Мы всегда замечаем качественную работу коллег-стоматологов и искренне восхищаемся плодами их трудов.
Когда пломба красива и анатомична, когда коронка прилегает к зубу без нависающих краёв, когда каналы запломбированы с ювелирной точностью - это мастерство. Это талант и годы обучения, практики. Это труд. Это любовь к своей профессии и к пациентам.
Похвалить работу такого мастера - святое дело. Пусть он и не услышит, но я верю в то, что похвала преобразуется во что-то хорошее на уровне нематериальном. Кто знает, может карма существует.
Как вы могли заметить по блогу, хвалить приходится не часто.
Нет, в лицо пациенту никто не скажет, что то, что сотворено у него во рту - никуда не годно. Плавно, мягко, обтекаемо (какое удачное слово, однако) ситуация обрисовывается и преподносится в более выгодном свете. Никого не обидеть - важно. Большинство докторов, я в это верю, не хотят специально сделать пациенту плохо. Нет злого умысла. Понятно, что бывают ситуации за гранью добра и зла - тут не сдержаться. Но они единичны.
Сегодня в написании статьи мне поможет Обмайкин Роман Юрьевич, стоматолог-терапевт, специалист из моей команды.
Будет много фотографий! Всё, как я люблю. Давайте без ужасов. Они бы могли с пациентом случиться - зубы могли быть удалены. Но всё случилось наилучшим образом.
Пациент 30 лет. Жалоб нет. Пришёл к Роману Юрьевичу по рекомендации.
Зубы лечил в государственной поликлинике ибо верил, что везде всё одинаково. Ну и там дешевле, не "накручивают" - тоже фактор немаловажный.
По факту - и в гос, и в частной клиниках бывают как отличные спецы, так и посредственные.
Важно одно - у доктора должно быть на вас достаточное количество времени каждый раз, особенно если дело касается лечения каналов. Коффердам, долгое мытьё гипохлоридом - это очень знаковые вещи. Вот вам и секретное знание, на что нужно обращать внимание для хоть какой-то надёжности лечения. Это база.
Ситуация ДО.
Пломбы на зубах 1.4 и 1.5 (левая сторона верхней челюсти) с нарушенным прилеганием.
Не очень симпатичные пломбы, но да и ладно - их не видно. Но так ли всё безобидно на самом деле?
Давайте подумаем - если видна невооружённым глазом граница пломба/зуб, то сколько там микроскопических жителей полости рта? Микробы кишмя кишат в таких локациях.
Нарушение герметичности могло случиться даже сразу после постановки пломбы если:
- не было сухости рабочего поля;
- не был убран весь кариес;
- пломбировочный материал не был адаптирован в полости.
Делаем КТ и понимаем, что это лишь вершина айсберга. Оба зуба ранее были депульпированы, на обоих случился хронический периодонтит, каналы запломбированы фрагментарно. В каких условиях были удалены нервы и запломбированы каналы - не узнаем никогда.
Тут пациент призадумался и сообщил, что, оказывается, бывает и "поднывают" зубы, да и побаливают, жевать не особо приятно. Но эти симптомы не на постоянной основе. Так, иной раз случается.
Поэтому внимание на этом человек не заострял. Прошло и ладно.
А иммунитет, между тем, борется ежесекундно с миллиардами всяческих патогенов, пытается ограничить процесс и не навредить организму - всё это безуспешно. Кость вокруг очага инфекции разрушается и судьба зуба зависит не только от рук стоматолога, но и от сил иммунитета, степени запущенности процесса, микробиологического состава патогенов и ещё пары десятков факторов.
Шанс успеха на на исцеление при пародонтите при идеальном раскладе = 90-95%
А если расклад не идеальный? Но о плохом не будем, не хочется.
История спасения 1.4 и 1.5 зубов.
Суммарно вышло 4 посещения по 1.5-2 часа каждое.
Удаление старой пломбы зуба 1.5. Кариес повсюду.
Наша задача на первом этапе заключается в устранении всех старых материалов и всех кариозных тканей. Только после этого можно оценить степень разрушения и понять, возможно ли вообще адекватно восстановить зуб с хорошим прогнозом выживания.
Всё чисто, зуб готов к продолжению лечебного процесса. КОФФЕРДАМ обязателен! Сразу "лезем" в каналы? Можно, конечно, но для максимальной герметичности и безопасности сначала нужно восстановить стенки зуба. За первое посещение это нужно сделать обязательно!
Не описать словами того, как сложно в данном случае распломбировать каналы. Это очень узкие структуры, забитые непонятно чем, работа наощупь, даже микроскоп не даст заглянуть внутрь.
А ведь можно было изначально нормально вылечить простой пульпит, когда в каналах была только органика и не знать бед. А теперь вот приходится "ковыряться" - сложно максимально.
Распломбировать каналы получается не всегда! Это для зуба смертный приговор - удаление.
Но сегодня всё получилось.
Обязательно делаем рентген. Тут достаточно прицельного (2Д) снимка.
После долгой "намывки" и необходимой механической обработки в каналы закладывается гидроокись кальция и обязательно (!) герметичная временная пломба. Роман Юрьевич использует только световые временные пломбы, если стенки восстановлены уже из постоянного материалы, то временная пломба цветная - так точно видно её расположение и при её снятии ничего лишнего не останется.
Следующий визит, завершение лечения зуба 1.5, назначен через 2 недели. Но у нас есть ещё один бедолага - зуб 1.4. Записываемся на его лечение пораньше.
Все этапы те же самые, поэтому просто фото.
Первый визит всегда самый сложный, ведь именно он определяет дальнейшую судьбу зуба. Второй визит технически гораздо более простой, но он не менее важен и расслабляться ещё рано.
Пора закончить лечение первого зуба (1.5).
Изолировались, ещё раз намыли каналы, плотно их запломбировали. Звучит просто, но на деле это не так.
Корневой герметизм обеспечен, нужно обеспечить герметизм коронковой части.
Восстанавливать депульпированные зубы пломбой опасно - большая потеря тканей и риск перелома стенки. Но что, если поставить постоянную коронку сразу, а прогноз окажется неблагоприятным?
Надо помнить про не 5-10% неуспеха в идеальных условиях - всё может быть.
Есть 2 варианта:
- временная лабораторная коронка из пластмассы на год;
- пломба с перекрытием бугров.
В этом случае был выбран второй вариант.
Аналогичным образом провели завершение работ с зубом 1.4 в четвёртый, заключительный, визит.
Эта история обрела счастливый конец.
Но, увы, периодонтит - это лотерея. Может получиться лечение, а может и не получиться.
Часто "всплывают" сюрпризы - истончённые стенки корня, ступеньки, перфорации, нераспломбировываемые материалы, сломанные инструменты и многое, многое другое. Всё это понижает шансы на успех.
Итоговый выбор всегда за пациентом - пытаться перелечить или не делать этого.
Если процент успеха кажется Роману Юрьевичу высоким, то зуб он не подписывает под удаление. Если успех маловероятен, то об этом пациенту сообщается и далее принимается совместное решение о дальнейших действиях.
Удаление - крайняя мера. Но очень важно не навредить своими действиями, поэтому спасать неспасаемое - не вариант.
Впереди у пациента из статьи ещё много всего, но знакомство с имплантологом, пока что, точно отменяется.
Поблагодарим Обмайкина Романа Юрьевича за прекрасную работу и помощь в написании статьи!
Всем успеха во всех рискованных делах.
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, главный врач, хирург-пародонтолог стоматологии Parodent, Санкт-Петербург.