Причины диареи очень разнообразны, разберем, на мой взгляд, наиболее частые варианты. Вряд ли я смогу осветить все патологии, приводящие к столь неприятному симптому. Так же я не буду советовать лечение (в Дзене это делать нельзя, да и вообще лечиться через интернет - так себе идея). Но узнать о том, что причиной диареи является, например, глютеновая энтропатия, а не недостаточность ферментов поджелудочной железы, поможет избежать ненужных назначений.
Прежде всего причины диареи хочется разделить на инфекционные и неинфекционные. Начнем с неинфекционных. То, с чем чаще всего имеет дело гастроэнтеролог.
И начнем мы с хологенной диареи.
Многие не знают ничего о ее существовании, но это хроническое заболевание возникает примерно у 1 % жителей Европы. Более того, сообщается, что примерно 25–33% хронической диареи с невыясненной причиной является именно этим заболеванием. Около 30 % пациентов, наблюдаемых по поводу синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д), также имеют хологенную диарею. Почему это важно? Разный механизм развития данных заболеваний требует разных подходов в лечении.
Данное заболевание впервые было описано Аланом Хофманном в 1967 году и названо cholegenic diarrhea или cholerheic enteropathy.
Хологенная диарея возникает тогда, когда в кишечнике желчных кислот присутствует больше, чем хотелось бы. Кто такие эти желчные кислоты, и почему они так отвратительно себя ведут? На самом деле штуки они очень полезные. Производит их конечно же наш внутренний химический заводик – печень. Изготавливает она их из холестерина. Того самого злого и страшного холестерина, забивающего сосуды. Но на самом деле он тоже хороший парень, просто иногда теряет над собой контроль (часто с нашей помощью). Так вот, печень производит из холестерина (чего только из него не делается в организме) желчные кислоты и отправляет их в желчь, которая по печеночным протокам поступает прямо в желчный пузырь. Вся команда желчи, включая желчные кислоты, сидит в желчном пузыре и ждет команды на выход. Как только пища поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку, желчь по общему желчному протоку десантируется в эту самую двенадцатиперстную кишку.
Команду желчи ждут великие дела! На желчные кислоты возложена особая миссия – участвовать в процессе всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (А, Д, Е , К). После того как все жиры всосались, миссия желчных кислот считается выполненной. Но расставаться с ними организм не спешит. Таких ценных сотрудников в унитаз не спускают, да и печень не напасется холестерина, если после каждого приема пищи придется синтезировать все новые и новые желчные кислоты. Поэтому желчные кислоты всасываются в дальнем отделе тонкого кишечника и с током крови поступают в печень. Печень радуется тому, что не надо синтезировать много желчных кислот. Желчные кислоты видят, что их любят и ценят. Мир, труд, дружба, жвачка. Стоит отметить, что не все желчные кислоты возвращаются домой в печень. Около 3 – 5 % отправляются в самоволку, исследовать дальние отделы кишечника. Такое небольшое количество заблудившихся желчных кислот в кишечнике не оказывают никакого негативного влияния на наш организм. Когда же в этом прекрасном отлаженном процессе возникает баг? Это происходит тогда, когда по каким-то причинам в толстом кишечнике оказывается желчных кислот больше, чем нужно.
Желчные кислоты заставляют кишечник секретировать воду, могут повреждать слизистую кишечника, усиливают моторику нижних отделов ЖКТ, стимулируют дефекацию.
Выделяют несколько типов хологенной диареи, которые различаются по механизму возникновения.
К типу 1 относятся пациенты с заболеваниями подвздошной кишки, в которой основная масса желчных кислот должна всасываться. К таким заболеваниям относятся, например, болезнь Крона, а также лучевые поражения кишечника (после радиационной терапии онкозаболеваний). Лечение основного заболевания приводит к улучшению стула. Также к 1 типу относятся пациенты с удаленной или резецированной подвздошной кишкой. В этом случае используется симптоматическое лечение. Хотя диарея в данном случае лишь одна из проблем. Так как тонкий кишечник – это главная часть пищеварительной системы по всасыванию, такие резекции в первую очередь требуют восполнения тяжелых дефицитов питательных веществ, в том числе путем внутривенно-капельного введения.
О типе 2 поговорим после обсуждения 3 типа.
К типу 3 относят диарею, возникшую после удаления желчного пузыря. После холецистэктомии желчным кислотам негде отсиживаться в ожидании команды десантироваться в двенадцатиперстную кишку. Поэтому желчь поступает в кишечник даже в непищеварительные периоды. Стоит заметить, что хологенная диарея после удаления желчного пузыря развивается не всегда. Систематический обзор 25 исследований показал, что только примерно у 9 % пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, возникла диарея, только у двух третей из них была доказана хологенная диарея.
К типу 3 также относят диарею, возникшую на фоне хронического панкреатита, микроскопического колита, глютеновой энтеропатии. Но механизмы, почему при этих заболеваниях в кишечнике желчных кислот оказывается больше чем нужно, изучены не достаточно. По крайней мере мы знаем, что делать в этом случае – лечить основное заболевание. При диарее, развившейся после холецистэктомии, тактика ведения такая же, как и при типе 2.
К типу 2 относится идиопатическая хологенная диарея. Ее еще называют первичной. Слово идиопатический в переводе с греческого означает – «заболевание, возникшее по внутренним причинам», применяется в случаях, когда причина не ясна или не достаточно изучена.
Что мы знаем об идиопатическом типе хологенной диареи? В норме всасывание желчных кислот в тонком кишечнике является сигналом для печени, что производить их больше не нужно. По каким–то причинам этот процесс нарушается. Печень словно не слышит сигналы организма о том, что желчных кислот достаточно. И производит их много. Большое количество желчных кислот оказывает раздражающее действие на стенку кишечника. Возникает диарея. Данное состояние может развиться в любом возрасте. Что служит спусковым крючком не известно, но как правило, люди замечают, что и раньше их беспокоили эпизоды жидкого стула, может быть не так сильно выраженного.
К сожалению, вылечить хологенную диарею раз и навсегда невозможно. Лечение применяется симптоматическое. Не буду называть конкретные препараты не только потому, что Дзен за это сильно ругается, но и потому что препараты, которые в этом состоянии используются, в России не зарегистрированы. Наиболее доказанный эффект у препаратов, представляющих собой ионообменные смолы, сорбирующие желчные кислоты.
Именно эти вещества используются во всем мире для облегчения симптомов при данной патологии. Но не спешите завидовать иностранцам. Препараты этой группы - не панацея. Хороший эффект от лечения регистрируется примерно у половины пациентов. Некоторые наши соотечественники заказывают лекарства в ближайшем и не очень зарубежье. Хотя по моему мнению для ионообменных смол цена завышенная. За неимением специальных сорбентов для желчных кислот у нас обычно применяют «сорбенты широкого действия», которые всасывают все что ни попадя. (Хотя секвестранты желчных кислот на самом деле тоже не сильно разборчивы и могут помешать всасыванию некоторых лекарств). Вот такая грустная ситуация с идиопатической хологенной диареей. Но руки опускать не стоит. Обязательно следует откорректировать те заболевания, которые могут вносить свой вклад в развитие хологенной диареи ( тип 1,3,4). Также некоторыми зарубежными гастроэнтерологическими ассоциациями рекомендуется диета со сниженным количеством жиров с менее чем 20% суточного потребления энергии. Существуют небольшие исследования, подтверждающие эффективность этой диеты. В этом случае не стоит забывать о мониторинге содержания в крови жирорастворимых витаминов (их количество также может пострадать из-за приема сорбентов). Обсуждается роль микробиоты, но процитирую статью«Pathophysiology and Clinical Management of Bile Acid Diarrhea. J Clin Med» от июня 2022 года - «Однако на сегодняшний день нет окончательных данных о благотворном влиянии терапии, модулирующей микробиоту кишечника, также используемой при СРК, такой как диета, пре- и пробиотики и эубиотики… в контексте хологенной диареи».
Поиск препаратов, которые заставят печень сбавить обороты по производству желчных кислот ведется. В настоящее время проводятся клинические испытания новых лекарственных препаратов (основные надежды правда на них возлагались, как на препараты, которые смогли бы победить жировую болезнь печени, с этим вопросом тоже пока все сложно и туманно).
Некоторые исследователи выделяют тип 4, который связан с повышенной продукцией желчных кислот в печени, но при этом нет нарушения всасывания желчных кислот в кишечнике. Данное состояние может возникать у людей с жировой болезнью печени, при гипертриглицеридемиях (повышенные триглицериды в крови), особенно в сочетании с ожирением, и при приеме одного очень популярного противодиабетического препарата. Исследования подтверждают, что при жировой болезни печени желчных кислот в ней синтезируется больше, чем необходимо. Обратное развитие данного заболевания, нормализация веса и триглицеридов в крови приводит и к нормализации производства желчных кислот.
Диагностика.
Как диагностировать это безобразие? Более точные методы с мечеными изотопами и исследованием в гамма–камере у нас в стране не проводятся (сложно, дорого, мало кому надо). На самом деле в Европе, Северной Америке используется множество тестов для установления диагноза хологенной диареи. Все они дорогостоящие и сложно выполнимые. Поэтому, например, Британские и Канадские гастроэнтерологические организации рекомендуют при подозрении на хологенную диарею сразу начинать эмпирическое (=наугад) лечение сорбентами желчных кислот.
Из доступных в России методов исследования существует анализ кала на желчные кислоты. Он не самый точный, но это лучше, чем ничего.
Симптомы.
Ну и про симптомы. Хологенная диарея – это диарея. Вот так просто. Ничего специфического – жидкий, обильный стул, чаще всего возникающий после приема пищи. Часто позыв, сбегать в туалет, очень выраженный, безотлагательный. Возможно недержание кала. Диарея может сочетаться со вздутием живота, болью и дискомфортом в животе. Многие пациенты сообщают о таких общих симптомах как, усталость, головокружение, предобморочные состояния. Заболевание влияет на социальную активность человека, может повышать риск развития депрессивных состояний. Человеку приходиться держать в голове «туалетную карту города»: он знает все кафе, поликлиники, торговые центры с доступными туалетами.
Вообще для гастроэнтерологических заболеваний очень характерна не специфичность симптомов – боль, тошнота, вздутие, нарушение стула могут встречаться при очень большом количестве заболеваний пищеварительной системы. Плюс гастроболячки любят сочетаться друг с другом. Что поделаешь, когда все части желудочно-кишечного тракта и пищеварительные железы рефлекторно связаны между собой.
В следующей статье о диарее, связанной с микроскопическим колитом (нет это не малюсенький колит, это особый вид воспалительных заболеваний кишечника), и наверное, о диарее, связанной с недостатком ферментов поджелудочной железы. Так может и до инфекционных диарей дойдем когда-нибудь.
Литература (чтобы не быть голословной):
- Pathophysiology and Clinical Management of Bile Acid Diarrhea. J Clin Med. 2022 Jun
- Bile Acid Diarrhea in Adults and Adolescents. Michael Camilleri and Samuel Nurko, 2023 Apr 1
- Effectiveness of diet, psychological, and exercise therapies for the management of bile acid diarrhoea in adults: A systematic review J Hum. 2022 Dec
- Management of bile acid malabsorption using low-fat dietary interventions: a useful strategy applicable to some patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome? Clin Med (Lond) 2015 Dec
(Кому интересно — все этистатьи есть на PubMed, бесплатные, с вполне удобоваримом гугл-переводом). Российских официальных рекомендаций по лечению хологенной диареи конечно же нет. Кто бы сомневался.