Боль, связанную с эндометриозом, можно купировать либо хирургическим вмешательством, либо гормональной терапией. Окончательное решение о том, какой метод лечения выбрать, основывается на эффективности и возможных осложнениях различных методов лечения, риске рецидива, а также пожеланиях и предпочтениях пациента. Но в зарослях страхов, сомнений и туманных фактов выбор, в конечном счете, может заключаться в компромиссе между иррациональными страхами и невежеством и научными доказательствами.
В статье подробно описываем некоторые плюсы и минусы двух методов лечения и выделяем некоторые заметные недостатки гормональной терапии, в частности возможный, но не поддающийся количественной оценке риск злокачественной трансформации при длительной гормональной терапии(за единственным исключением комбинированных оральных контрацептивов). Таким образом, при обсуждении с пациентами мы придерживаемся подхода, заключающегося в детальном обсуждении преимуществ и недостатков всех вариантов лечения, с учетом известных плюсов и минусов при полном понимании иррациональности человеческих прогнозов.
При болях, связанных с эндометриозом, хирургическое вмешательство определенно не является неудачей медицины, а, скорее, жизнеспособным вариантом, особенно учитывая недавно выявившуюся настороженность и неудовлетворенность современными гормональными препаратами среди пациенток с эндометриозом. Прежде всего, существует необходимость восполнить пробел в знаниях о периоперационных вмешательствах, направленных на снижение риска рецидива, и выполнить требование по разработке безопасной и эффективной негормональной терапии.
Хирургия или медикаментозное лечение? сегодня методы лечения боли, связанной с эндометриозом, можно условно разделить на две категории: ▶️хирургия
▶️медикаментозная терапия.
С развитием технологий визуализации эндометриоз часто можно диагностировать без лапароскопии. Арсенал современной медицинской терапии для лечения боли включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и гормональные препараты, такие как комбинированные пероральные контрацептивы (КОК), прогестины, агонисты ГнРГ, ингибиторы ароматазы.
Одной из общих черт, присущих всем гормональным препаратам, является прекращение циклических менструаций либо путем подавления секреции эстрогена яичниками, либо путем индукции состояния псевдобеременности.
Хирургическое лечение направлено на облегчение боли и восстановление нормальной анатомии. В отличие от медикаментозной терапии, хирургическое лечение также может быть рассмотрено при бесплодии, связанном с эндометриозом, поскольку операция повышает фертильность у женщин с легкими и среднетяжелыми формами заболевания, кроме того, хирургическое удаление остатков эндометриозных поражений уменьшает местное и системное воспаление, а также гиперкоагуляцию и сенсибилизацию у пациентов, до тех пор, пока не возникнут новые очаги. Это представляет особый интерес, учитывая растущее количество данных, свидетельствующих о том, что эндометриоз является хроническим системным заболеванием. В свете консенсуса и фактических данных послеоперационная гормональная терапия снижает риск рецидива и, вероятно, поддерживает системный эффект, возникающий в результате операции.
Недавно обновленные рекомендации ESHRE по ведению эндометриоза рекомендовали клиницистам применять общий подход к принятию решений и учитывать индивидуальные предпочтения, побочные эффекты, индивидуальную эффективность, затраты и доступность при выборе между медикаментозным лечением и хирургическим вмешательством при болях, связанных с эндометриозом, подчеркивая тот факт, что в проспективных рандомизированных исследованиях сравниваются оба подхода.
Для пациентов, жалующихся на сильную боль, часто рекомендуется мультидисциплинарный командный подход, особенно когда поражено несколько органов или случай сложный. Окончательное решение о том, какой метод лечения выбрать, основывается на четырех аспектах:
✅Эффективность
✅возможные осложнения различных методов лечения,
✅риск рецидива
✅пожелания и предпочтения пациентки, если таковые имеются.
В то время как медикаментозное лечение часто является терапией первой линии, хирургическое вмешательство показано, если пациентка не реагирует на гормональную терапию, нуждается в гистологическом подтверждении эндометриоза или если глубокий эндометриоз приводит к дисфункции органов малого таза и/или снижению качества жизни, но в конечном счете выбор может заключаться в компромиссе между иррациональными страхами и игнорированием научных данных.
Страх перед операцией и решение о том, какой метод лечения выбрать, определяется, в немалой степени, предпочтениями пациентов, которые могут испытывать трудности в понимании нюансов риска и преимуществ различных методов лечения, и чье восприятие также может поддаваться влиянию или даже уговорам из-за хорошо задокументированной информационной неоднородности, мнению лечащего гинеколога, которое формируется его/ее знаниями, подготовкой и уровнем хирургического мастерства. В результате риск осложнений после операции может быть непропорционально преувеличен, поскольку тяжелые осложнения операции на кишечнике и/или повреждение яичников, вызванные неадекватными хирургическими процедурами, были хорошо описаны и широко обсуждались в литературе.
Действительно, у большинства пациенток с эндометриозом заболевание распространено с поражением глубоких отделов кишечника, но как показало проспективное исследование пациенток, у которых недавно был диагностирован эндометриоз:
❗менее четверти пациенток имели заболевание IV стадии по классификации американского общества репродуктивной медицины, и только у 20% из них был глубокий узел >2 см, не всегда проникающий в кишечник.❗
Следовательно, большинство этих пациенток могут быть прооперированы с гораздо меньшим риском, даже при лечении глубоких поражений, не затрагивающих кишечник. Более того, цистэктомия - это не простое удаление, как описывалось ранее, а тщательное микрохирургическое вскрытие, более трудоемкое и технически более требовательное, чем вскрытие других доброкачественных новообразований яичников. Опыт и навыки хирурга могут влиять на количество ооцитов, которое теряется во время операции цистэктомии, подчеркивая, что неопытные или менее умелые хирурги теряют больше жизненно важной ткани яичников, чем опытные. Кроме того, больший опыт в консервативной лапароскопической хирургии снижает риск рецидива. Наконец, эффективность хирургического вмешательства при лечении боли была продемонстрирована в нескольких двойных слепых рандомизированных клинических испытаниях. Другими словами, риски и преимущества хирургического лечения боли, связанной с эндометриозом четко определены с приемлемым соотношением риска и пользы. Однако страх пациента перед временной колостомией и боязнь хирурга перед судебным разбирательством, вероятно, являются причинами отказа от операции.
Обратная сторона гормональной терапии
в отличие от хирургического вмешательства, специфические осложнения (побочные эффекты) медикаментозной терапии, (возможно, за единственным исключением КОК), не были полностью описаны при длительном применении (>1 года). Несмотря на имеющиеся данные о долгосрочной безопасности КОК и некоторых прогестинов, у нас очень мало данных для оценки возможных негативных последствий. Мы также не знаем точно, какой препарат или его комбинацию/последовательность следует применять оптимально и экономично для конкретного пациента, особенно когда случай осложнен различными сопутствующими заболеваниями, симптоматикой и противопоказаниями.
🟠Например, недавно сообщалось о повышенном риске развития менингиомы после длительного применения нескольких прогестинов, ципротерона ацетата, номегестрола ацетата и хлормадинона ацетата (Hage et al., 2022). Поэтому тщательная оценка длительной прогестагенной терапии высокими дозами представляется обязательной.
🟠Особое значение имеет возможность злокачественной трансформации эндометриозных поражений. Согласно практическому комитету ASRM, "эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее пожизненного плана ведения с целью максимального использования медикаментозного лечения и избежания повторных хирургических вмешательств" (практический комитет Американского общества репродуктивной медицины, 2014). Поскольку средний возраст при первом выявлении эндометриомы яичников составляет около 36 лет, продолжительность лечения в среднем составит не менее 15 лет. У пациентов подросткового возраста ожидаемый курс лечения был бы намного длиннее. Совсем недавно было показано, что эндометриоидные поражения вызывают мутации, ассоциированные с раком. Учитывая риск, хотя и небольшой, злокачественной трансформации при эндометриозе, особенно при эндометриоме яичников, долгосрочный риск злокачественной трансформации в контексте гормональной терапии до сих пор не был тщательно оценен. Это особенно важно, когда эндометриомы яичников диагностируется с помощью визуализации без лапароскопии (и последующего удаления).
Хотя риск злокачественной трансформации эндометриом яичника невелик доказано, что полное хирургическое удаление поражений значительно снижает риск, а подавление медикаментозным путем без удаления всех видимых поражений может увеличить риск злокачественного новообразования.
Одно из убедительных доказательств было получено в результате проспективного исследования 485 пациенток с удаленной эндометриомой, которое показало, что у всех четырех пациенток, у которых развился рак яичников, ранее наблюдался рецидив, что позволяет предположить, что у этих пациенток имелись активные поражения, поскольку все виды рака яичников развивались в результате рецидивирующей эндометриомы, которая была прооперирована ранее.
🟠Одним исключением могут быть КОК, применение которых в течение более 10 лет было связано со снижением риска развития рака яичников у женщин с эндометриозом на 80%, так же было также показано, что применение КОК снижает риск развития рака эндометрия. К сожалению, КОК противопоказаны пациентам старше 35 лет, которые курят или могут быть подвержены повышенному риску инфаркта миокарда, инсульта или венозной тромбоэмболии. Кроме того, длительное применение КОК может привести к истончению эндометрия, которое трудно устранить с помощью эстрогена. Существует значительно повышенный риск развития глубокого эндометриоза у женщин, которые принимали КОК в прошлом из-за первичной дисменореи, что позволяет предположить неспособность КОК сдерживать боль, которая может быть связана с эндометриозом и что эстрогены, содержащиеся в КОК, могут привести к прогрессированию поражения. Следовательно, по-видимому, существует тенденция к использованию препаратов, содержащих только прогестин, даже для пациентов подросткового возраста.
🟠Потеря костной массы после гормональной терапии также является проблемой, особенно у молодых пациентов, принимающих диеногест, так и у взрослых пациентов. Хотя ежегодные потери могут быть минимальными или даже пренебрежимо малыми, кумулятивный эффект все равно может быть существенным, особенно при его пожизненном применении.
🟠Аналогичным образом, длительное применение агонистов и антагонистов ГнРГ создает аналогичные и, вероятно, даже более серьезные проблемы. Кроме того, существует также риск очень поздних осложнений, таких как инсульт, который, вероятно, является следствием кастрации и медикаментозного лечения, или гиперкоагуляции у пациенток с эндометриозом.
🟠Длительное применение диеногеста, по-видимому, увеличивает риск развития депрессии. Более того, длительное применение прогестинов часто связано со значительным увеличением веса. Долгосрочный риск венозной тромбоэмболии, связанный с диеногестом и антагонистами ГнРГ (с дополнительной терапией или без нее), также требует тщательной оценки.
Существует тенденция к универсальному подходу ко всем пациенткам с эндометриозом, как если бы они были созданы по одному образцу, независимо от их возраста или индивидуальности боли, с небольшим пониманием того, что фенотипы заболевания явно зависят от возраста, если таковые имеются, а боль всегда является сугубо личным переживанием, на которое влияют не только биологические, но и психологические и социальные факторы.
🟠НПВП были отнесены к препаратам первой линии для лечения боли, связанной с эндометриозом предположительно из-за способности поражений продуцировать простагландины путем индукции циклооксигеназы 2. Однако появляющиеся данные фактически показывают, что, хотя передача сигналов простагландином e2 (pge2) действительно играет воспалительную роль при ранних поражениях, он становится антифибротическим по мере прогрессирования поражения, что приводит к снижению передачи сигналов pge2, когда поражения становятся фиброзными. В частности, лечение ингибиторами рецепторов pge2 фактически усугубляло эндометриоз у мышей с индуцированным глубоким эндометриозом.
🟠Гормональная терапия, такая как диеногест, имеет тенденцию вызывать легкие или обильные маточные кровотечения у пациенток с аденомиозом, который часто сосуществует с эндометриозом.
Предоперационная медикаментозная терапия
Удаление нормальных тканей яичников, прилегающих к очагам эндометриомы, при цистэктомии влечет за собой высокий риск повреждения яичников за счет удаления нормальных тканей. Недавнее исследование показало, что лечение прогестероном, таким как медроксипрогестерона ацетат, может способствовать фиброгенезу при эндометриозе.
Более того, несмотря на способность гормональной терапии сдерживать рост очага поражения за счет прекращения циклических кровотечений и, нарушая повторное повреждение тканей, приводящий к локальному фиброзу, очаги поражения продолжают существовать. Они могут оставаться бездействующими или даже атрофированными, но могут прогрессировать, хотя и более медленными темпами, особенно когда пациентка испытывает хронический психологический стресс, вызванный болью, бесплодием, аномальными менструальными кровотечениями или другими причинами. Это может объяснить, почему индуцированная прогестином аменорея, хотя и эффективна при лечении боли, вызванной эндометриозом, все же может способствовать прогрессированию глубокого НГЭ, поскольку поражения, прогрессируют, хотя и гораздо более медленными темпами.
К сожалению, разработка негормональных препаратов для лечения эндометриоза находится в настоящий момент в застое. Вариант хирургического вмешательства обсуждается, когда пациенты испытывают постоянную боль, не поддающуюся гормональной терапии. Несмотря на разнообразие гормональных препаратов, одной вопиющей общей чертой, присущей всем препаратам, по-видимому, является аменорея. Однако, аменорея часто не достигается полностью с помощью медикаментозной терапии, так что циклическое кровотечение в очагах поражения влечет за собой потенциальное прогрессирование поражения. Пациенты с глубокой диспареунией, связанной с глубокими очагами, прорастающими во влагалище, редко сообщают о значительном облегчении симптомов во время медикаментозного лечения. Напротив, хирургическое вмешательство, особенно иссечение, может быть более эффективным в облегчении диспареунии и нециклической хронической тазовой боли.
Рецидив боли после хирургического лечения не следует воспринимать как синоним рецидива заболевания. Проспективные исследования влияния хирургического вмешательства на боль, связанную с эндометриозом, показали, что эффект плацебо от хирургического вмешательства может сохраняться в течение 6 месяцев. Другими словами, у многих пациентов рецидив боли может быть истолкован как рецидив заболевания, тогда как это отражает лишь окончание плацебо-эффекта хирургического вмешательства. Напротив, результаты, полученные через 1 год после операции, подтверждают, что боль и само заболевание не всегда повторяются,а следовательно повторная операция показана редко. Очень часто риск рецидива используется в качестве основного аргумента против хирургического вмешательства. Однако многие исследования, в том числе очень старые, ясно показали, что повторяющаяся боль не всегда связана с рецидивом (Schenken and Malinak, 1978). Более того, даже после лечения сложных случаев риск рецидива остается низким.
Действительно, хирургическое вмешательство не устраняет первопричины эндометриоза, как и медикаментозная терапия, поэтому риск рецидива сохраняется. К сожалению, до сих пор нет понимания почему эндометриоз у некоторых женщин может сохраняться всю жизнь, так же мало что известно о том, повторится ли заболевание и при каких условиях
Дамоклов меч против русской рулетки
Большинство пациентов, так же как и хирурги, часто боятся операции и анестезии; момент, когда мы должны доверить свою жизнь группе совершенно незнакомых людей, понимание того, что мы не узнаем, что произойдет, пока не проснемся. Этот страх легко понять в мире, где доверием часто злоупотребляют, а дезинформация и фейковые новости процветают. Однако для пациента, готовящегося к операции, операционная, пожалуй, является одним из самых безопасных мест в мире. В случае возникновения каких-либо осложнений к пациенту, лежащему без сознания на операционном столе, немедленно подключается полная команда анестезиологов, хирургов, их ассистентов и медсестер.
С помощью малоинвазивной операции социальная и профессиональная жизнь пациента может значительно улучшиться, поскольку большинство из них могут возобновить свою нормальную деятельность в течение нескольких дней после операции.
Предполагается, что при медикаментозной терапии пациент ведет обычную жизнь, однако многие пациенты чувствуют себя скованными и не чувствуют себя полностью нормальными при использовании медикаментозного лечения. Помимо финансового бремени, сообщается, что побочные эффекты, нарушение гормонального фона и менструального цикла, а также изменение либидо вызывают большую озабоченность из-за недостаточной эффективности лекарств. Следовательно, долгосрочное влияние гормональной терапии на их личную жизнь может быть не таким хорошим, как у хирургического вмешательства, хотя непосредственное сравнение, наряду с анализом затрат и выгод, отсутствует.
Наконец, пациентке может быть не очень комфортно осознавать, что она находится в плену своего лечения, потому что болезнь все еще существует и симптомы наверняка вернутся, как только она перестанет принимать таблетки. Страх перед неизбежным повторением сильной боли, подобный дамоклову мечу, может даже отбить желание пытаться забеременеть спонтанно, что, вероятно, возможно после лечения минимального, легкого или ограниченного процесса. Таким образом, ЭКО может оказаться единственным альтернативным способом предотвратить риск возникновения боли. Однако ВРТ не всегда является приемлемым вариантом для многих женщин, и эта тенденция может усиливаться по мере того, как все больше и больше женщин ищут более физиологичный способ лечения своих заболеваний и проблем бесплодия.
❗❗Выводы❗❗
эндометриоз все чаще рассматривается как хроническое системное заболевание.
✅Прежде всего, существует потребность в разработке безопасной и эффективной негормональной терапии.
✅учитывая необходимость лечения в течение всей жизни, пациенты с эндометриозом часто могут искать альтернативную терапию, такую как диетическое вмешательство и когнитивно-поведенческую терапию, которым до сих пор уделялось мало внимания.
✅Когда дело доходит до решения пациента выбрать, какой метод лечения использовать, ситуация совсем не проста, балансируя между дамокловым мечом (сохранение симптомов при прекращении приема таблеток) и русской рулеткой (риск послеоперационных осложнений). Поэтому, обсуждая с пациентами, врачи должны подробно описывать преимущества и недостатки всех вариантов лечения, учитывая известные плюсы и минусы с полным пониманием человеческой иррациональности прогнозирования:
люди склонны преувеличивать риск того, чего они глубоко боятся, но преуменьшать шансы чего-то этого они не знают.
✅На данный момент хирургическое вмешательство при боли - это не провал медицины, а, скорее, жизнеспособный вариант.
✅Нельзя забывать о существующем заметном пробеле в знаниях, когда речь заходит об оценке потенциала злокачественной трансформации при длительной медикаментозной терапии и целесообразности периоперационного вмешательства, направленного на уменьшение очагов эндометриоза.