта конструкция не идеальна. Так как, чем больше площадь соприкосновения с трассой, тем больше трение и сопротивление. Кстати, эта одна из причин, почему у бегунов есть кроссовки для соревнований и для тренировок.
Теперь про задранный нос кроссовок. Зачем он? Для гашения первичного сопротивления связочного аппарата. Зачем его гасить, это физиологичное движение стопы? Чтобы стопа меньше уставала при беге на длинные дистанции. Скажем так, современные кроссовки устроены достаточно интересно, они умеют "выстреливать" стопой самостоятельно за счет конструкции подошвы, главное придать им достаточный импульс и это возможно при беге или очень быстрой ходьбе, когда огромная энергия вашего тела запускает пружинящий эффект кроссовок. Задранный нос позволяет избегать конфликта выстреливания стопы и кроссовок, снижая мощность первой функции и, экономя силы организма. Однако, разгон в таких кроссовках медленнее. Я думаю понятно почему, да еще и снижается стабилизация из-за "отключения" биомеханики переднего отдела стопы и пальцев. Это, кстати другая причина, почему у спортсменов бегунов разная обувь для соревнований и тренировок.
Это базовые вещи касающиеся обуви. Да, есть некоторые особенности: гипо/гиперпронация, материал, колодка, протектор и прочее. Они подбираются под конкретного человека или для узкой специализации обуви. Большинство серьезных спортсменов имеют как минимум два комплекта тренировочной обуви под конкретный сезон (для грунтовки и асфальта). Кстати, для бега по специальной трассе в манеже необходим третий тип кроссовок. Еще не стоит забывать о пробеге кроссовок, различные разработки и конструктивные решения быстро изнашиваются, при этом визуально обувь может выглядеть презентабельно.
И. И. Маришин, врач травматолог-ортопед, врач спортивной медицины, Alive medicine