Несколько дней назад ко мне на очередной плановый приём пришла 44-летняя пациентка, с которой я познакомился весной 2020 года. На тот момент ей исполнился 41 год, и она пришла ко мне по направлению участкового врача. Причиной обращения была гипертоническая болезнь с умеренно повышенными значениями артериального давления. В покое АД согласно дневнику самоконтроля было около 150/100 – 170/110, и иногда, буквально два раза за два месяца, повышалось до 180/120 мм рт. ст.
Пациентка была подробно обследована. В анализах крови и мочи серьёзных отклонений от нормы выявлено не было за исключением умеренного повышения уровня холестерина и следов белка в моче. Эхокардиограмма серьёзной патологии не выявила, на ЭКГ – без патологии. Дуплекс сосудов шеи показал вертеброгенные влияния на позвоночные артерии – следствие искривления шейного отдела позвоночника. Атеросклеротических изменений не было.
Пациентка была нормального телосложения, ранее хронических болезней не было, давление стало повышаться несколько месяцев назад, и по словам пациентки, у её матери гипертония начала проявляться примерно в этом же возрасте.
Казалось бы, помочь такой больной не так сложно – назначить стандартное для такой ситуации лечение, отследить эффект по дневнику самоконтроля давления и пульса, отрегулировать при необходимости дозу лекарства, и всё. Таких случаев много, и это рутина.
Оказалось, не всё так просто. Дело в том, что два месяца назад пациентка родила здорового доношенного ребёнка (это были уже третьи роды), и в настоящее время продолжает грудное вскармливание, отказываться от которого не планирует.
Если посмотреть инструкцию к любому, буквально без исключения, гипотензивному препарату, можно увидеть, что он противопоказан при лактации. Следовательно, если действовать по инструкции, у нас есть только два варианта:
- отказаться от грудного вскармливания,
- продолжать жить с повышенным давлением.
Оба варианта пациентку по понятным причинам не устраивали. Пользу грудного вскармливания, особенно на первых месяцах жизни трудно переоценить – она обеспечивает нормальное развитие пищеварительной и дыхательной систем ребёнка, уменьшает риск инфекционных заболеваний, да и вообще закладывает фундамент в здоровье на всю жизнь. Известно, например, что даже атеросклероз и сахарный диабет реже возникают у людей, получавших в детстве материнское молоко.
Ну, а терпеть повышенное артериальное давление мама ребёнка тоже была не готова. Нелеченная гипертоническая болезнь может быстро разрушить органы-мишени – головной мозг, почки, сердце. Последствия повышения давления могут остаться навсегда, более того, гипертония может внезапно вызвать тяжёлые сосудистые катастрофы, например, инсульт.
В общем, пациентка (кстати, здравомыслящая и образованная женщина) была настроена на лечение, не препятствующее продолжению грудного вскармливания. Можно понять участкового терапевта, который не решился назначить лечение этой пациентке, направив её ко мне.
Почему врачи опасаются назначать лечение кормящим матерям? Для этого есть следующие причины:
- любой гипотензивный препарат в той или иной степени проникает в молоко. Следовательно, мы можем ожидать негативных последствий для ребёнка – снижение артериального давления, замедления пульса, даже мочегонного эффекта при приёме диуретиков, что теоретически может вызвать обезвоживание.
- риск уменьшения образования молока – например, препараты из группы диуретиков могут уменьшать образование молока по причине увеличения количества мочи.
- отсутствие юридических оснований для назначения лекарств. Клинические испытания гипотензивных средств на кормящих матерях не проводились. Во-первых, таких пациенток не так много, всё-таки гипертония реже возникает в репродуктивном возрасте, а во-вторых, большинство женщин просто не захотели бы участвовать в экспериментах, в результате которых может быть причинён вред ребёнку, пусть эта вероятность будет сколь угодно мала. Повторю, в инструкции к любому гипотензивному препарату написано, что при лактации его применение запрещено.
Что говорят о возможности приёма гипотензивных препаратов при грудном вскармливании зарубежные источники? Существует база данных LactMed, в которой обобщён опыт применения препаратов кормящими матерями. В этой базе есть данные и о гипотензивных препаратах, которые разделены на 5 групп в зависимости от степени опасности для ребёнка.
Подобрав препараты из 2 группы (в первой, самой безопасной, подходящих не оказалось), я назначил пациентке относительно безопасную комбинацию, в результате чего давление удалось полностью нормализовать с первой же попытки. Коррекция дозы и замена препаратов не понадобились. Естественно, на первых порах состояние пациентки я контролировал практически ежедневно, а ребёнок регулярно наблюдался педиатром.
Ребёнок находился на грудном вскармливании более полутора лет, и на его состоянии приём лекарств никак не отразился.
В настоящее время наблюдение пациентки продолжается, состояние её остаётся стабильным, уровень давления на протяжении всего периода наблюдения не превышает норму.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.