На протяжении десятилетий женщины использовали гормональную терапию для облегчения симптомов менопаузы, таких как приливы и потливость. Процедура называется гормональной терапией в период менопаузы, и вы можете видеть увидеть сокращения ГT или MГT. Вы также можете услышать, что ее характеризуют, как заместительную гормональную терапию (ЗГТ), гормональную терапию в постменопаузе или гормоны в постменопаузе.
В прошлом многие врачи и их пациенты верили, что МГТ не просто помогает при приливах и других симптомах – она имеет важные преимущества для здоровья. Но хорошо проведенные исследования привели многих врачей к выводу, что риски МГТ часто перевешивают преимущества.
Эта информационная статья охватывает только то, как МГТ может повлиять на риск развития у женщины определенных видов рака. Она не охватывает другие возможные риски МГТ, такие как болезни сердца или инсульт, об этом выйдет отдельный материал.
Вы можете использовать приведенную ниже информацию, когда будете обсуждать со своим врачом, подходит ли вам МГТ.
Что такое менопауза?
Менопауза - это время в жизни женщины, когда яичники перестают работать и у нее навсегда прекращаются менструации. Менопаузу иногда называют климаксом.
Яичники перестают выделять яйцеклетки и вырабатывать женские половые гормоны, эстроген и прогестерон. В месяцы или годы, предшествующие естественной менопаузе, менструации могут становиться менее частыми и нерегулярными, а уровни гормонов могут повышаться и понижаться. Это время называется перименопаузой или переходом к менопаузе. Поскольку в это время месячные могут становиться реже, бывает трудно определить, когда они на самом деле прекратились (и вы прошли через менопаузу).
Женщины, у которых были удалены яичники хирургическим путем (овариэктомия) или чьи яичники перестают функционировать по другим причинам, тоже переживают менопаузу, но гораздо более внезапно (без перименопаузы).
У женщин, которым удалили матку (гистерэктомия), но у которых все еще остались яичники, прекращаются месячные, но на самом деле они не переживают менопаузу, пока их яичники не перестанут функционировать. Это часто определяется на основе симптомов, но ваш врач может сказать наверняка, проверив уровень определенных гормонов в вашей крови. Гормоны, вырабатываемые гипофизом, называемые лютеинизирующим гормоном (ЛГ) и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), помогают регулировать работу яичников до наступления менопаузы. Когда уровни эстрогена снижаются во время менопаузы, уровни ФСГ и ЛГ повышаются. Высокие уровни ФСГ и ЛГ, наряду с низкими уровнями эстрогена, могут быть использованы для диагностики менопаузы. Анализы крови на эти показатели могут быть полезны у женщины, которой удалили матку.
Некоторые лекарства могут отключать яичники и вызывать временную остановку менструаций. Хотя это не то же самое, что менопауза, это может привести ко многим из тех же симптомов.
Большинство симптомов менопаузы связаны со снижением уровня эстрогена. Некоторые симптомы – например, приливы и ночная потливость – имеют тенденцию к исчезновению в какой-то момент, независимо от того, лечат их или нет. Другие проблемы, которые начинаются после менопаузы, такие как сухость и истончение тканей влагалища и истончение костей, имеют тенденцию со временем усугубляться.
Поскольку многие симптомы и проблемы менопаузы связаны с низким уровнем эстрогена, этот гормон часто использовался в прошлом для лечения менопаузы.
Какие гормоны используются для коррекции симптомов менопаузы?
Гормонами, наиболее часто используемыми для лечения симптомов менопаузы, являются эстроген и прогестерон. (Прогестерон и препараты, которые действуют подобно ему, называются прогестинами). Часто эти два гормона используются вместе, но некоторым женщинам назначают эстроген отдельно. При оценке рисков важно знать, о каких гормонах вы говорите.
Обычные препараты эстрогена, используемые для лечения симптомов менопаузы, включают конъюгированные лошадиные эстрогены (CEE или Premarin®) и эстрадиол, но доступны несколько форм или типов эстрогена.
Доступно также много прогестинов, но ацетат медроксипрогестерона (MPA или Provera®) часто используется вместе с эстрогеном для коррекции симптомов менопаузы. Некоторые препараты содержат как эстроген, так и прогестин.
Андрогены (мужские гормоны, такие как тестостерон) также иногда используются для коррекции симптомов менопаузы. Однако это встречается нечасто, и поскольку эта практика рассматривалась лишь в нескольких исследованиях, неясно, насколько она безопасна в долгосрочной перспективе.
Tibolone - синтетический гормон, который может действовать подобно эстрогену, прогестерону и тестостерону в различных тканях организма. Поскольку этот препарат недоступен в США, он здесь не обсуждается.
Прием эстрогена с прогестином по сравнению с одним эстрогеном
Совместное лечение симптомов менопаузы эстрогеном и прогестином известно как эстроген-прогестиновая терапия (EPT) или комбинированная гормональная терапия. Хотя эстроген сам по себе облегчает симптомы менопаузы, он увеличивает риск развития рака матки (рака эндометрия). Добавление прогестина к эстрогену снижает риск развития рака эндометрия до нормального уровня. Из-за этого ЭПТ назначается женщинам, у которых все еще есть матка (тем, у кого не было гистерэктомии). ЭПТ проводится двумя способами способами:
- Непрерывная ЭПТ означает, что каждый день принимается одно и то же количество эстрогена и прогестина. Женщины часто предпочитают непрерывную ЭПТ, потому что она редко приводит к кровотечениям.
- Последовательная (циклическая) ЭПТ означает, что в определенные дни принимаются разные количества каждого гормона. Для этого существуют разные способы. Например, эстроген можно принимать отдельно в течение 14 дней, затем эстроген плюс прогестин в течение 11 дней, затем ни один из гормонов не применяется в течение 3-5 дней. Другие схемы предполагают прием прогестина только раз в несколько месяцев. Это снижает количество прогестина, воздействию которого вы подвергаетесь. Также считается, что месячные режимы приводят к повышению уровня гормонов, который больше похож на естественный менструальный цикл. Циклическая ЭПТ может вызывать кровотечения, подобные менструальным, но они могут происходить реже, чем раз в месяц.
Биоидентичные гормоны
Слово “биоидентичный” иногда используется продавцами для описания гормональных препаратов, которые содержат эстрогены и прогестерон с той же химической структурой, что и те, которые синтезируются в организме человека естественным образом. Иногда количество гормонов, которые принимает женщина, корректируется на основе анализа уровня гормонов в крови. Маркетологи часто описывают биоидентичные гормоны как “натуральные”, и покупатели часто думают, что они безопаснее других форм эстрогена и прогестина, используемых для контроля симптомов менопаузы. Но до сих пор не проводилось долгосрочных исследований биоидентичных гормонов, и ни одно исследование не показало, что женщины, принимающие биоидентичные гормоны, имеют менее серьезные побочные эффекты, чем женщины, принимающие другие формы этих гормонов. По этой причине следует предполагать, что биоидентичные гормоны представляют такой же риск для здоровья, как и любой другой вид гормональной терапии.
Некоторые растительные лекарственные средства и пищевые добавки также описываются как естественные способы лечения симптомов менопаузы. Подробнее об этом смотрите в разделе “Травы и пищевые добавки” под названием “Что все это значит?”.
Терапия эстрогенами или ЭT
Лечение симптомов менопаузы только эстрогенами известно как эстрогенотерапия (ЭТ). ЭТ облегчает симптомы менопаузы, но увеличивает риск развития рака матки (рака эндометрия). Из-за этого ЭТ безопасно только для женщин, у которых нет матки (например, перенесших гистерэктомию).
Как назначаются эстрогены и прогестины для лечения симптомов менопаузы?
Системные гормоны
Гормоны можно вводить таким образом, чтобы они попадали в кровоток и циркулировали, достигая всех частей тела. Это называется системной гормональной терапией, и ее часто используют для лечения симптомов менопаузы. Системная гормональная терапия включает:
- Прием лекарственных форм per os, которые содержат эстроген и прогестин вместе, а также формы, которые содержат каждый препарат по отдельности
- Кожные пластыри (гормоны всасываются через кожу), которые содержат только эстроген, а некоторые содержат эстроген плюс прогестин
- Инъекции (или уколы) в мышцу или под кожу (н часто используется для лечения симптомов менопаузы).
- Вагинальное кольцо, которое доставляет большую дозу эстрогена всему организму (Вагинальные кольца чаще доставляют низкие дозы и считаются местной терапией).
Системные гормоны могут помочь при определенных симптомах менопаузы, таких как приливы и ночная потливость, а также при проблемах, связанных с истончением слизистой оболочки влагалища (например, сухости, которая может сделать близость болезненной). Они также могут помочь предотвратить и нивелировать остеопороз.
Актуальные гормоны
Гормоны, чаще всего эстрогены, также могут вводиться в то место, которое нуждается в лечении, или рядом с ним. Это называется местной гормональной терапией. При применении малых доз небольшое количество гормона всасывается в кровоток, поэтому он оказывает незначительное, если вообще оказывает, какое-либо воздействие на остальной организм.
Женщинам в период менопаузы в качестве местной терапии для лечения сухости или истончения тканей влагалища можно вводить очень малые дозы эстрогена. Этот тип эстрогена выпускается в виде вагинальных кремов, колец и таблеток. Несмотря на то, что небольшое количество гормона может попадать в кровь, большая его часть остается во влагалищных тканях. Поскольку в кровь попадает очень мало гормона, местное лечение не помогает при таких проблемах, как приливы, ночная потливость или остеопороз. Как правило, женщинам, принимающим системные гормоны, местный эстроген не нужен.
(Как отмечалось ранее, существует тип вагинального кольца, которое доставляет высокие дозы гормонов по всему организму, что можно было бы считать системным лечением. Если вы не уверены в типе кольца, которое у вас есть, проконсультируйтесь со своим врачом).
Внимание! Все виды манипуляций выписываются врачом, обязательно проконсультируйтесь с врачом перед использованием описанным методом.
Виды исследований гормональной терапии и риска развития рака
Для оценки риска развития рака в результате гормональной терапии в период менопаузы (МГТ) можно использовать различные виды исследований.
Рандомизированные контролируемые исследования: В такого рода исследованиях группа пациентов получает исследуемый препарат (например, МГТ), а другая (контрольная) группа получает плацебо (например, сахарную пилюлю). Результаты такого рода исследований являются убедительными, потому что выбор группы пациенток зависит от случайности. Это помогает гарантировать, что группы схожи по всем параметрам, таким как риск развития рака, за исключением изучаемого препарата. Это лучший способ увидеть действие лекарства. Исследования такого типа также могут быть двойными слепыми, что означает, что ни участники исследования, ни их врачи не знают, к какой группе они относятся. Это снижает вероятность того, что мысли или мнения о лечении могут повлиять на результаты исследования. К сожалению, такого рода исследования являются дорогостоящими, что ограничивает количество людей, участвующих в исследовании, продолжительность его продолжения и количество проведенных исследований.
Обсервационные исследования: Такого рода исследования собирают информацию о большой группе людей, но не назначают им определенное лечение, например, лекарственное. В обсервационных исследованиях МГТ женщины и их врачи решают, какие гормональные препараты, если таковые имеются, женщины принимают и как долго. Такого рода исследования также могут собирать информацию о других факторах, которые могут влиять на риск развития рака. Некоторые обсервационные исследования собирают данные о том, что происходило за предыдущие годы. Другие годами следят (наблюдают) за людьми, чтобы понять, как различные факторы (например, МГТ) влияют на риск развития рака. Обсервационные исследования могут быть менее дорогостоящими, чем рандомизированные клинические испытания, поэтому они более распространены и часто охватывают гораздо больше пациентов.
Основным недостатком обсервационных исследований является то, что у людей, получающих изучаемое лечение, могут быть другие факторы риска развития рака, чем у людей, у которых их нет. Кроме того, лечение (например, какие препараты используются для МГТ и как долго они принимаются) может отличаться у разных исследуемых. Это делает менее очевидным тот факт, что наблюдаемые различия обусловлены только изучаемым препаратом (например, МГТ), а не другими факторами.
Когда обсервационные исследования и рандомизированные контролируемые испытания дают разные результаты, большинство экспертов придают больший вес результатам рандомизированного контролируемого исследования.
Инициатива по охране здоровья женщин изучает гормональную терапию и риск развития рака
В нескольких крупных исследованиях рассматривались возможные связи между системной гормональной терапией у женщин в период менопаузы и различными типами рака.
Основные рандомизированные исследования МГТ были частью Инициативы по охране здоровья женщин (WHI - woman health initiative). Это исследование включало 2 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытания МГТ у здоровых женщин:
- В одном исследовании рассматривалась терапия эстрогенами (ЭТ) у женщин в постменопаузе, у которых не было матки. Более 5000 женщин в группе ЭT принимали ежедневную дозу эстрогена в форме конъюгированного лошадиного эстрогена (CEE) в среднем около 6 лет. Затем исследователи продолжали наблюдать за ними в течение нескольких лет, чтобы выявить любые дальнейшие эффекты гормона. Женщин сравнивали с более чем 5000 в группе плацебо.
- В другом исследовании рассматривалась эстроген-прогестиновая терапия (ЭПT) у женщин в постменопаузе, у которых все еще была матка. Более 8500 женщин в группе EPT принимали ежедневную дозу CEE плюс прогестин под названием медроксипрогестерона ацетат в среднем около 5 лет. Эту группу сравнивали с группой из более чем 8000 женщин в группе плацебо.
WHI также провела несколько обсервационных исследований. Однако, когда мы упоминаем исследование WHI ниже, мы имеем в виду одно из рандомизированных исследований.
Во многих обсервационных исследованиях рассматривались МГТ и риск развития рака. Одним из примеров является исследование Million Women. В исследовании приняли участие более миллиона женщин в возрасте от 50 до 64 лет в Великобритании, исследователи собрали информацию об использовании гормонов и другие медицинские и личные данные и наблюдали за женщинами в течение многих лет. Не все женщины в исследовании Million Women принимали МГТ. Некоторые из женщин, принимавших МГТ, находились на ЭТ, некоторые - на ЭПТ, а некоторые принимали другой препарат. У некоторых женщин, проходивших ЭТ, все еще была матка.
Эстроген-прогестиновая терапия (ЭПT) и риск развития рака
Рак эндометрия
Исследования показывают, что ЭПТ не увеличивает риск рака эндометрия (рак слизистой оболочки матки). Это связано с более высоким риском аномальных кровотечений. Поскольку вагинальное кровотечение после менопаузы может быть симптомом рака эндометрия, это часто приводит к дальнейшему обследованию.
Рак молочной железы
Согласно исследованию WHI, прием ЭПТсвязан с более высоким риском развития рака молочной железы. Чем дольше используется ЭПТ, тем выше риск. Риск возвращается к риску женщины, которая никогда не использовала ЭПТ(обычный риск) в течение 3 лет после прекращения приема гормонов. Рак молочной железы у женщин, принимающих EPT, с большей вероятностью обнаруживается, когда он больше и распространился за пределы молочной железы.
Если перевести риск в цифры, то, если бы 10 000 женщин принимали ЭПТ в течение года, это привело бы к примерно на 8 случаям рака молочной железы в год больше, чем если бы они не принимали гормональную терапию (ГT).
Прием ЭПТ также связан с увеличением плотности груди (видно на маммограмме). Повышенная плотность груди может затруднить выявление рака молочной железы на маммограмме.
Рак яичников
Факторы риска рака яичников труднее изучать, потому что это менее распространенный вид рака, нежели последующие. Даже когда что-то увеличивает риск развития рака яичников, риск фактического заболевания этим видом рака все еще, вероятно, будет низким.
WHI не обнаружило реальной разницы в риске развития рака яичников при ЭПТ. Хотя и было больше случаев рака яичников у женщин, проходивших ЭПТ, это могло быть связано со случайностью из-за небольшого числа испытуемых в выборке, пораженных этим раком.
Однако, недавний метаанализ объединил результаты более, чем 50 исследований, включая рандомизированные контролируемые испытания и обсервационные исследования. Этот анализ показал, что женщины, принимавшие эстроген и прогестин (прогестерон) после менопаузы, имели повышенный риск заболеть раком яичников. Риск был самым высоким у женщин, принимавших гормоны, и со временем снижался после прекращения приема гормонов.
Если перевести риск в цифры, то если бы 1000 женщин в возрасте 50 лет принимали гормоны в период менопаузы в течение 5 лет, можно было бы ожидать развития одного дополнительного к типичной статистике рака яичников.
Колоректальный рак
В исследовании WHI ЭПT результаты были неоднозначными. У женщин, принимавших ЭПT вообще был более низкий риск заболеть колоректальным раком, но рак, которым они заболели, был более запущенным (с большей вероятностью распространения на лимфатические узлы или отдаленные участки), чем рак у женщин, не принимавших гормоны.
Некоторые обсервационные исследования выявили более низкий риск развития колоректального рака у женщин, принимающих ЭПT, но в некоторых публикациях об этом не сообщалось. Однако, до сих пор обсервационные исследования так и не связали ЭПТ с более высоким риском развития колоректального рака.
Рак легких
ЭПТ не связана с более высоким риском заболеть раком легких, но она связана с более высоким риском смерти от рака легких.
Рак кожи
ЭПТ не связана с повышенным риском развития какого-либо типа рака кожи (включая как меланому, так и другие виды рака кожи, к слову, меланома вообще не рак, это злокачественное новообразование).
Терапия эстрогенами (ЭT) и риск развития рака
Рак эндометрия
Было показано, что у женщин, у которых все еще есть матка, применение системной ЭТ увеличивает риск развития рака эндометрия (рак слизистой оболочки матки). Риск остается выше среднего даже после прекращения применения ЭТ. Хотя большинство исследований, показавших повышенный риск, касались женщин, принимающих эстроген в виде таблеток, женщины, использующие пластырь или высокодозное вагинальное кольцо, также могут ожидать повышенного риска развития рака эндометрия.
Из-за этого повышенного риска развития рака женщинам, пережившим менопаузу и у которых все еще есть матка, наряду с эстрогеном назначают прогестин. Исследования показали, что ЭПТ не увеличивает риск развития рака эндометрия.
Длительное использование вагинальных кремов, колец или таблеток, содержащих актуальные концентрации эстрогена, также может повышать уровень эстрогена в организме. Неясно, приводит ли это к рискам для здоровья, но количество гормонов намного меньше, чем при системной терапии.
Рак молочной железы
ЭТ не связано с более высоким риском развития рака молочной железы. Фактически, определенные группы женщин, принимавших ЭТ, такие как женщины, у которых в семейном анамнезе не было рака молочной железы, и те, у кого в анамнезе не было доброкачественных заболеваний молочной железы, имели несколько более низкий риск развития рака молочной железы.
Рак яичников
Исследование WHI ЭT не сообщило о каких-либо результатах по поводу рака яичников.
Однако недавний анализ объединил результаты более чем 50 исследований, включая рандомизированные контролируемые испытания и обсервационные исследования. Этот анализ показал, что женщины, принимавшие эстроген после менопаузы, действительно имели повышенный риск заболеть раком яичников. Риск был самым высоким для женщин, принимающих эстроген в настоящее время, и снижался со временем после прекращения приема эстрогена.
Если перевести риск в цифры, то если бы 1000 женщин в возрасте 50 лет принимали эстроген во время менопаузы в течение 5 лет, можно было бы ожидать развития одного дополнительного рака яичников.
Обсервационные исследования показали, что женщины, принимающие ЭТ, имеют более высокий риск развития рака яичников по сравнению с женщинами, которые не принимают гормоны после менопаузы. Общий риск остается низким, но он увеличивается по мере того, как женщина дольше принимает ЭТ. Риск развития рака яичников снижается после того, как женщина прекращает прием гормона.
Колоректальный рак
В исследовании WHI ЭT, по-видимому, не оказывал никакого влияния на риск развития колоректального рака.
Обсервационные исследования выявили более низкий риск развития колоректального рака у женщин, которые использовали ЭТ в течение многих лет.
Рак легких
ЭТ, по-видимому, не оказывает никакого влияния на риск развития рака легких.
Рак кожи
ЭТ не связана с повышенным риском развития какого-либо типа рака кожи (включая как меланому, так и другие виды рака кожи).
Решение использовать гормональную терапию в период менопаузы (МГТ)
Решение о применении эстрогена отдельно (ЭT) или в сочетании с прогестинотерапией (ЭПT) после менопаузы должно приниматься каждой женщиной и ее врачом после взвешивания возможных рисков и пользы. О чем следует подумать:
- Базовый риск развития рака молочной железы, эндометрия, яичников и других видов рака у женщины и насколько на это может повлиять гормональная терапия
- Риски других серьезных состояний, на которые влияет гормональная терапия, которые здесь не рассматриваются, таких как болезни сердца, инсульт, серьезные образования тромбов и воздействие на мозг
- Какие другие лекарства можно использовать для лечения симптомов менопаузы или остеопороза вместо этого подхода
Другие факторы, которые следует учитывать, включают в себя то, насколько серьезны симптомы менопаузы у женщины, а также тип и дозу гормонов, которые рекомендует врач.
У Американского онкологического общества нет позиции или рекомендаций относительно гормональной терапии в период менопаузы.
Снижение риска развития рака с помощью гормональной терапии
Если вы и ваш врач решите, что МГТ - лучший способ лечения симптомов или проблем, вызванных менопаузой, имейте в виду, что это лекарство, и, как и любое другое лекарство, лучше всего использовать его в минимальной дозе и в течение как можно более короткого времени. И точно так же, как если бы вы принимали лекарства другого типа, вам необходимо регулярно посещать своего врача. Ваш врач может увидеть, насколько эффективно проводится лечение, проконтролировать вас на предмет побочных эффектов и сообщить вам, какие другие методы лечения доступны для лечения ваших симптомов.
Все женщины должны немедленно сообщать своим врачам о любых вагинальных кровотечениях, возникающих после менопаузы, – это может быть симптомом рака эндометрия. У женщины, которая принимает ЭПT, не повышается риск развития рака эндометрия, но она все равно может им заболеть.
Женщины, использующие вагинальный крем, кольца или таблетки, содержащие только эстроген, должны поговорить со своими врачами о последующем наблюдении и возможной необходимости лечения прогестинами.
Женщинам, перенесшим гистерэктомию (операцию по удалению матки), не обязательно принимать прогестин в составе гормональной терапии, поскольку нет риска развития рака эндометрия. Добавление прогестина действительно повышает риск развития рака молочной железы, поэтому ЭТ - лучший вариант для женщин без матки.
Травы и пищевые добавки во время менопаузы
Многие безрецептурные “натуральные” (растительные) продукты рекламируются в магазинах и Онлайн как полезные при симптомах менопаузы. К ним относятся витамины, а также продукты на основе сои и растений (например, черный кохош и красный клевер). Существует также бесконечное множество специальных смесей трав и витаминов, которые, как утверждают, уменьшают дискомфорт при менопаузе.
Эти продукты считаются пищевыми добавками (не лекарствами). Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами, как и отечественный Роспотребнадзор, не проводили их оценку, чтобы убедиться в их эффективности. Некоторые добавки были протестированы в ходе небольших клинических испытаний, но часто в исследованиях рассматривался прием вещества только в течение короткого времени (месяцев), поэтому неясно, насколько безопасным будет его прием в течение длительного времени. Еще одной проблемой было применение результатов исследования конкретной версии и дозы добавки к другим, которые не были протестированы.
Большинство простых трав, которые рекламируются при симптомах менопаузы, несут в себе низкий риск причинения вреда большинству женщин, но некоторые могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами и / или вызывать неожиданные проблемы. Вам следует обсудить травы или добавки со своим врачом, прежде чем принимать их.
Необходимы тщательно контролируемые научные исследования, чтобы помочь выяснить, работают ли эти препараты и безопасны ли они по сравнению с используемыми в настоящее время препаратами для гормонотерапии.
Остерегайтесь продуктов с “секретными формулами” или гормоноподобных ингредиентов, которые могут нанести вред. В прошлом было обнаружено, что некоторые “натуральные растительные добавки”, производимые в других странах, содержат настоящие лекарства, некоторые из которых были запрещены в России из-за их опасности.