Советы специалистов родителям
Авторы: М. И. Лохов, Ю. А. Фесенко
Продолжение. Начало: https://dzen.ru/media/detstvopress/esli-u-rebenka-zaikanie-64b199977fe621712a289bd6
Комплексный способ лечения заикания
- К сожалению, немало родителей недооценивают тяжесть последствий нарушений речи.
- Крайне важен перинатальный период развития ребенка.
- При лечении хорошо показало себя использование внешнего источника ритмо-метронома.
Новый комплексный способ лечения заикания, разработанный нами, подробно описан в наших многочисленных книгах, причем в сравнении с известными на сегодня методами. В них мы приводим новые психологические методики тестирования памяти и опосредствованного запоминания, которые разработаны на основе исследований известных отечественных психологов Л. С. Выготского и А. Р. Лурия. Заинтересованные родители могут более подробно узнать обо всем этом из книг М. И. Лохова и Ю. А. Фесенко: «Психофизиологические механизмы коррекции речи при заикании» (1994), «Заикание и логоневроз. Диагностика и лечение» (2000), «Заикание: неврология или логопедия» (2005), «Коррекция заикания и других речевых расстройств детского возраста» (2010).
К сожалению, есть немало людей, в том числе среди родителей и педагогов, которые недооценивают тяжесть последствий нарушений речи, считают свою работу и личные проблемы главным в их жизни, а здоровье своих детей чем-то второстепенным, не требующим достаточного внимания и времени. Такие люди, как правило, редко читают книги и мало занимаются расширением своего образования. Однако мы надеемся, что и до них дойдут наши призывы о помощи детям, что и они осознают скрытую до времени тяжесть последствий заикания на всю последующую жизнь их собственного ребенка и ученика.
Лечением больных заиканием мы занимаемся с 1980 года, и за это время нами излечено более 3500 человек в возрасте от 4,5 до 57 лет. Сначала работа (как лечебная, так и исследовательская) велась совместно с неврологами и логопедами. Результатом этой работы, кроме ряда статей, явилось получение авторского свидетельства на способ лечения заикания. С 1989 года, когда стало окончательно ясно, что как заикание, так и логоневроз являются вторичными производными от первичного поражения мозга, началось наше тесное сотрудничество с Центром детских неврозов и другими крупными лечебными учреждениями Санкт-Петербурга, которое продолжается и до настоящего времени. С начала 90-х годов мы начали интенсивное освоение методов компьютерной электроэнцефалографии. В это же время началось совместное обследование и последующее лечение в Центре детских неврозов (и других лечебных учреждениях) больных другими пограничными психическими расстройствами.
Полное обследование включало: беседу с логопедом, традиционное клиническое обследование, проводимое неврологом, с привлечением в частных случаях для консультации ведущих специалистов лечебных учреждений, а также расширенное обследование, проводимое психофизиологом с регистрацией ЭЭГ, анализом ЭЭГ и применением психологических тестов. Указанному методу обследования подверглись 35 взрослых больных заиканием (возраст от 17 до 35 лет), 90 детей из логопедических групп детских садов обычного типа (возраст от 5 до 8 лет), 20 детей, больных другими формами психонервных заболеваний (в основном детским церебральным параличом — ДЦП) без нарушения речевых функций, и более 100 практически здоровых детей из обычных групп тех же детских садов (возраст от 5 до 7,2 лет).
Обследование показало, что 58% детей, посещающих логопедические детские группы, имеют осложненные формы заикания, в том числе 34% — заикание, осложненное дислалией, 24% — заикание, осложненное дислалией и общим недоразвитием речи (ОНР). Логопедом (до анализа ЭЭГ) к невротическому типу заикания было отнесено 30 человек (33%), к неврозоподобному — 22 человека (24%). Остальные больные были отнесены к смешанному типу речевых расстройств (невротическое и неврозоподобное). Аналогичное обследование взрослых больных заиканием (логоневрозом) показало практическое отсутствие дислалий и других осложненных форм. До анализа ЭЭГ к невротическому типу заикания были отнесено 15 человек (43%), к неврозоподобному — 2 человека (6%). Остальные больные (51%) были отнесены к смешанному типу заикания.
Использованный клинический метод включал в себя анализ особенностей перинатального периода развития, выяснение психологического и неврологического статуса больных и их родителей с применением параклинических методов обследования. Комплексное обследование проводилось при участии детского психиатра, невролога и психофизиолога. Сравнивались независимые оценки состояния и особенностей больного.
В результате обследования у 90% больных (от общего числа обследованных) были выявлены какие-либо эксцессы в перинатальном периоде развития. Главными из патологических факторов были следующие:
- токсикозы первой или второй половины беременности у матери больного;
- случаи прерывания предыдущих беременностей (аборты и выкидыши);
- угроза прерывания настоящей беременности из-за гипертонического криза, почечной недостаточности (пиелонефрит беременных), а также ряда других причин, с купировании угрозы медикаментозными средствами (сохранение беременности);
- хронические заболевания матери (почечные, сердечно-сосудистые расстройства, последствия перенесенного ранее вирусного гепатита и др.);
- конфликт по резус-фактору плода и матери, а также по системе АВО (группе крови);
- генетическая предрасположенность к психонервным расстройствам у матери.
Добавим к этому, что по данным психологического тестирования более 70% матерей показали высший балл по шкале психической неуравновешенности Мельникова—Ямпольского. Отсюда — частые негативные переживания во время беременности.
Патология родовой деятельности:
- стимуляция родовой деятельности;
- раннее отхождение околоплодных вод;
- различные вспомогательные приемы родоразрешения.
- родовые травмы ребенка — механические, гипоксические.
- реанимационные мероприятия новорожденного.
Важное место занимали болезни ребенка. В первый год жизни — стафилококковые и гриппозные инфекции, гипертермия с менингеальными знаками и фебрильными судорогами, а в последующие годы — черепно-мозговые травмы и операции под общим наркозом.
У большинства больных детей были выявлены нарушения координации в той или иной степени, плохое чувство ритма, общая моторная неловкость, повышенная двигательная возбудимость, повышенная утомляемость. Всем этим симптомам соответствовали полученные объективными методами обследования стертые формы гидроцефалии, повышенное внутричерепное давление, сосудистые нарушения и смещения костных элементов шейного отдела позвоночника. Кроме того, довольно часто (в 25—30%) выявлялись неврологические признаки диффузного органического поражения мозга: асимметрия лицевой иннервации, гипергидроз, нистагмоидные движения глазных яблок в крайних положениях, тремор рук.
В психофизиологических исследованиях были выявлены нарушения опосредствованного запоминания в 40% (особенно у больных логоневрозом и неврозом навязчивых состояний), нарушения краткосрочного запоминания в 60%, неустойчивость внимания в 70%. В большинстве случаев у детей отмечено полное отсутствие критики к нарушению поведения и другим проявлениям заболевания. Единственно, что волновала некоторых больных детей независимо от диагноза, — это страхи (темноты, одиночества и т. п.) и частые кошмарные сновидения. Анамнестические данные также показывали нарушения засыпания и сна в 75% случаев. Часто наблюдались сноговорение, крики во сне, бруксизм, сохождение, беспокойное поведение (переворачивание, сбрасывание одеяла, поза эмбриона во время сна и т. п.). Исключение из общей картины беспокойного сна представляли дети с ночным энурезом (они «спят как убитые»), но и у них часто наблюдались проблемы с засыпанием, вызванные страхами темноты и одиночества.
Цветовой тест Люшера (8 цветов) показал, что большинство детей в качестве пары первых цветов выбирали фиолетовый и красный или (практически с равной вероятностью) фиолетовый и желтый, что характеризует быструю и чрезмерную возбудимость, быструю утомляемость и чрезмерное развитие фантастических представлений. В качестве последних двух цветов ряда выбирались серый и черный, что характеризует повышенную эмоциональную активность в качестве компенсации социальных ущемлений, а также желание избежать чувства одиночества и обособленности.
По показаниям предварительного обследования и на основании анамнестических данных полное неврологическое обследование с применением объективных методов исследований прошли 170 больных пограничными психическими расстройствами детей в возрасте 5—9 лет и 50 взрослых больных.
Таким образом, по результатам проведенных нами исследований и сравнительного анализа литературных данных можно было сделать следующие выводы. Во-первых, ЭЭГ в фоне и при предъявлении функциональных проб у 80% взрослых и 85% детей, страдающих заиканием, отличается от нормы. Эти отличия характеризуются патологическими знаками в ЭЭГ, свидетельствующими о легких дисфункциях мозга, связанных с резидуальными (остаточными) поражениями мозговых структур. Если в соответствии с распространенным в логопедии и неврологии мнением считать, что заикание, развивающееся на фоне органического поражения ЦНС, относится к неврозоподобному [Бадалян и др., 1980], то у 80% взрослых и 85% детей, обследованных нами, заикание должно классифицироваться как неврозоподобное. Напомним, что в предварительном обследовании специалистами к такому типу были отнесены 24% больных заиканием детей и лишь 6% взрослых. Во-вторых, ЭЭГ заикающихся детей и взрослых значительно отличается от ЭЭГ здоровых людей по эпилептиформной активности, что выражается наличием в ряде случаев пароксизмальной активности в фоне, при реакции на гипервентиляцию и в ее последействии. В-третьих, ЭЭГ заикающихся, особенно детей, отличается от ЭЭГ здоровых или больных другими нарушениями ЦНС людей наличием выраженного очага полиморфной высокоамплитудной активности в теменно-затылочной зоне правого полушария головного мозга, что может явиться одной из причин нарушения межполушарных отношений и служить одним из существенных факторов этиопатогенеза заикания.
Говоря о различных способах лечения заикания, существующих в нашей стране и за рубежом, заметим, что все они направлены на лечение исключительно взрослых больных или подростков после 14 лет. Ни в одном из авторских описаний не приводятся данные об эффективности лечения и данные катамнеза (отслеживание состояния здоровья в течение не менее 3 лет после окончания лечения). Относительным критерием сравнения может служить частота повторных обращений для прохождения лечения. По нашим данным, основанным на лечении более 500 взрослых больных от 17 до 57 лет, 80% из них в разное время безуспешно лечились чисто дидактическими, чисто психотерапевтическими или инструментальными способами и только 15% — комплексными. В половине случаев у лиц, подвергавшихся комплексным способам лечения, наблюдалось довольно продолжительное, хотя и временное улучшение речи (от года до трех лет). Среди пациентов, не проходивших комплексного лечения, улучшение речи наблюдалось лишь в 10% случаев и держалось несколько месяцев (редко до года). Согласно литературным данным, применение комплексных методик лечения заикания даже в условиях привилегированных горных стационаров для взрослых заикающихся дает около 60% выздоровления (излечение или значительное улучшение речи).
Что же остается детям, больным заиканием, если все существующие методики рассчитаны на взрослых? Ждать, когда они вырастут и когда заикание перейдет в логоневроз? Что делать несчастным родителям, обратившимся к логопедам или невропатологам со своим горем и часто слышащим в ответ: «Подождите, мамочка. Еще рано. Может быть, речь исправится». Заметим, что не вина, а беда логопедов, что им приходится работать практически при полном отсутствии хотя бы консультативного участия врачей. Комплектация детских неврологов в ряде районов нашего города не превышает 60%. Так что, даже если логопед очень грамотный, он не может воплотить в жизнь комплексные методики в детских учреждениях, включая начальные классы школ. С самого раннего возраста у детей с заиканием, за редким исключением, налицо все психопатологическеие компоненты МДМ: повышенная раздражительность, неуемная двигательная активность, расторможенность, неспособность следить за своими действиями. Об этом хорошо знает каждый логопед и воспитатель логопедической группы детского сада. И на таком фоне логопедам приходится учить детей не говорить быстро, тянуть звуки, произносить их правильно и т. п., да еще в группах по 8—10 человек! О какой педагогике и дидактике может идти речь?
Кроме того, как показали наши исследования (см. выше), опосредствованное запоминание у заикающихся детей в значительной степени нарушено, что затрудняет усвоение ими логически представленного учебного материала, который превалирует в программах начальных классов школ и подготовительных групп в детских садах. Такие дети практически сразу обречены на неудачу, особенно в присутствии не очень понимающего проблему (мягко говоря) учителя, который зачастую записывает их в разряд умственно отсталых. Ребенок сразу получает клеймо, от которого ему впоследствии очень нелегко избавиться даже с активной помощью родителей. А если такая помощь отсутствует, он в большинстве случаев смиряется со свой участью и действительно начинает соответствовать полученному штампу. Так некоторые учителя лишают будущего даже очень способных детей.
Положительным моментом многих логопедических методик является использование ритмики для налаживания правильного функционирования мышечного речевого аппарата. Давно известно, что в самых тяжелых случаях заикание облегчается пением или слоговой речью. Еще в начале XIX века француз Коломба опубликовал метод лечения заикания, в основу которого были положены пение и ритмическое, под механический метроном чтение. Известный отечественный логопед М. Е. Хватцев в своем популярном учебнике писал о значении ритма в лечении заикания и быстрой речи: «Здесь вся работа основывается на ритме. Главные упражнения — четкое ритмическое чтение по слогам под отбиваемый рукой такт с постепенным ускорением темпа чтения» [Хватцев, 1937]. Ритмической работе придают большое значение и современные логопеды [Рычкова, 1984; Волкова, 1985; Белякова, Дьякова, 1998].
Лучше использовать внешний источник ритма — метроном. Можно механический, практичнее — электронный. Не такой уж это сложный прибор, чтобы родители не смогли приобрести (или сделать) его самостоятельно. Навязывание внешнего ритма с частотой 80—90 ударов в минуту само по себе способствует нормализации речи, а использование на этом фоне слога усиливает процесс нормализации речеобразования. Ведь на базе слога формируется исходная речь ребенка. Слог, как первоначальный «кирпичик» речи, остается неповрежденным даже в том случае, когда работа всей остальной речевой системы нарушена в результате сбоя во взаимодействии между структурами мозга. Ритм, кроме всего, прочего играет роль соединительного звена между образным и кодовым (вербальным) мышлением. По гипотезе В. В. Налимова можно использовать сопутствующие ритмичные движения рукой, ритмичную ходьбу — как самый естественный ритмический вид двигательной активности. Неспроста первые слова появляются вслед за первыми шагами ребенка! Слоговой метод тренировок использовал в своей системе К. С. Станиславский, для улучшения дикции, выразительности и четкости произношения. Слог можно использовать для тренировки прекрасной, выразительной речи, если им пользоваться разумно. Ни о какой «машинообразности» здесь не может быть и речи.
Системный подход к лечению
- Наиболее эффективным является комплексное лечение заикания.
- Крайне полезна дозированная физическая нагрузка.
- Психотерапия является высокоэффективным способом лечения пограничных расстройств у детей.
- Главной особенностью детей с пограничными психическими расстройствами является страх попасть в непривычную ситуацию.
Стимуляция резервов головного мозга
Является первым этапом лечения любых пограничных расстройств. Здесь нами активно используются как биохимические, так и нейрофизиологические воздействия. Как показывает клиническая практика, оба эти подхода тесно взаимосвязаны, и раздельное их применение не оказывает долгосрочного влияния и поэтому малоэффективно. Указанные процессы должны занимать длительный отрезок времени. Важно то, что они идут в нужном для компенсации нарушенных механизмов мозга направлении.
Таким образом, стимуляция резервов головного мозга ноотропами (препараты нейропротекторного действия — «кормящие мозг») заключается в вовлечении нейронов (резервных или находящихся ранее под действием медленноволновых процессов) в формирование процессов альфа- и бета-ритмической активности.
Главной целью использования биологической обратной связи для лечения такого проявления ММД, как гиперактивность, является получение усиления мощности ЭЭГ в диапазоне бета-ритмов (12—16 или 16—25 Гц) при одновременном ослаблении мощности ЭЭГ в диапазоне тета-ритма (4—8 Гц). Метод биологической обратной связи применяется нами вместе с фармакологической коррекцией, усиливает ее результаты и позволяет сократить длительность применения фармакологических препаратов.
С середины 70-х годов мы применяем упрощенный метод обратной связи, основанный на навязывании мозгу ритмической активности в диапазоне 1,2—2,3 Гц посредством портативного фоно-фотостимулятора. Низкая частота навязанного ритма была вызвана необходимостью речевой деятельности под этот ритм. Подробно используемая методика описана в литературе [Вартанян и др., 1988; Лохов, 1994; Лохов, Фесенко, 2000]. Долгое время нейрофизиологическая основа полученного положительного воздействия на мозг низкочастотной активности была непонятна, пока нами при помощи компьютерного анализа ЭЭГ не было показано, что мозг обладает способностью кратного (основным частотам ЭЭГ данного субъекта) увеличения навязанной частоты. Благодаря этому свойству при навязывании частоты 1,3 Гц происходит усиление мощности ЭЭГ в диапазоне 13 Гц и т. д. Введение простой метрономной обратной связи, без сложной аппаратуры по анализу ЭЭГ-ритмов, дает значительный положительный эффект при лечении заикания и гиперактивности.
Таким образом, применение обратной связи, как и выбранных нами ноотропных препаратов, приводит к изменению параметров функционирования коры головного мозга и изменению взаимоотношений между его структурами в направлении восстановления их нормального взаимодействия. Восстановление нормальной цикличности ритмической активности мозга приводит к устранению многочисленных синдромов нарушений такой активности, а именно устраняет нарушения сна (патологическую двигательную активность во сне, энурез, астму, бруксизм, сноговорение, расстройства засыпания и т. д.), снижает гиперактивность, повышает концентрацию внимания, улучшает память и т. п., что является необходимой базой для успешного применения частных дедуктивных и психологических методик, связанных с устранением конкретной симптоматики (заикания, дисграфии и т. д.). Вне комплексного лечения применение таких методик в большинстве случаев непродуктивно.
Упорядочивание двигательной активности
Часто наблюдаемая при пограничных расстройствах повышенная двигательная активность ребенка в вечерние часы является не его капризом, а полезным компенсаторным механизмом нарушений цикла «сон — бодрствование», вызванных МДМ. Повышенная двигательная активность является важной составляющей в синдроме дефицита внимания и гиперактивноси (СДВГ), хотя стоит отметить, что примерно в 10% случаев нарушение внимания у детей младшего возраста встречается также и на фоне чрезмерно пониженной двигательной активности. Как бы то ни было, всем таким детям необходима дозированная физическая нагрузка, упорядоченная в случае гиперактивности и дополнительная в случае гипоактивности. В клинической практике гораздо чаще встречается первый вариант.
Упорядочивание двигательной активности проще всего достигается, когда ребенок начинает участвовать в какой-либо коллективной физической деятельности, проще говоря, когда его записывают в художественную или спортивную секцию (желательно такую, где его интерес совпадает с видом проводимых занятий). Для девочек и некоторых мальчиков это может быть танцевальный кружок народных или современных бальных танцев. Нагрузка там вполне достаточная и дозированная. Кроме того, движения происходят под ритмичную музыку, что развивает и корректирует недостатки развития ритмической активности у ребенка. Танцы — один из самых древних видов упражнений на расслабление мышц всего тела. Расслабление мышц — весьма важный аспект системного подхода к лечению (о чем мы еще поговорим ниже). В этом случае, кроме физической нагрузки, мы получаем важный терапевтический эффект, который играет большую роль в коррекции любых нарушений психической деятельности. Единственным недостатком такого вида физической активности, на наш взгляд, является закрытые и часто загрязненные помещения, в которых происходят занятия. Вдыхание излишних количеств пыли для детей с ослабленными или частично нарушенными функциями дыхательных путей (в результате аллергических явлений) может быть стимулирующим фактором для развития ряда заболеваний. Поэтому родителям необходимо не только познакомиться с педагогом, проводящим занятия (что надо делать во всех случаях!), но и с условиями, в которых занятия будут проводиться.
Различного рода спортивные секции также способствуют упорядочиванию двигательной активности ребенка. Однако, в отличие от танцевальных, в них редко принимаются дети младшего (дошкольного) возраста. Кроме того, под влиянием телевидения, культивирующего посредством западных фильмов идеалы грубой силы, большинство мальчиков хотят заниматься жесткими спортивными единоборствами: карате, боксом, кик-боксингом и т. п. Естественным в таких видах являются различной тяжести травмы головы, что совершенно противопоказано детям с пограничными нарушениями психики. В большинстве случаев у них также наблюдается высокий уровень агрессивности, который поощрять совсем не обязательно. Правда, по этому вопросу существуют разные точки зрения. Одни исследователи считают, что боевые единоборства снижают уровень и развивают контроль над собственной агрессией личности. Другие придерживаются противоположной точки зрения. Нам кажется, многое зависит от тренера и школы борьбы, которую он исповедует. Практически все восточные единоборства не призваны развивать агрессивность, а наоборот — развивают самообладание, контроль над эмоциями и основаны на длительной практике медитации, которая используется нами в лечебных занятиях. Поэтому, если тренер несколько первых месяцев применяет упражнения на растяжение мышц, концентрацию внимания, психологическую подготовку и т. п. и не спешит с освоением боевых приемом и инициированием схваток (по сути дела драк) между учениками, такому учителю можно доверить своего ребенка. Ничего, кроме пользы, от таких занятий не будет. Чтобы не ошибиться в оценке тренера и вида борьбы, родителям стоит предварительно ознакомится с ними: с тренером — при встрече и по отзывам других родителей, дети которых уже ходили в эту секцию, с особенностями борьбы — у тренера и по книгам.
Очень гармонично развивает плавание. Это не только ритмическая двигательная активность, но и развитие дыхания, расслабление мышц опорно-двигательного аппарата и многое другое. Вода благотворно влияет на всю нервную систему, закаляет весь организм ребенка. Поэтому мы считаем, что плавание безусловно самый полезный вид упорядочивания двигательной активности у детей.
Участию в различных спортивных секциях зачастую мешает отсутствие денег и времени. Не секрет, что большинство таких мероприятий в наше время достаточно дорогостоящи. Поэтому можно применять гораздо более экономные для семьи виды занятий. Например, вечерний (не позднее чем за 2 часа до сна) бег трусцой ребенка с отцом или матерью. Современные исследования показали, что такой бег в вечерние часы менее опасен для перегрузки сердца, чем в утренние часы. Бегать желательно в парке или удаленных от основных автомагистралей местах. Можно по набережным каналов, рек. Темп бега задается метрономом и не должен превышать 2—3 шагов в секунду. Основным критерием является дыхание через нос. Как только такой вид дыхания перестает удовлетворяеть потребность организма в кислороде, необходимо снижать темп бега.
Не стоит забывать и о регулярных семейных загородных прогулках в выходные дни на лыжах (зимой) или на велосипедах (летом). Это тоже ритмичные виды физической активности на свежем воздухе, благотворно влияющие на укрепление нервной системы как вашей, так и вашего ребенка.
Тренировка мышечного расслабления
Тренировка расслабления мышц достигается во многих видах физической активности (плавании, танцах, беге и т. д.), о которых мы говорили выше. Однако необходимо использовать и специальные методы, известные в повседневной и медицинской практике под названием «аутогенная тренировка». Термин «аутогенная» приближенно можно перевести как «создающая себя» или — в более приземленном техническом понятии — как «саморегулирующая». Все разновидности такой тренировки уходят корнями в глубокое прошлое индусской йоги и других восточных учений, датирующихся несколькими тысячелетиями до Рождества Христова. Главная ее цель — достижение состояния глубокой релаксации (расслабления) мышц всего тела или выбранной группы мышц и органов тела, с направленным внушением определенного режима их деятельности. Таким образом, тренировка включает в себя упражнения на расслабление мышц и упражнения по обучению направленному самовнушению (обучение медитации). Последние доступны только детям старшего возраста (от 10 лет и старше). В нашей терапевтической практике они заменяются сеансами групповой психотерапии, а также индивидуальной психотерапией в амбулаторных или домашних условиях (индивидуальные сеансы психотерапии или прослушивание кассет с записью сеанса психотерапии в домашних условиях).
Упражнения по тренировке расслабления (релаксации) при правильном их выборе доступны детям любого возраста. Они должны удовлетворять нескольким требованиям. Во-первых, быть несложными для исполнения. Во-вторых, состоять из нескольких отдельных фрагментов, некоторые из которых могли бы выполняться в любых бытовых условиях. В-третьих, количество упражнений должно быть ограниченным, чтобы их исполнение не занимало много времени, но зато они могли бы повторяться многократно в течение дня. И, наконец, упражнения должны охватывать основные группы мышц, расслабление которых задействовано в сеансах психотерапии.
Из всего бесконечного разнообразия упражнений по релаксации мы выбрали всего три, отвечающие перечисленным выше условиям.
Первое упражнение выполняется в положении сидя, стоя или лежа и заключается в медленном (на счет 6) сжатии пальцев в кулаки и одновременном сгибании рук в локтевых суставах с постепенным напряжением мышц, а затем быстром разгибании (бросании) рук с мгновенным и максимальным расслаблением мышц. При сгибании вызывается образное представление поднятия тяжести (например, тяжелой сумки, ведра с водой и т. п.), а при разгибании — резкое сбрасывание тяжести. После этого производится потряхивание расслабленными кистями рук и мысленно вызывается представление встряхивания воды с кончиков пальцев.
Второе упражнение состоит из двух частей и выполняется в положении стоя. Руки вдоль туловища. Ноги находятся на ширине ступни. Из этого положения прямые руки медленно (на счет 8) и плавно поднимаются вверх, ноги опираются на носки, голова отводится слегка назад. Производится потягивание всех мышц тела. Вызывается образное представление «Достань фрукт, висящий над головой». Затем (вторая часть упражнения) мышцы верхней половины туловища резко расслабляются, тело сгибается в пояснице и резко наклоняется вперед вниз. Колени слегка сгибаются. Производится встряхивание верхней (висящей) половины туловища. Вызывается представление «тряпичной куклы» (туловище — тряпка, голова твердая). Особое внимание обращается на расслабление мышц рук (висят как веревочки), шеи (голова болтается на шее как на ниточке), плеч.
Третье упражнение выполняется сидя или стоя. Спина прямая, руки лежат на коленях (если упражнение выполняется сидя). Из этого положения голова резко «падает» вперед, подбородок касается груди. Мышцы шеи, плеч и спины расслабляются. Затем медленно (на счет 8) и плавно голова отводится назад к спине. Туловище выгибается вперед, плечи распрямляются и несколько отводятся назад. Такая напряженная поза фиксируется на 1—2 с. Вызывается образное представление «Достать головой до спины». После этого голова резко отводится («падает») вперед и касается подбородком груди. Спина прямая. Руки остаются на коленях ладонями вниз. Производится «катание» головы по передней поверхности туловища (от плеча до плеча). Вызывается образное представление «катящегося шарика». Особое внимание обращается на расслабление мышц шеи и концентрацию на процессе качения.
Описанные упражнения доступны детям любого возраста. Они являются базовыми для достижения релаксации ведущих мышц, представительство которых в коре головного мозга максимально. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще необходимо повторять упражнения в течение дня. Для детей 3—8 лет весь комплекс повторяется через каждые 25—30 мин, для детей 9—12 лет — через 35—40 мин, для подростков и взрослых — через 45—50 мин. Время выполнения упражнений не ограничивается и не фиксируется. Каждое упражнение должно повторяться не менее 4—5 раз. После выполнения комплекса рекомендуется свободная двигательная активность под ритмичную музыку (типа танца) в течение 3—5 минут. Таким образом, если ребенок делает школьные уроки или занимается другим каким-либо видом деятельности (например, играет на компьютере) в статичной позе, он должен через каждые 25—50 мин (в зависимости от возраста) выполнять весь комплекс упражнений, включая танцы, затем опять заниматься 25—50 мин и т. д. Наша практика показала, что такой распорядок деятельности нормализует двигательную активность ребенка, увеличивает его способности в концентрации внимания и повышает производительность выполнения учебных заданий.
В лечебном процессе правильность выполнения упражнений достигается в группе под руководством психотерапевта и закрепляется в сеансах групповой психотерапии. Начальное достижение релаксации в сеансе основано на расслаблении тех же групп мышц, которые используются в упражнениях. Этим достигается более эффективное вхождение в процесс углубленной психотерапии и суггестии вне зависимости от возраста ребенка и конкретного вида пограничного расстройства. Направленное внушение осуществляется либо в индивидуальных сеансах, либо — чаще всего — в группе. При этом используется тот факт, что многие пограничные расстройства имеют целый ряд общих функциональных нарушений (расстройство сна, гиперактивность, агрессивность и т. д.).
Вопреки существующему мнению, психотерапия является высокоэффективным способом лечения пограничных расстройств у детей младшего возраста, кроме того, зачастую единственным способом (вместе с фармакологией), так как более развитые ступени саморегуляции (самовнушение, медитация и т. п.) для таких детей недоступны и небезопасны.
Что касается детей старшего возраста (после 10—12 лет), то основной упор психотерапии у них, как и у взрослых, делается на освоение и закрепление процессов саморегуляции. Одним из таких процессов, несомненно, является медитация, история которой, как и история релаксации, восходит к древности Востока. Целью медитации является достижение особого психического состояния, при котором, как показывают современные исследования объективными методами (ЭЭГ, ПЭТ и др.), меняются взаимоотношения между структурами головного мозга. Главный результат таких изменений заключается в обращении доминирования полушарий: контроль за психической активностью переходит от левого к правому полушарию мозга, что благотворно влияет даже на многих пациентов психиатрической клиники (при МДП, шизофрении), не говоря уже о пациентах с пограничными психическими расстройствами.
Существует множество разнообразных техник медитации. Однако общим для них является концентрация внимания на какой-либо деятельности медитирующего (ходьбе, дыхании, произнесении определенных звуков, молитв и т. п.) или на каком-либо внешнем объекте (пламени свечи, звуке, специальном изображении и т. п.).
На начальных этапах обучения (вне зависимости от возраста) мы используем комплексный подход к концентрации внимания, с опорой на наружный источник. В качестве такового используется портативный фоно-фотостимулятор, генерирующий световые и звуковые импульсы в диапазоне 1—2,5 Гц. На фоне действия стимулятора используется ритмическая двигательная активность (ходьба), которая помогает лучше и быстрее запоминать навязываемый ритм и более полно концентрироваться на нем. Это особенно актуально для детей младшего возраста. Через 1—2 недели начинается освоение более углубленной концентрации внимания на источнике фотостимуляции. При этом источник фоностимуляции отключается. После нескольких минут концентрации проводится сеанс самовнушения. Такая углубленная концентрация на объекте в сочетании с самовнушением проводится ежедневно не менее 2—3 раз в день (утром, днем и вечером перед засыпанием). Дети младшего возраста во время концентрации прослушивают аудиозапись психотерапевтического сеанса.
Еще через 1—2 недели после начала освоения углубленной концентрации на внешнем объекте добавляется концентрация на определенных звукосочетаниях (мантрах), произносимых больным. Обучение концентрации на звукосочетаниях проводится в комплексе так называемых звукодвигательных упражнений, включающих в себя ритмичную ходьбу, массаж активных точек китайской чжень-цзю терапии и пропевание определенных звукосочетаний. На массаже активных точек необходимо остановиться подробнее.
Игровая психотерапия и сказки
Главной особенностью детей с пограничными психическими расстройствами является страх попасть в какую-либо новую ситуацию, даже более благоприятную, чем существующая. Поэтому и награда, и наказание воспринимаются ими как угроза, как попытка изменить существующее положение, изменить сложившуюся ситуацию. Процесс игры позволяет выходить за рамки привычного. Он учит поведению в новой, пусть несколько абстрактной, обстановке, в которой ребенок выражает свои мысли и чувства через тот или иной игровой образ (например, в компьютерных или обычных играх) или посредством создания таких образов из различного вида материалов (краски, пластилин, песок и т. п.). Ребенок наделяет созданные им образы личностным значением, что позволяет ему в процессе игры обучаться принимать самостоятельные решения, развивает уверенность в себе, уменьшая тем самым чувство страха перед действительностью. Кроме того, на основании полученного опыта ребенок может лучше понять самого себя (особенно с помощью психотерапевта), осознать свои реальные поступки и получить более адекватное представление о своей жизни и своих проблемах. И, наконец, любая игра — это развитие образного мышления, развитие интеллекта.
Итак, детям с пограничными расстройствами, как и все детям вообще, игры несомненно полезны. Чтобы лучше узнать ребенка, психотерапевту тоже необходимо принять участие в игре. Это лучший способ знакомства с ребенком, постепенно перерастающий в психотерапию. Мы для игры во время обследования используем тесты. Особенно хорошо для этой цели подходят проективные тесты, в частности тематический апперцептивный тест (ТАТ), который представляет собой набор картин (от 6 до 30) ситуационного типа, предъявляемых испытуемому поочередно. Изображенные ситуации должны отвечать двум основным требованиям. Предметы и действующие лица на них изображаются контурно, нечетко. Сама композиция ситуации является неопределенной, не допускающей однозначного толкования. Поэтому испытуемый в толкование ситуации вкладывает свои собственные оценки, основанные на личном опыте, знаниях и предпочтительном способе действия, т. е. проявляет индивидуальные черты своей личности в динамике предполагаемых действий.
Для каждой картинки испытуемый должен: описать, какие события, по его мнению, происходят; высказать предположение, что способствовало возникновению данной ситуации; рассказать о чувствах и переживаниях лиц, изображенных на картинке, и предсказать, как могут развиваться события в дальнейшем.
Существуют детский апперцептивный тест и тематические апперцептивные тесты для подростков и взрослых. Для общения лучше подходит детский тест. Мы просим ребенка (или подростка) рассказать историю о том, что изображено на картинке, и потом вместе обсуждаем ее. Лучше подбирать картинки с семейными сценами (типа известной картины «Опять двойка!»), которые позволяют быстрее оценить домашнюю обстановку и социальное окружение ребенка, а также его отношение к различным членам семьи. Детям младшего возраста можно давать для рассказа специально подобранные картинки и фотографии и задавать попутные наводящие вопросы. Неплохой темой для обсуждения служит известный тест «Дом, дерево, человек», который, как правило, применяется для тестирования детей младшего возраста.
Для тревожных детей при первом знакомстве (и в дальнейшей работе) можно использовать хорошо известные им конструкторы (например, «лего»), игры (шашки, домино, карты) и различные игрушки, с которыми ребенок привык играть дома (солдатики, куклы, машинки и т. д.). Лучше иметь большой набор игрушек, из которых ребенок сам может выбрать то, что его интересует, и в которые он привык играть. Мы широко используем пластилин, рисование и оригами для решения проблем с поведением, например для снижения уровня агрессивности и связанной с ней гиперактивности. Ребенок создает из пластилина предмет своего гнева или страха (обидчика из старшего класса, страшного зверя самой неопределенной породы, робота и т. д.), а затем с удовольствием сминает ее резиновым молотком. Невыраженное, неотреагированное чувство гнева или страха и у взрослого человека вызывает стресс и повышенную двигательную активность, а у детей и подавно. В. Оклендер предлагает «много разных способов выражать гнев (кроме ударов по подушке): рвать газету, комкать бумагу, пинать ногой подушку или консервную банку, бегать вокруг дома, бить по кровати теннисной ракеткой, писать на бумаге все слова, которые хочется высказать в гневе, рисовать чувство гнева». Лучше выражать свой гнев такими способами, чем антисоциальным поведением на улице и в классе, которое отчуждает ребенка от общества и делает его с каждым днем все более и более одиноким.
Довольно часто как в индивидуальной, так и в групповой психотерапии мы используем сказки или (для детей старшего возраста) тематические рассказы. На начальных стадиях, особенно в группе, используются простые народные сказки, например «Курочка Ряба», «Колобок», «Репка» и другие. Несмотря на внешнюю простоту, они содержат интересные идеи, которые можно обсуждать в группе и которые дают материал для психотерапии. Например, известная сказка «Курочка Ряба» дает повод для обсуждения стереотипов поведения человека (раз есть яйцо, то его почему-то нужно разбить), о неосуществленной мечте (свалилось им богатство, а они сами его разбили), о сострадании и т. п. Далее можно рассказывать и обсуждать более сложные сказки или мифы (например, мифы Древней Греции, библейские сюжеты и т. д.). Наконец, при соответствующей подготовке можно давать задание больным (или их родителям) самим сочинить сказку. Хорошим подспорьем как для психотерапевта, так и для родителей и самих больных может служить сравнительно недавно изданное пособие по сказкотерапии [Зинкевич-Евстигнеева, 2000].
Тему сказки мы обычно задаем каждому больному индивидуально. Однако часто используем и общую тематику для всей группы (например, сочинение сказки-страшилки). Используя сказки и мифы, мы можем воздействовать на реальный жизненный опыт пациента и на сферу его бессознательных архетипов, что часто имеет решающее значение для изменения нарушенного взаимодействия между структурами головного мозга.
Интересно, что метод сказкотерапии применим от самого маленького возраста ребенка (примерно от 2—3 лет) до самого «почтенного» возраста у взрослых. Конечно, самым маленьким сочинять сказки трудно. Поэтому мы часто используем способ незаконченной сказки: психотерапевт начинает рассказывать сказку, ребенок заканчивает ее. Необходимо отметить, что рассказывание сказок и тем более их сочинение не идут ни в какое сравнение с просмотром телевизионных передач, даже самых познавательных. В первом случае ребенок занят созданием своих собственных образов, т. е. повышает развитие своего интеллекта. Во втором ему даются уже готовые образы, которые только надо запомнить. Причем готовые образы не всегда совпадают с образами, имеющимися у ребенка (если содержание показанного знакомо ребенку). Мы уж не говорим о непомерном количестве уродливых «страшилок», заполонивших телепередачи, которые, по сути, травмируют психику ребенка, а зачастую взращивают существующие в нем агрессивные тенденции. Заменять сказки телепередачами в корне не верно! Конечно, существуют блестящие детские телефильмы, но и они ни в коем случае не могут заменить прослушивание, чтение и сочинение сказок.
Постановку пьесы на сказочный сюжет мы обычно проводим в контексте групповой психотерапии. Роли распределяют сами участники группы. Часто их выбор оказывается удивительно точным, соответствующим внутренним бессознательным мотивам того или иного участника. Иногда на одну и ту же роль претендуют сразу несколько пациентов. Тогда мы, как в театре, пробуем каждого по очереди на исполнение этой роли. Лучшего исполнителя выбирают зрители — участники психотерапевтической группы. Проигрывание разных ролей и споры вокруг исполнителей дают неоценимый материал психотерапевту для раскрытия разных сторон бессознательного и характера пациентов, а также служат основой для более успешного проведения сеансов групповой психотерапии.
Индивидуальная, групповая и семейная психотерапия
Индивидуальная психотерапия
Она начинается фактически с момента знакомства с пациентом в процессе обследования. Вообще отделение индивидуальной психотерапии от семейной в нашей работе является чисто условным, так как на обследование ребенок приходит с одним из родителей, а иногда вместе с ребенком приходит вся семья. Лечить ребенка вне семьи практически невозможно. Поэтому существование стационаров для лечения детей с пограничными психическими расстройствами (например, с заиканием, энурезом и т. п.) хотя может быть и удобно для родителей, но принципиально не решает проблемы здоровья таких детей, а иногда только усугубляет ее. Естественно, психотерапевт может заниматься индивидуально с ребенком, но в план и цель таких занятий лучше посвящать родителей. Это позволяет давать им домашние задания, а главное — делает их соучастниками лечебного процесса. Родители должны понимать, в каком направлении ведет психотерапевт свою работу. Конечно, невозможно составлять план каждого психотерапевтического сеанса. Часто психотерапевт и сам не знает, в каком направлении пойдет беседа и на каких обстоятельствах ему необходимо будет сконцентрировать свое внимание. Процесс этот творческий, и в нем участвуют два человека, поведение одного из которых (больного) непредсказуемо. Но основные этапы психотерапевтического процесса, как и суть некоторых подготовительных мероприятий (например, использование тех или иных фармакологических препаратов, аппаратуры обратной связи и т. п.), родители должны хорошо понимать. Психотерапевт не должен жалеть для этого времени. Объяснения могут даваться и в устной, и в письменной формах, в виде печатных инструкций. Кроме того, с родителями (и больными детьми старшего возраста или взрослыми) устанавливается своеобразная обратная связь. Мы обязываем их делать ежедневные записи о поведении и самочувствии ребенка в домашних условиях (своеобразный психологический дневник), читаем эти записи перед каждым сеансом психотерапии (про себя) и делаем свои письменные заметки после сеанса наряду с устной беседой с родителями.
Групповые сеансы психотерапии
Такие сеансы для детей самого младшего возраста (3—5 лет) предпочтительно проводить вместе с родителями (или вместе с одним из родителей). Для детей более старшего возраста сеанс может быть смешанным: работа в течение 2—3-х часов отдельно с больными, а затем — в течение часа совместно с родителями. Участие родителей в каждой сессии групповой психотерапии приносит двойную пользу. Родители лучше видят как успехи, так и неудачи своих детей в достижении промежуточных целей психотерапии. Родители сами подвергаются психотерапии, что многим из них приносит существенную пользу. Таким образом, если нам и не удается в полной мере использовать семейную психотерапию в классическом ее варианте (что в условиях, существующих пока в нашей стране, практически невозможно), то мы используем ее частично, получая в лице присутствующего родителя надежную поддержку в семье.