В соцсетях я предложила подписчикам ответить, назначила ли я статины пациенту с таким сердечно-сосудистым риском.
Для начала объясню, о чем вообще речь.
Сердечно-сосудистый риск, если кратко, это вероятность потерять годы здоровой жизни из-за инфаркта, инсульта, атеросклероза артерий ног, почечной недостаточности, сердечной недостаточности или внезапной сердечной смерти.
Есть люди, которые уже имеют атеросклеротические бляшки в сосудах, либо сахарный диабет 2 типа, либо хроническую болезнь почек, либо семейную гиперхолестеролемию. Это ситуации ⚠️ высокого сердечно-сосудистого риска, там вопросов нет - нужно принимать препарат, который будет тормозить атеросклероз и защищать от инфаркта или инсульта.
Как правило это статины, есть и другие опции (эзетимиб, эволокумаб, инклисиран), иногда вместе с фибратом, но разбирать препараты в этой статье я не буду.
Сегодня речь об оценке риска. Продолжим.
Есть те, кто и вовсе уже имеет ишемическую болезнь сердца (например, стенокардия напряжения), либо бляшки 50% и более, либо перенес инфаркт / инсульт - это группа ‼️очень высокого сердечно-сосудистого риска, для них нужно интенсивное лечение, чтобы спасти их от преждевременно гибели и не допустить повторной катастрофы.
То есть тут всё понятно.
А как быть с теми, у кого ещё нет бляшек, стенокардии, инфаркта, инсульта? Ведь для кого-то «Аннушка уже пролила масло».
Как найти тех, кто тоже входит в группу высокого риска, просто ещё не имеет симптомов?
Ведь не зря врачи зовут гипертонию, атеросклероз и сахарный диабет 2 типа «тихими убийцами». Эти болезни могут годами не проявляться, не иметь симптомов. А потом становятся причиной инвалидности и преждевременной смерти.
В этом случае мы учитываем факторы риска сердечно-сосудистых болезней. Откуда мы их знаем?
Из исследований, которые идут с 1947 года. И пациенты, и врачи, и исследователи живут и умирают, а данные накапливаются и подвергаются анализу.
Фактор риска номер 1 - это гипертония.
Я об этом уже писала здесь. Так что все гипертоники должны не реже 1 раза в год проходить оценку риска.
Если же давление нормальное, то оценку риска 1 раз в год проходят все люди с 40 лет - привет, диспансеризация!
Итак, какие факторы помогают определить риск сердечно-сосудистых проблем у пациентов с гипертонией? Держитесь, список большой!
▶️ Мужской пол
▶️ Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
▶️ Курение (в настоящем или прошлом)
▶️ Отклонения в показателях липидного обмена (принимается во внимание каждый из показателей)
- Общий холестерин >4,9 ммоль/л и/или
- Холестерин ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
- Холестерин ЛВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
- Триглицериды >1,7 ммоль/л
▶️ Повышенная глюкоза плазмы крови натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл) или нарушение толерантности к глюкозе
▶️ Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
▶️ Семейная история развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
▶️ повышенный уровень мочевой кислоты (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин)
▶️ Ранняя менопауза (до 45 лет)
▶️ Малоподвижный образ жизни
▶️ Психологические и социально-экономические факторы
▶️ Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 ударов в минуту)
Исходя из исследований, которые длились десятилетиями и включали миллионы человеколет, были созданы шкалы оценки сердечно-сосудистого риска.
Это инструменты, которые помогают врачу быстро понять, насколько интенсивным должно быть лечение, а пациенту помогают понять, действительно ли ему нужно интенсивное лечение, или пока достаточно поработать над образом жизни.
Ведь люди из группы низкого и умеренного риска проблем, вызванных атеросклерозом, получают от врача рекомендации по улучшению образа жизни и коррекции тех имеющихся факторов риска, которые можно исправить.
Например,
▶️ придерживаться здорового сбалансированного питания по типу средиземноморской диеты или DASH,
▶️ поддерживать регулярную физическую активность,
▶️ отказаться от курения,
▶️ избегать опасного употребления алкоголя (помните, что польза алкоголя для сердца - это миф),
▶️ контролировать уровень стресса, при наличии депрессии общаться для лечения к психиатру / психотерапевту,
и т.д.
То есть лекарственные препараты против атеросклероза при низком или умеренном риске не назначают.
Но здесь возникает другой вопрос.
👉 Во-первых, пока нет шкал, которые учитывали бы ВСЕ эти факторы.
👉 Во-вторых, не все шкалы исследовались конкретно для России и стран СНГ.
Например, шкала SCORE2.
Плюсы:
- большой плюс в том, что она исследована в том числе и на населении России,
- входит в клинические рекомендации, утвержденные Минздравом России, то есть является официальным инструментом для оценки риска у наших пациентов.
Из минусов:
- включает людей только с 40 лет,
- из факторов риска учитывает только пол, возраст, уровень давления, холестерина не-ЛПВП и статус курения
- не учитывает отягощенный семейный анамнез, нарушения уровня глюкозы, мочевой кислоты, избыточный вес, малоподвижность и многие другие факторы, которые я перечислила ранее.
Кроме того, обращаю внимание коллег: приложение от европейского общества кардиологов показывает другое значение риска. Когда я написала запрос экспертам ESC, мне остановил ответили, что данные по приложению точнее, чем из таблицы.
Например, вот та же самая шкала SCORE2 из клинических рекомендаций ⤵️
По этой таблице расчет риска моего пациента 12%, высокий , а не как в приложении 9,8%.
Кроме того, можно воспользоваться калькулятором SCORE2 на сайте u-prevent.com, там будет риск 11.3%, да ещё и можно показать пациенту, как снизиться его риск, если он будет регулярно принимать назначенные препараты и достигать целей лечения.
Так что приложение для оценки SCORE2 хоть и удобное, и красивое, но можно пользоваться и другими инструментами.
Есть более подробные шкалы, например, QRISK3, Framingham 2008, Framingham-30. Мы с моим научным руководителем, профессором Оксаной Васильевной Цыганковой, делали из обзор в этой статье (предназначена для врачей).
Эти шкалы учитывают намного больше факторов риска, но... не проходили подтверждение на больших группах населения России.
К примеру, шкала QRISK3 разрабатывалась и исследовалась в Великобритании, эта страна относиться в целом к странам низкого уровня смертности от сердечно-сосудистых болезней.
А наша страна, увы, входит в перечень стран с высокой сердечно-сосудистой смертностью.
Поэтому уровень риска по шкалам QRISK3 или Framingham для населения России надо ещё подтвердить с помощью исследований.
Что делать, если по шкале SCORE2 уровень риска умеренный?
Убедиться, не случилось ли так, что атеросклероз уже притаился и потихоньку развивается, просто пока не проявляет себя симптомами. Для этого проводим дополнительные исследования для уточнения сердечно-сосудистого риска.
Ищем атеросклероз с помощью определения индекса коронарного кальция (проводится при МСКТ сердца) и с помощью УЗИ артерий шеи и ног.
Если нашлись бляшки, то переходим к активным действиям, если бляшек нет - работаем над образом жизни, контролем давления. Врач скажет, когда нужно прийти на контроль, чтобы оценить, насколько снизился риск.
Понимаю, что статья получилась большая и сложная, но ведь и тема важная!
Так что если вам 40+ лет, и вы не знаете свой сердечно-сосудистой риск - вы ничего не знаете о своем здоровье.
Если же вы в этом году подходили диспансеризацию, но всё равно не знаете свой риск - задайте вопрос своему лечащему врачу.
С пожеланиями здоровья,
https://instagram.com/varvara_veretyuk
(* деятельность организации Meta Platforms Inc, ее продуктов Instagram и Facebook запрещена в Российской Федерации)
Читайте, подписывайтесь и делитесь пользой с коллегами и близкими ❤️