Источник со всеми ресурсами: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnbeh.2018.00259/full
В случаях особо восприимчивых индивидов сильный травмирующий стресс часто приводит к серьёзным отклонениям в процессах памяти. Например, возможны неконтролируемые вспышки воспоминаний (флешбеки) или неспособность вспомнить события (диссоциативная амнезия, ДА). Подобные нарушения обычно, хоть и не всегда, связаны со стрессовым опытом. Эти отклонения в памяти часто являются источником подрывающих здоровье психопатологий вроде тревожного расстройства, депрессии и социальной дисфункции. Причинам удаления из памяти какого-то травмирующего опыта, в то время как другой травмирующий опыт в памяти остаётся, точного объяснения пока нет, клинические врачи бьются над этим вопросом уже не один десяток лет. В этой статье мы представляем клинические, когнитивные и нейробиологические перспективы изучения памяти в отношении ДА. А именно мы изучим роль памяти, зависящей от обстоятельств (когда что-то сложно вспомнить, если человек не находится в условиях, близких к условиям событий воспоминания), и обсудим развитие нейробиологии в сфере воспоминаний, зависящих от состояния (ВЗС) и как результаты опытов на животных можно применить к человеку.
Вступление
Нормальное состояние сознания включает в себя постоянное осознание себя и своего окружения. Однако многие каждодневные события такие как дейдриминг, потеря осознания времени, погружение в игру, рассказ или фильм – проявления временной диссоциации от нормального состояния сознания. Вход в это состояние и особенно выход из него обычно даётся относительно просто, так что обычно такое состояние считается нормальным. Однако в случаях некоторых индивидов, особенно столкнувшихся с психологической травмой, диссоциация происходит неосознанно и бесконтрольно. В таких патологических случаях диссоциацию рассматривают как «нарушение и/или прерывистость в субъективной интеграции человека или других аспектах психологического функционирования, включая память (но не ограничиваясь ею), самоидентификацию, осознанность, восприятие и регуляцию моторики». Некоторые исследователи полагают, что таким образом сортируя эти психобиологические функции, угрозы, связанные с травмой и бедствиями, можно отделить от осознанного знания о них, не давая испытать боль, дискомфорт и тревогу и помогая бороться и выживать перед лицом стрессогенных факторов. С этой точки зрения диссоциацию можно рассматривать как механизм адаптации. Однако диссоциация дезадаптивна, когда она мешает и борется с каждодневными стрессогенными факторами, которые не представляют значительной угрозы. В этих условиях диссоциация может прервать развитие саморегулирующихся процессов во время реакции на стресс и может привести к развитию трудноизлечимой потере саморегуляции и диссоциативным расстройствам.
Основываясь на превалирующей симптоматологии, диссоциативные расстройства включают в себя диссоциативную амнезию (ДА, невозможность получить доступ к важным воспоминаниям автобиографии или каким-либо другим воспоминаниям), диссоциативное расстройство идентичности (фрагментация идентичности и формирование нескольких личностей) и деперсонализацию-дереализацию (отрыв от себя и окружения). ДА, которую раньше называли подавлением воспоминаний, это диссоциативное расстройство, которое влияет на системы памяти и даёт возможность человеку разорвать связь с прошлым. Самые ранние теории о подобных нарушениях памяти предполагали, что чрезмерный стресс не даёт адекватно интегрировать травмирующий и нормальный осознанный опыт. Важно подчеркнуть, также отмечали, что несмотря на недоступность воспоминаний, связанных с травмой, они продолжали существовать – это подтвердили аффективные и поведенческие симптомы. Новейшие утверждения также определяют ДА как процесс, во время которого индивиды автоматически теряют доступ к (диссоциируются) воспоминаниям о целых травмирующих событиях или деталях событий, что в итоге приводит к значительным пробелам в памяти или к полной потере памяти. ДА также может касаться личности человека и истории его жизни, вызывая клинически выраженный психологический стресс в социальной, профессиональной, эмоциональной и прочих важных сферах функционирования. Диссоциация дезадаптивна, а перитравматическая диссоциация считается сильным фактором риска развития ПТСР. Однако в некоторых случаях ДА также может служить защитой, что прослеживается у выживших жертв детского сексуального насилия, которые страдают ДА, что в итоге привело к меньшему ущербу от депрессии и тревожного расстройства, чем у выживших без ДА.
Налаживание доступа к воспоминания в случае общей ДА – важная терапевтическая цель, в ходе которой доступ к определённым травматическим воспоминаниям может привести к непредсказуемым последствиям. У некоторых пациентов из-за этого замедляется выздоровление и ухудшаются симптомы. Например, выжившие жертвы детского сексуального насилия, страдающие от ДА, склонны страдать меньше от депрессии и тревожного расстройства, однако если их воспоминания о травмирующем событии всплывают на поверхность, у этих людей повышается риск испытать более высокие уровни травматических симптомов в сравнении с теми, кто никогда не страдал от ДА. Точно так же успешное вспоминание травмирующего опыта иногда может вызвать выраженный стресс, а также привести к симптомам ПТСР или попыткам суицида. В противовес этим наблюдениям в случаях других индивидов доступ к травмирующим воспоминаниям приводит к положительному исходу, потому что как только воспоминания восстановлены, психотерапия может помочь таким индивидам понять, как травма привела к амнезии, как она нарушила жизнь человека и как эти проблемы можно решить, чтобы в будущем симптомы, связанные с травмой, не проявлялись.
Чтобы объяснить ограниченный доступ к неприятным травмирующим воспоминаниям, были выдвинуты несколько предположений. Исторически идея о том, что такие воспоминания подавляются – взгляд, который недавно переосмыслили как исполнительный контроль потери памяти. Альтернативный взгляд предполагает, что автоматический процесс, в котором такие воспоминания зависят от состояния, то есть доступ к ним критически зависит от согласованности между условиями шифровки и извлечения информации. И хотя оба механизма важны, мы сосредоточимся на отношениях между памятью, зависящей от состояния (ПЗС) и ДА, ввиду последних открытий в понимании нейробилогии ПЗС. Эта статья разбита на четыре главных части. Во-первых, мы предоставляем разбор случая индивида, который служит отличным примером ДА (часть «Исследование случая»). Затем в части «ПЗС как дорога к ДА - Человеческая Когнитивная Точка Зрения» мы перейдём к диссоциации когнитивной основы ПЗС, в частности эпизодической памяти, и покажем её связь с ДА. Результаты исследований случаев животных и людей, подчёркивающие нейробиологические аспекты ПЗС, рассматриваются в части «Память и ПЗС – Нейробиологическая Точка Зрения». В части «Импликации Нейробиологического Исследования для ДА Человека» мы вернёмся к человеческому уровню и представим краткое обсуждение роли текущего понимания нейробиологических знаний о ДА на сегодняшний день, после чего в части «Обращение к Скептицизму в отношении ДА» мы подведём итоги, обсуждая некоторые стандартные возражения концепту самой ДА.
Исследование случая
Сложность стрессовых расстройств можно лучше всего проиллюстрировать примером клинического случая, который демонстрирует влияние психологической травмы. Случай, который мы выбрали, иллюстрирует несколько распространённых признаков ДА, включая высокую коморбидность с другими психическими расстройствами, неспособность вспомнить угрожавшее жизни травмирующее воспоминание, которое спокойно могут вспомнить члены семьи, флешбеки после завершения приёма гипнотического препарата (клоназепам), полное восстановление памяти, сопровождающееся заметными клиническими улучшениями в сопровождении терапии длительного воздействия (ДВ).
Пациент Х – 60-летний мужчина, у которого с задержкой начали проявляться симптомы, характерные для ПТСР, в сочетании с симптомами диссоциации (309. (F43.10)). Причиной травмы послужил пожар 15 лет до начала проявления симптомов, во время которого он эвакуировал свою внучку и невестку, задыхаясь от дыма. Симптомы включали в себя ночные кошмары о пожаре, всплывающие и неконтролируемые воспоминания о случившемся, такие диссоциативные симптомы как флешбеки, ДА в качестве невозможности запросто вспомнить детали пожара, избегание разговоров о пожаре, глубокое чувство вины, сильная бессонница и гипервозбуждение. Что интересно, испытанные симптомы не проявлялись до настоящего времени, а лишь спустя полтора десятка лет после пожара, однако гипервозбуждение хроническое. Недавно начавшиеся ночные кошмары и диссоциативные флешбеки временно связывали с отказом от приёма клоназепама, который употреблялся против долговременной сильной бессонницы, которая не поддавалась когнитивной поведенческой терапии (КПТ). В его медицинской истории выделяются приступы эпилепсии в детстве и отдалённой, происходящей до травмы болезни левой средней мозговой артерии при сохранении медиальных височных долей, но с повреждением левых теменных лепестков. По Монреальской когнитивной шкале (MoCA) он набрал 29 баллов, не показывая отклонений декларативной или процедурной памяти, однако у него выявили дизартрию. Также во взрослом возрасте он испытывал психогенные неэпилептические припадки, подтверждённые видеозаписями ЭЭГ большого судорожного припадка и парциальных припадков, не связанных с активностью ЭЭГ. Он долгое время находился на стабильном противоэпилептическом лечении в период времени после пожара и до сегодняшнего дня, включая 120 мг qHS фенобарбитала и 600 мг TID габапетина. У него длинная психиатрическая история, с юности он обладал диагнозом пограничное расстройство личности, несколько раз он находился в стационарной психиатрической госпитализации за суицидальные мысли и по крайней мере три попытки суицида.
Изучение данных показывает ярко выраженную ДА касательно пожара. Примерно неделю спустя после пожара его госпитализировали в двух разных больницах почти на 2 месяца из-за трудноизлечимых приступов. И только во время второй госпитализации ему поставили диагноз неэпилептических припадков. Что необычно, за этот двухмесячный период пациент ни разу не упоминал пожар, за исключением психиатрических консультаций на предмет суицидальных наклонностей. Пациент говорит, что с начала неврологической госпитализации до сегодняшнего дня он не думал о пожаре и не обсуждал его ни с кем из персонала. Он помнит только как «проснулся» в больнице после периода шокового состояния, но при этом у него не было никаких воспоминаний или осознания наличия воспоминаний о пожаре. Что интересно, семья подтверждает факт пожара. В тесте на птср для гражданских он набрал 64 балла, что может свидетельствовать о серьёзном случае ПТСР. Тогда он прошёл недельный курс психотерапии. Во время сессий первоначального образного воздействия уровень страха был относительно низким. Преобладающим источником стресса был стыд за то, что он не смог предотвратить огонь. Спустя шесть таких сессий во время образного воздействия уровни стресса, относящиеся к страху, увеличились до субъективно максимальных уровней силы (100% испытанной силы страха). В то же время результаты теста на ПТСР снизились до 55 баллов. Во время седьмой сессии у него был короткий приступ во время образного воздействия в сопровождении пика субъективного страха. Приступ был похож на предыдущие психогенные неэпилептические припадки. Во время восьмой сессии он признался, что на предыдущей неделе, практикуя образное воздействие дома, в 50% случаев он испытал психогенные неэпилептические припадки с продолжительным диссоциативным состоянием. Во время восьмой сессии образное воздействие проводили уже с открытыми глазами, а не с закрытыми. Также, когда начались диссоциативные симптомы, пациенту добавили вербальную переориентацию с последующим возобновлением образного воздействия. Он должен был продолжать практиковать образное воздействие дома в присутствии собаки, которую обучили лизать лицо пациента при признаках диссоциации или припадка. На девятой сессии результат теста на ПТСР снизился с предыдущей недели до 41 балла, также было отмечено сокращение частоты ночных кошмаров. Он смог завершить курс терапии через ещё шесть сессий, во время которых приступы не возвращались, а финальный тест на ПТСР показал 21 балл.
Подводя итоги, это был случай ПТСР с задержкой, симптомы которого начали проявляться спустя полтора десятилетия после травмы. В то же время у пациента задокументировали доказательства ДА, что относительно распространено среди пациентов, страдающих от пограничного расстройства личности. Члены семьи подтвердили серьёзность пожара и вовлеченность пациента. Триггером, который запустил симптомы ПТСР, стал отказ от ночного приёма клоназепама. Во время терапии ДА удалось уменьшить, особенно подавление эмоций, которое ранее блокировало доступ к субъективному страху смерти из-за отравления дымом и жара. Несмотря на то что доступ к сильным чувствам страха и стресса во время восстановления деталей травмировавшего опыта привело к переходному состоянию диссоциации и даже неэпилептическим приступам во время сессии, продолжение терапии привело к ослаблению приступов, ослаблению страха и стресса. Диссоциативные состояния и неэпилептические приступы не вернулись.
Несмотря на то что в некоторых случаях, как, например, в этом, терапия успешна, в основном, к сожалению, слишком мало исследований с хорошей доказательной базой, чтобы подтвердить успешное лечение ДА. Возможно, дело в разногласиях в этой сфере, которые появились в 1990-х, касательно вопроса, действительно ли ДА – реально существующий феномен. Разногласия, которые также известны как «Войны памяти», были в основном реакцией на психодинамические подходы к ДА (в частности в случаях детского сексуального насилия). Вопросы возникали больше всего из-за «подавления» как специфичного механизма недоступности памяти, а также из-за проблемы способности различать истинные воспоминания и ложные, диссоциативные воспоминания и недиссоциативные. К счастью, прогресс исследований как человеческой, так и животной нейробиологии памяти обеспечивают нас данными, в свете которых многие вопросы можно пересмотреть.
ПЗС как дорога к ДА - Человеческая Когнитивная Точка Зрения
В работе, которая послужила источником, о связи стресса и памяти, Бревин (1996) предположил, что травмирующие воспоминания затрагивают два вида памяти. Первый – осознанная переработка травмы, проявляется в доступных воспоминаниях, которые человек может выразить вербально, второй же – неосознанная переработка травмы. Бревин говорил о втором виде памяти как о «ситуационно доступном знании», которое, по его заявлениям, автоматически всплывает, когда человек находится в ситуации, близкой той, в которой этот человек пережил травму. Эту позицию поддержали многие другие (Eich, 1995; van der Kolk and Fisler, 1995; Whitfield, 1995). Такое определение «ситуационно доступного знания» хорошо вписывается в определение ПЗС, которое мы детально обсуждаем ниже. Однако сначала нужно кратко пройтись по некоторым ключевым концептам человеческой памяти.
Системы памяти
Понимание базовых положений о памяти довольно простое. Обучаясь и получая опыт, мы обретаем информацию, мы её обрабатываем, сохраняем для последующего использования, и когда она нам нужна, мы её достаём из памяти. Но, конечно же, всё не так просто, отчасти потому что память – не цельный объект и такое общее определение отрицает сложность устройства памяти. Когнитивные психологи выделили разные виды памяти: иконическая, тактильная, эхоическая, кратковременная, рабочая, долговременная, декларативная, недекларативная, процедурная, семантическая, эпизодическая, имплицитная, эксплицитная и многие другие. Эти разные виды памяти или систем памяти можно понимать как разные виды специфичных воспоминаний, а разделяют их по природе происхождения, прочности и способу их обретения и доступа к ним.
Самый важный аспект человеческой памяти – долгосрочная память, которая сохраняет информацию на долгое время – дни, недели, месяца, годы, а не секунды, минуты или часы. Долгосрочная память состоит из декларативной и недекларативной памяти, классически разница в этих видах памяти заключается в том, как и что мы знаем. Мозг способен хранить огромное количество информации, и это необходимо, чтобы контролировать поведение и принимать решения, а бОльшая часть этой информации – часть недекларативной системы памяти; это означает, что к таким воспоминаниям можно получить доступ и использовать их автоматически, без необходимости прилагать усилия. Недекларативная память включает в себя процедурную память (или знание), такие как знание о том, как ездить на велосипеде, условные рефлексы, перцептивное обучение и неассоциативное обучение (выработка привычки).
В то же время декларативная память это сведения о специфических фактах и событиях, которые обычно можно вытащить из памяти только намеренно приложив усилия. О воспоминаниях о фактах и событиях можно говорить, их можно выразить языком, их можно передать, потому и декларативные. Декларативная система памяти состоит из эпизодической памяти, которую в основном затрагивает эта статья, и семантической памяти. Индивидуальные эпизодические воспоминания – репрезентация настоящего опыта, который обычно включает в себя пространственную, сенсорную и временную информацию, связанную с этим опытом, соединённые вместе. Изначально эпизодическую систему памяти определяли как общность усвоенного личного опыта человека – автобиографическая запись опыта и его временной и пространственный контексты. В итоге Тулвинг связал эту идею с осознанным актом вспоминания опыта из прошлого. С другой стороны, чтобы считать что-то эпизодическим воспоминанием, недостаточно того, что человек просто знает (или верит), что с ним что-то происходило. Такое фактическое знание, пускай и знание о себе, грамотнее считать семантической памятью. Однако Тулвинг предположил, что конструкт эпизодической памяти, которая включает в себя осознанность, ассоциируется с непосредственным актом вспоминания, поскольку это придаёт «особый феноменальный вкус воспоминанию событий прошлого». С такой точки зрения, действительно важна память о самом опыте, а не вспоминание факта или опыта.
(Не)надёжность эпизодических воспоминаний
Важным аспектом индивидуальных воспоминаний является их аспект надёжности. Надёжность заключается в соотношении испытанного опыта и усвоенного, а также усвоенного и того, какой удалось затем извлечь из памяти. Таким образом, мы касаемся целостности усвоенной информации или той, что вызвали из памяти. Уже установлено, что память о значимой информации редко доподлинно отражает то, что человек увидел или услышал. Вообще очень мало информации, которую мозг записывает и удерживает дословно. Вместо этого, даже в момент запоминания образуются опущенные отрывки, и даже проработанные воспоминания зачастую появляются в результате бессознательной работы мозга. Таким образом, усвоенная информация – не сырая сенсорная или семантическая работа, а репрезентация, выстроенная на основании этой работы, как и извлечение воспоминания из памяти. Больше всего отмечают раннее толкование такого подхода за авторством Фредерика Бартлетта, который провёл экспериментальную работу над памятью в рисунке и историях. Работа Бартлетта и многих его последователей установила, что воспоминания о значимой информации обычно включает в себя неосознанную обработку фрагментов воспоминаний и их дополнение общими знаниями, ассоциациями и условными идеями. Вдобавок память о такой информации находится под влиянием последующей релевантной информации, а также влияют удачные и неудачные попытки вспомнить информацию.
Базовые принципы касательно конструктивной природы усвоения памяти и вспоминания заключаются в том, что надёжность отношений между реальным опытом и усвоенным нельзя гарантировать, как и нельзя гарантировать надёжность отношений между усвоенной информацией и той, которую можно вспомнить. Таким образом, даже при нормальных условиях нарушения памяти, неудачные попытки вспомнить и даже ложные воспоминания остаются распространённым психологическим феноменом.
Источники Проблем Доступа к Эпизодическим Воспоминаниям
Концепты вспоминания и забывания, конечно, центр любого обсуждения памяти и расстройств памяти. Предполагая, что забывание – некого рода неудачное вспоминание, можно начать задаваться вопросом, что же такое вспоминание или извлечение воспоминаний. Можно подумать, что это просто процесс восстановления или расположения информации, имеющейся в памяти. Однако такое определение слишком грубое, чтобы быть полезным. По крайней мере , потому что оно не признаёт два критически важных процесса, а именно намеренный и ненамеренный доступ к имеющейся информации – волевое усилие, чтобы извлечь информацию или же попросту вспомнить, и случайная, ненамеренная активация информации, что случается во многих случаях распознавания и напоминания, когда материал поступает в разум непроизвольно. В нашем обсуждении процесса памяти человека нас больше всего должен беспокоить волевой процесс извлечения, а не непроизвольные процессы, и природа последствий провальных попыток извлечения информации (т.н. забывание) эпизодических воспоминаний.
Забывание может случиться по одной из двух основных причин: либо материал, который хочется вспомнить, нарушен сам, либо нарушен доступ к нему. Когда нарушено само воспоминание, забывание происходит, потому что составляющие воспоминания настолько деградировали, что остались лишь какие-то фрагменты изначальной информации, а в каких-то случаях потому что воспоминание деградировало настолько, что не осталось ничего связного, к чему можно получить доступ. Но забывание может также происходить по причине нарушения механизма доступа к неповреждённому воспоминанию. В таких случаях доступ к тому, что нужно вспомнить по той или иной причине, временно (или даже навсегда) заблокирован, как в случае пациента Х, описанного в исследовании случая, который 15 лет не мог извлечь свою травмирующую причастность к ужасающему пожару в доме.
Особенный интерес в текущем контексте представляет вид нарушения извлечения информации, который проявляется, когда условия в момент извлечения отличаются от тех, в которых происходило усвоение информации. Известный как ПЗС, это феномен можно воспринимать как особый случай забывания из-за блокировки доступа, потому что зависимость от состояния может быть частью механизма доступа, а не частью (и не в дополнение к) самой памяти. Такой вид забывания, зависящего от состояния, особенно важен из-за потенциальной связи с ДА. Теперь мы обсудим это детальней, но будем называть это более распространённым названием ПЗС.
Формальные определения ПЗС заостряют внимание на психологическом, биологическом или физическом состоянии человека. Например, психологические словари определяют ПЗС как «тенденцию информации, которую усвоил человек в определённом ментальном или физическом состоянии, наиболее просто вспоминаться, когда человек находится в схожих условиях», или как «состояние, в котором память о произошедшем становится чётче, когда человек находится в близком биологическом или психологическом состоянии к тому, в котором он находился, когда это воспоминание изначально сформировалось». Зависимость от состояния – довольно распространённый феномен, который в какой-то степени характерен для различных воспоминаний. Есть интересный пример его актуальности не только в случаях эпизодической памяти, также он интересен с исторической точки зрения, а заявили о нём Годден и Баддели. Они отметили, что Джон Локк, философ семнадцатого века, писал о человеке, который, научившись танцевать «до великого совершенства» в комнате, в которой стояла деревянная трубка, мог исполнять танцы хорошо только в той или схожей комнате и в той, в которой находилась и была правильно расположена трубка. Это пример процедурной памяти, зависящей от состояния. Зависимость от состояния может также проявляться при простом условии. Первый задокументированный эксперимент по демонстрации ПЗС происходил в контексте условного рефлекса собак, а запоминание происходило в условиях, которые заметно отличались от обычного состояния сознания. Эти авторы показали, что условный рефлекс, обретённый под действием кураре, не воспроизводился вовсе, когда собаки были в сознании. Появился амнезический барьер между нормальным состоянием и состоянием под действием кураре.
И пускай важно признавать зависимость от состояния как феномен, который происходит в контексте других видов памяти, возникновение при контекстных воспоминаниях представляет особый интерес, потому что эпизодические воспоминания, отражающие личный опыт, по определению являются видом воспоминаний, который можно осознанно вспомнить. В своём классическом эксперименте Годден и Баддели, говоря об особом случае ПЗС как памяти, зависящей от контекста, продемонстрировали, что, вспоминая список слов, которые дайверы заучили под водой, у них получалось вспомнить их гораздо проще, когда они снова были под водой, чем когда они были на суше. Этот феномен также удалось продемонстрировать, когда приобретение информации, которую затем нужно было вспомнить, происходило под влиянием психоактивных веществ, таких как алкоголь и марихуана. Такой же феномен, но под названием «специфичность усвоения» продемонстрировали, показывая, что извлечение фрагментов эпизодической памяти максимально оптимально, когда условия момента извлечения, такие как контекст и доступные намёки, такие же, как и те, что присутствовали в момент усвоения.
Стоит отметить, что факт зависимости от состояния, говоря об оптимальных условиях доступа фрагментов эпизодической памяти, не означает, что при отсутствии этих условий доступ получить обязательно не удастся. На самом деле, зависимость от состояния, наверное, наилучшим образом можно описать как переменную характеристику, которая может повлиять на доступ к воспоминаниям, начиная от минимального влияния или его отсутствия и заканчивая значительным влиянием. Возможно, что случаи ПЗС, в которых доступ к воспоминанию сильно ограничен, представляя экстремальный случай (случай высокого влияния), качественно отличаются от остальных случаев. И такие случаи наиболее актуальны для ДА.
Память и ПЗС – Нейробиологическая перспектива
ДА, флешбеки и прочие диссоциативные феномены часто наблюдаются не только в результате травматического стресса, но также в результате использования диссоциативных веществ, таких как фенциклидин, кетамин или ЛСД. Однако ввиду этической стороны вопроса такие вещества нельзя использовать в изучении ПЗС у людей. По этой причине большинство имеющихся знаний о нейробиологии ПЗС основано благодаря опытам на животных. Используя инструменты визуализации и управляя нейронами, которые напрямую вовлечены в процессы памяти у животных, теперь можно изучить схемы памяти, которые обрабатывают истинными воспоминаниями, ложными воспоминаниями и ПЗС. Таким образом, мы имеем беспрецедентную возможность изучить связь между зависимостью от состояния и доступом к памяти при ДА. На самом деле, опыты на животных позволяют нам изучить экстремальные случаи ПЗС, в которых память совершенно нельзя восстановить при всех нормальных условиях. Ниже мы обсуждаем сильные стороны и ограничения в изучении на животных эпизодической памяти , включая ПЗС, также мы отмечаем актуальность обнаруженных находок по отношению к нашему пониманию ДА и, возможно, другим психопаталогиям, связанным с памятью.
Моделирование Схожих с Эпизодическими Воспоминаний и ПЗС у грызунов
Яркие воспоминания о стрессовых ситуациях, которые сохраняются на протяжении месяцев или лет, можно вживить лабораторным животным и отследить их поведение. Обычно это делается с помощью контекстуальной выработки рефлекса страха или пассивного избегания обучения,при котором животные - чаще всего грызуны - учатся ассоциировать мультисенсорный экологический контекст с зарядом тока, который пускают на лапы. Как доказательство того, что данное обучение пройдено, когда грызуны снова попадают в тот же самый контекст, грызуны либо замирают (контекстуальный рефлекс страха, если животное не может сбежать), либо проявляют избегающее поведение (пассивное избегание, если сбежать нельзя). Такие воспоминания схожи с человеческими эпизодическими воспоминаниями, поскольку они требуют воспоминаний о мультисенсорной информации, а также информации о времени и пространстве. Необходимо получить доступ к этой информации , чтобы животное замерло или проявило избегающее поведение. И у грызунов, и у людей эти воспоминания зависят от нейроанатомических механизмов, которые отличаются от тех, которые необходимы для простых цепочек. Единственный аспект эпизодической памяти, который мы не можем проверить на животных - субъективное переживание события из прошлого, поэтому, обсуждая опыты на животных, мы говорим, что их воспоминания лишь похожи на наши эпизодические. Несмотря на это ограничение, нейробиологическая база обработки воспоминаний животных, схожих с эпизодическими, известна своей удивительной похожестью на человеческие и поэтому эти исследования можно успешно использовать, чтобы разрабатывать гипотезы, связанные с процессами памяти.
С нейробиологической точки зрения воспоминания зашифрованы, а достать их удаётся в качестве цепочек нейронной активности, которые связаны и управляемы колебаниями нейронов. Эти паттерны активности различаются в зависимости от соединения и прочих условий, таких как сила синаптических связей и ответной реакции на возбуждающую или ингибирующую информацию, что определяется генетическими и молекулярными характеристиками каждого нейрона. Эти характеристики меняются при разных состояниях мозга, иногда приводя к зависящему от состояния запоминанию (зашифровке воспоминаний), как мы уже рассматривали. Более того, судя по всему, даже изначально доступные воспоминания могут стать зависимыми от состояния, если состояния мозга меняются во время извлечения воспоминаний. Такие воспоминания более не доступны при условиях, при которых человек их запомнил, вместо этого необходимы условия, при которых он их вспоминал. Таким образом, достаточно доказательств, что эффективное запоминание (зашифровка воспоминаний), пускай и с ограниченным последующим доступом, возможно.
Механизмы ПЗС: роль баланса Возбудителей/Ингибиторов и Стресса
Стандартный подход к изучению ПЗС заключается в манипуляциях состояниями мозга животных с помощью различных препаратов. У такого фармакологического подхода есть свои уникальные преимущества, такие как возможность строго контролировать условия эксперимента (например, дозу, место инъекции, фаза памяти), а также возможность определить роль индивидуальных нейромедиаторных систем. Это означает, что мы можем изучить механизмы, которые становятся причиной обработки воспоминаний при разных состояниях мозга, и охарактеризовать эти состояния при функционировании нейронов в различных масштабах. Более того, модели животных можно запросто подстроить, чтобы протестировать экстремальные случаи ПЗС, когда доступ к воспоминаниям полностью заблокирован, что частично может быть актуально по отношению к ДА.
На уровне нейропередачи, зашифровка и извлечение эпизодических воспоминаний зависит от динамики между возбуждением нейронов (опосредуется глутаматом) и ингибицией (опосредуется гамма-амномасляной кислотой). В то время как считается, что возбуждающие нейронные сети играют ключевую роль в зашифровке и извлечении воспоминаний, ингибиторные нейронные сети рассматривают как механизм ухудшения памяти. Однако такой взгляд ставят под сомнение последними доказательствами, которые указывают на то, что пускай ингибиторные сети действительно делают воспоминания недоступными, эти воспоминания всё равно остаются доступными для активации при определённых обстоятельствах. Подтверждая это утверждение, многие препараты, использованные для генерации ПЗС у животных, увеличивают ингибирующий тонус в гиппокампе. ПЗС также можно наблюдать при условиях улучшенной возбуждающей передачи. Например, как реакция на психостимуляторы и норадреналин.
Прямо как препараты, которые меняют локальную или глобальную возбуждающую/ингибиторную динамику, так же действуют стрессовые ситуации. В некоторых случаях острый стресс преимущественно вызывает выброс глутамата. В других стрессовых парадигмах важны индивидуальные вариации. Некоторые животные реагировали низким уровнем выброса гаммо-амномасляной кислоты/глутамата в префронтальной коре. Высокая ингибиция также наблюдалась после хронического стресса и во взрослых, и в молодых грызунах. Отметим, что эффект стресса в молодости наблюдался и во взрослом возрасте в нейронах гиппокампа (в зубчатых гранулярных клетках). Эти находки предполагают, что при некоторых обстоятельствах и в особо тяжёлых случаях стресса баланс возбуждения/ингибиции может сместиться в направлении ингибиции или чрезмерного возбуждения, что в обоих случаях с гораздо большей вероятностью приводит к ПЗС, чем к легкодоступным воспоминаниям. Смещение баланса возбуждения/ингибиции в направлении увеличенного возбуждения могло бы лежать в основе случившегося с пациентом Х в части изучения случая, чьи воспоминания о пожаре начали возвращаться, когда прекращался приём клоназепама, что обычно приводит к возбуждению.
Пускай схожести ПЗС, вызванной стрессом и вызванной препаратами, предположительны, важно отметить, что надёжные модели ПЗС ещё не разработаны и не подтверждены. На сегодняшний день в этой сфере в основном фокусируются на воспоминаниях под влиянием стресса и на устойчивых к возбуждению воспоминаниях, а не на недоступных воспоминаниях. Имея текущее представление о влиянии стресса на память, сейчас мы можем изучать недоступные воспоминания. Разработка надёжных животных моделей ПЗС, вызванной стрессом - важная задача в будущем для определения связи между фундаментальными механизмами животных и психопаталогиями людей.
Состояния Мозга, Которые Содействуют ПЗС
На первый взгляд, открытие, что восприимчивость к выработке ПЗС увеличивается в зависимости от баланса возбуждения и ингибиции, может свидетельствовать, что ПЗС - это скорее количественный, а не качественный феномен. Однако анализы на уровне активности сети и соединений утверждают иное. Изменения в гиппокампе, который, как известно, играет важную роль в обработке осознанных и неосознанных воспоминаиний, могут быть особенно актуальны. Заметное изменение в гиппокампе и коре головного мозга во время зашифровки ПЗС под действием повышенного ингибирования (с использованием настойки препарата габоксадола) - это увеличение мощи медленных дельта-колебаний наряду с уменьшением тета- и гамма-колебаний. В то же время на уровне цепи соединение между гиппокампом и площади неокортекса (ретроспленальная, энтроинальная и передняя поясная кора) заметно сокращается. Согласно этим наблюдениям, недавно обнаружили, что повышенные дельта-колебания коры вносят вклад в формирование воспоминаний, зависящих от состояний, вызвавших страх, во время сокращённого возбуждения.
Изменения активности сети и соединения имеют по меньшей мере три важных последствия. Во-первых, они отвечают предположениям Джейкобса и Надэля о том, что травматичные уровни стресса приводят к разрыву связи между областями мозга, ответственными за формирование воспоминаний. Этот взгляд поддерживают недавние исследования визуализации у пациентов с Диссоциативной Амнезией. Например, пациенты показывают на МРТ изменения функциональных сигналов визуализации во фронтальной и височной долях, что увеличило префронтальную метаболическую активность и уменьшило метаболическую активность гиппокампа во время теста на вспоминание. После лечения ДА этот паттерн активации мозга нормализовался в пациенте, чьи воспоминания восстановили, в то время как ничего не поменялось для пациента, чьи воспоминания восстановить не удалось. Пускай эти находки предстоит подтвердить в более широких кругах, они предполагают прямую зависимость между изменениями активности гиппокампа и активности коры. Таким образом, как и в других случаях ингибиции памяти, ДА часто сопровождается увеличенной активностью и дорсо- и вентрально-латеральной префронтальной корой, что ассоциируется с деактивацией в медиальных височных структурах, таких как гиппокамп.
Во-вторых, роль медленных колебаний ПЗС могла бы объяснить одно парадоксальное наблюдение, а именно тот факт, что доступ к травмирующим воспоминаниям может быть облегчен не только условиями повышенного стресса, как видно на примере пациента Х во время терапии, но также во время терапии в гипнотическом или расслабленном состоянии. Мы знаем, что мощность дельта-волн увеличивается и во время повышенного возбуждения, ассоциируемого с серьёзным стрессом, и во время состояния сна и расслабления. Например, исследование воспоминаний, обретённых при сильном стрессе (опыт, близкий к смерти), показало, что мощность колебаний дельта-волн положительно коррелируется с деталями воспоминаний, вызванных во время гипноза, а именно связано с аспектами анализа, проживания и пространственно-временной организации этих воспоминаний.
В-третьих, выводы, касающиеся отношений между дельта-колебаниями и ПЗС, могли бы расширить наше понимание отношений между колебаниями мозга и процессами памяти. И эмпирические данные, и компьютерное моделирование предполагают, что на уровне гиппокампа воспоминания зашифрованы как последовательности (паттерны) активности нейронов, которые совмещены в “куски” воспоминаний на уровне коры. Что важно, размер этих последовательностей зависит от баланса между возбуждающими и ингибиторными синаптическими связями. Как правило, тета-колебания весьма эффективно связывают компоненты эпизодических воспоминаний, однако, кажется, это не относится к случаю человеческой ДА или экстремальным случаям ПЗС у животных. Возможно, что травмирующие воспоминания и ПЗС по-особенному разбиваются, и в этом случае более медленные дельта-колебания могут связать их эффективнее, чем тета-колебания. Однако это предположение нуждается в экспериментальной проверке.
В целом, исследования нейронауки на примере грызунов демонстрирует, что зависимость от условий, опыта, связанного со стрессом может быть зашифровано или как надёжные воспоминания, или как нарушенные воспоминания. Согласно нашей модели, для ПЗС, связанной со стрессом, как в последнем примере, особенно благоприятны условия, когда баланс возбуждения и ингибиции смещён к крайности, что приводит к качественно разным состояниям мозга с точки зрения колебаний мозга и общей связи между цепями гиппокампа и коры, что проиллюстрировала недавняя работа. Мы предполагаем, что подобные состояния с большей вероятностью приведут к записи воспоминаний, разбитым на большее количество последовательностей, которые нельзя связать высокочастотными колебаниями, а значит, их нельзя с лёгкостью интегрировать в цепочки эпизодических воспоминаний гиппокампа и коры.
Применение Нейробиологических Исследований для Человеческой ДА
Пускай феномен ПЗС признан долгое время, наше понимание его механизмов ещё находится на ранних стадиях. Тем не менее, с развитием неврологических исследований, люди уже могут испробовать результаты некоторых открытий, полученных в опытах над животными. Возможно, что-то даже уже можно полностью применить. Возросший уровень детализации методов визуализации уже протоптал дорожку для того, чтобы очертить обработку реальных, воображаемых и вызванных сильным стрессом воспоминаний. Например, с помощью использования динамичных причинно-следственных моделей, полученных из ЭКГ и фМРТ, сейчас можно очень детально изучить возбуждающий/ингибиторный баланс частей человеческого мозга, таким образом помогая нам определить условия обработки ПЗС и внести вклад в наше понимание ДА. Есть ещё одна ветвь исследований, которая применима к пациентам-людям. Эти исследования изучают потенциальную роль нейронных колебаний в ДА. На сегодняшний день низкочастотные колебания сильно игнорируют и фокусируются больше на тета, альфа, бета и гамма колебаниях. Однако фокус на дельта-колебании может быть актуальнее для понимания ПЗС и её роли в ДА. И последнее, пускай мы лишь затронули роль микроРНК как регуляторов клеточных состояний, эти молекулы могут показать определённые профили индивидов с опытом травмирующего стресса, связанного с ДА.
С нашей точки зрения, ещё остались важные вопросы и в отношении людей, и в отношении животных, связанные с механизмами, с помощью которых создаются недоступные воспоминания, вызванные стрессом; эти знания могут помочь исследованиям в сфере психопатологий. Если осознанно доступные воспоминания о травме могут привести к негативным последствиям для социального поведения, эмоционального поведения и вегетативного функционирования, как у пациентов с ПТСР, нет никакой причины верить, что недоступные воспоминания не приведут к тем же последствиям при ДА. На самом деле, стоит ожидать, что недоступные воспоминания повлияют даже более негативно, учитывая нейроанатомическую близость и связь с миндалевидным телом, гиппокампом и другими центрами социо-эмоционального и вегетативного контроля. Другая серьёзная проблема заключается в том, что мы не понимаем, при каких обстоятельствах успешное извлечение этих воспоминаний может быть благоприятным или зловредным для пациентов. И последнее, нам мало известно о вымирании вегетативных (например, страх) и поведенческих (например, избегание) симптомов, связанных с ПЗС или ДА. Необходимо больше исследовать эту область, особенно учитывая тот факт, что вымирание самих процессов иногда зависит от состояния и даже вызывается увеличенным уровнем стресса. Исходя из базовой научной перспективы, новейшие подходы в нейробиологии должны быть способны затронуть эти вопросы, определяя связь между ПЗС и течением эмоций схожим способом, что и при изучении доступных воспоминаний. Как мы уже указали, одна из сложностей заключается в том, что при изучении случаев мы сталкиваемся с этическими проблемами, связанными с применением экстремальных уровней стресса к животным и людям. При опытах на животных это допустимо при работе с генетически предрасположенными видами, которые с большей вероятностью задействуют механизмы подавления памяти, даже когда стресс на обычном уровне. В случае людей, мы подозреваем, что наилучшим подходом будет инвестировать в генетические, эпигенетические, визуализирующие и поведенческие исследования как способ обеспечить дополнительную поддержку существующей психотерапии.
Возвращаясь к скептицизму, связанному с ДА
В этом финальном разделе мы проведём несколько наблюдений касательно скептицизма вокруг самого понятия ДА. Мы сфокусируемся на проблемах касательно информации об обработке и памяти в целом. Возражения идее ДА можно разделить на следующие пункты: (1) зашифровка недоступных воспоминаний - это не “естественная способность” мозга; (2) нет никаких восстановленных воспоминаний, потому что эти самые воспоминания никогда и не терялись и не подавлялись - о них просто забыли или о них не думали привычным способом; (3) восстановленные воспоминания это ложные воспоминания; (4) нет никаких восстановленных воспоминаний, потому что самих потерянных воспоминаний не было изначально, они просто не были сформированы; (5) известные биологические механизмы памяти показывают, что стресс может только улучшать память; и (6) если травмирующий стресс влечёт за собой ДА, почему нам известны лишь случаи некоторых травмированных индивидов? Нам стоит отметить, что пускай нас и не убеждают некоторые из аргументов скептиков ДА, мы тем не менее согласны, что поднимать такие вопросы необходимо, особенно зная о нехватке тщательного анализа ДА в ранних работах.
С уважением к тезису (1), что зашифровка недоступных воспоминаний это не “естественная способность” мозга, мы отвечаем, что безусловно такая способность у мозга есть, и наш вывод основан не только на исследованиях мозга. На самом деле, высоко ограниченный и зависящий от состояния доступ к информации это феномен клеточного уровня, который эволюционно наблюдается ещё на уровне растений. В условиях экстремального стресса растения полностью меняют свою генетическую программу таким образом, чтобы перекрыть доступ к механизмам, которые регулируют их обычное поведение, и открыть доступ механизмам, которые вызывают особенное, стресс-адаптивное поведение. Более того, это массивное замещение обработки информации регулируется молекулами микроРНК, которые также играют важную роль в нейронах и участвуют в ПЗС в силу регулирования уровней ГАМК-рецепторов. Что важно, мозговые микроРНК могут достигать крови и таким образом могут участвовать в оценке процессов, которые происходят в мозгу. И пускай нам нужно больше исследований в данной области, мы уже сильно продвинулись в направлении понимания отношений между кровяными микроРНК и такими психопаталогиями как шизофрения и депрессия. Схожие исследования с пациентами с ДА могли бы быть полезными как дополнительный диагностический инструмент.
Из оставшихся тезисов особенно стоит обратиться к двум - “диссоциативные воспоминания это просто забытые воспоминания” (2) и (3) “восстановленные воспоминания это ложные воспоминания”. Защитники ДА заявляют, что ДА не следует правилам обычного забывания. А именно они спорят, что ДА скорее возникнет после повторяющихся эпизодов, что обычно ведёт к запоминанию, в отличие же от нормальных воспоминаний, диссоциативные воспоминания не чувствительны к напоминаниям. Точно так же Уоллер предложил, что нарушение последовательности в сознании, ассоциируемое с ДА, это невероятное отклонение от нормы. Они предложили, что психопаталогическая диссоциация отдельна от нормативного протекания диссоциации и что скорее ДА это совершенно отдельный конструкт. Такой же позиции придерживаются и другие, и она получила недавнюю поддержку от исследований ПЗС у животных. Тем не менее, критики амнезии, вызванной травмой, утверждают, что нет ничего особенного в воспоминаниях, к которым нет доступа во время ДА и что на самом деле они не представляют ничего, кроме забывания. К сожалению, вопрос забывания сложно рассматривать, потому что понятия “нормального запоминания и забывания” остаются размытыми. Как обсуждалось ранее, термин забывания неоднозначный и довольно широкий, поскольку может относиться как к деградировавшим, так и к недоступным воспоминаниям. С нейробиологической точки зрения, есть некоторые подвижки в определенении механизмов разных типов забывания: основанное на нейрогенезе, основанное на вмешательстве и внутреннее. Однако все эти виды предполагают частичную или полную потерю воспоминаний. Что касается заблокированных воспоминаний, возникают другие сложности, поскольку могут быть другие причины проблем с памятью, включая нарушение механизмов извлечения воспоминаний, модификации, вызванные реактивацией, или зависимость от состояния. В любом случае, уточнение природы нормального запоминания выглядит необходимым, чтобы вести далее дискуссии на тему потери воспоминаний при амнезии.
Тезис (3) о том, что восстановленные травмирующие воспоминания это ложные воспоминания точно так же страдает от неопределённости того, что есть ложное воспоминание. Этот тезис - сильное, но невероятное заявление, что “восстановленные” воспоминания все являются полностью сфабрикованными или же это более слабое заявление, что некоторые (или даже многие) детали таких воспоминаний ошибочны? Как указано в секции про надёжность воспоминаний, нет ничего ненормального в ложности воспоминаний, особенно во втором значении. Проблема ложных воспоминаний серьёзнее как социальная и законодательная проблема, но со стороны исследования памяти большинство наших воспоминаний в какой-то степени ложные. И пускай фрагментированные воспоминания могут сделать переживших травму более склонными к тому, чтобы сформировать относящиеся к травме ложные воспоминания, немного непонятно, почему это проблема только для воспоминаний, которые забыли и затем вспомнили, как при ДА, и не проблема для всех наших воспоминаний, особенно учитывая, как просто могут появиться ложные воспоминания, даже в лаборатории. Чтобы ещё усложнить вопрос, в параллель с ложными воспоминаниями, другой, судя по всему, укрепившийся и противоположный феномен проявляется, когда человек стареет. Так называемый “реминисцентный всплеск”, когда у пожилых людей избыточно проявляются воспоминания ранних лет, которые они случайно вспоминают, что в итоге приводит к тому, что они помнят только эти ранние годы, к которым до этого не было доступа. Таким образом, вместо того, чтобы выбрать сторону дискуссии, возможно, было бы гораздо полезнее углубиться в изучение психологии и нейробиологии, которые стараются отделить ложные воспоминания от истинных. Недавнее исследование предполагает, что это возможно, если продемонстрировать отдельные паттерны мозговой активности во время обработки истинных, воображаемых и воспоминаний, связанных с высоким уровнем стресса.
Мы считаем, что тезис (5) о том, что стресс лишь улучшает память можно отсечь, основываясь на нейронаучных доказательствах того, что память подавляет эффекты стресса, а тезис (4), что восстановленных воспоминаний не может быть, поскольку утерянных воспоминаний не было изначально - это непроверяемое предположение, соответственно, не имеющее эмпирического содержания. Ни мы, ни сторонники такого заявления не можем предоставить никакого доказательства несуществования чего-либо.
И наконец, Пайпер и Мерски высказали озабоченность соотношением травмы и диссоциативных расстройств, потому что, среди прочего, (6) многие переживают травмы, но не формируют таких расстройств. Пускай число ретроспективных и проспективных исследований определили роль хронической детской травмы в развитии диссоциативных расстройств, травма, пускай и была обязательным условием, никогда не рассматривалась как условие достаточное. Мы не считаем этот тезис убедительным, отчасти потому что сейчас хорошо установлено, что не существует единой реакции на травматический стресс. Но что важнее, такое оптовое отрицание индивидуальных отличий не соответствует факту, что многие генетические, эпигенетические и факторы окружения предоставляют восприимчивость или сопротивление разным психопаталогиям.
Подытожим. Мы считаем, что сильные клинические доказательства, убедительные нейробиологические доказательства и обоснованные теоретические аргументы все приводят нас к выводу, что ДА это реально существующий феномен и что современная наука может помочь нам отделять настоящие случаи ДА от надуманных. Более того, мы считаем, что предоставили убедительные причины предполагать, что зависимость от состояния отлично объясняет хотя бы некоторые механизмы ДА.
