Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальная грыжа.
Знаю, что не всем понятно, что же это такое. Вообще слово грыжа многих пугает. Означает оно - выпячивание. Когда орган или органы «вылезают» частично или полностью за пределы своего нормального места дислокации. Например может произойти смещение межпозвонкового диска, или петель кишечника, покрытых брюшиной, когда они вдруг решат покинуть пределы брюшной полости через паховый канал, образуя болезненное выпячивание в области паха — паховую грыжу.
О наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (давайте будем называть ее ГПОД) люди узнают после диагностических процедур — рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевым контрастом, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС или ФГДС, кому как привычнее), компьютерной томографии органов грудной клетки. Для наглядности нарисую (своим пациентам обычно рисую, когда еще демонстрировать свои художественные таланты).
Самый часто встречающийся вариант ГПОД — это аксиальная или осевая или скользящая грыжа — тип I по классификации хиатальных грыж. Это 95% всех ГПОД. Нижняя часть пищевода (абдоминальная), нижний пищеводный сфинктер (о нем тоже поговорим) и часть желудка проникают в грудную полость словно бы по оси.
Более редким видом является II тип — параэзофагеальные грыжи. При этом варианте абдоминальная часть пищевода и нижний пищеводный сфинктер остаются там, где должны, а вот часть желудка ухитряется проникнуть в грудную клетку.
Есть еще сочетанный вариант и вариант, при котором, кроме желудка, в путешествие отправляются и другие органы брюшной полости, но это совсем уж редкая редкость.
Частота обнаружения грыж увеличивается с возрастом. Среди лиц старше 50 лет до 60% имеют ГПОД.
Причиной считают снижение эластичности мышечной ткани (а диафрагма, как мы с вами помним — это мышца) с возрастом или вследствие врожденных особенностей. Свой вклад в развитие ГПОД вносит повышенное внутрибрюшное давление, которое может возникать при беременности, выраженном ожирении, хронических запорах, рецидивирующей рвоте. Опредленный вклад могут внести операции на пищеводе и брюшной полости, укорочение пищевода, травмы. Отводится роль генетическим факторам — чаще встречается у представителей европеоидной расы.
Какие симптомы? У многих может вообще не быть никаких симптомов. У других могут возникать боли в груди по типу стенокардии, которые могут исчезать или наоборот появляться при смене положения тела, глотке воды или приеме пищи, отрыжке, рвоте.
У обладателей редких типов грыж - II, III и IV — выше вероятность ущемления грыжи, в этом случае необходима срочная операция. Ущемление проявляется сильной болью в груди, отдающей в область между лопатками, тошнотой, рвотой, одышкой, учащенным сердцебиением.
Но наиболее частыми симптомами для ГПОД являются симптомы гастроэзофагеальной болезни (ГЭРБ) - изжога и регургитация (заброс желудочного содержимого).
Уточню, что ГЭРБ может возникнуть у людей и без хиатальной грыжи, но при ее наличии шансы страдать от изжоги будут выше.
Препятствием для постоянного заброса содержимого желудка в пищевод служит нижний пищеводный сфинктер (НПС), его еще для понятности могут обозвать клапаном, но это скорее "манжета", мышечный жом. Еще могут назвать кардией, но технически это неправильно.
Курсивом заумный абзац (предупредила):
Нижний пищеводный сфинктер - очень сложная структура. У некоторых складывается впечатление, что НПС открывается, только когда мы проглатываем пищу или воду или при возникновении отрыжки. На самом деле этот сфинктер трудится, не покладая мышечных волокон. Специальные рецепторы в верхней части желудка (механорецепторы) посылают в мозг сигналы об уровне давления внутри желудка, в ответ на эти сигналы происходит сокращение или расслабление сфинктера, нормой считается до 40 расслаблений НПС в сутки. И да, желудочная кислота будет при этом попадать в пищевод, только такие непродолжительные и нечастые забросы не представляют для него проблемы. Кроме того регуляция работы сфинктера осуществляется и за счет ножек диафрагмы, с которыми он тесно переплетен. Представляете? Ножки. У диафрагмы. С помощью ножек диафрагма крепится к позвоночнику, а еще сокращение ножек диафрагмы зависит от деятельности нашего дыхательного центра. А если мышцы диафрагмы (и ее ножки, куда без ножек) слабые, а отверстие в диафрагме через которое проходит пищевод растянуто, то все это отражается на слаженной работе нижнего пищеводного сфинктера. Он будет дольше открыт, потоки кислоты, попадающей в пищевод, будут мощнее и продолжительнее. Пищевод не сможет во время восстанавливать целостность своей слизистой оболочки. Возникнет воспаление — эзофагит. Наиболее типичным симптомом при этом будет изжога.
Что делать? При развитии ГЭРБ наши действия будут направлены на борьбу с кислотой с помощью специальных препаратов, ее подавляющих. Да, даже если желудок вырабатывает кислоты столько сколько и должен, мы все равно ее подавляем для того, чтобы пищевод успевал восстанавливаться. Современные препараты назначаются курсами, в некоторых случаях может быть рассмотрен более длительный прием минимальных поддерживающих доз. Периодически проводится эндоскопическое исследование для оценки состояния пищевода (как часто это делать, решают по ситуации). Если лечение мало эффективно, симптомы мучительны или развилась перестройка слизистой (пищевод Баррета) может быть поставлен вопрос о хирургическом лечении. Ведь никакими таблетками и микстурками мы не можем вернуть мышцам диафрагмы былую эластичность. Для решения вопроса о проведении операции по поводу ГПОД пациента направляют к торакальному хирургу. В случае бессимптомных грыж или при развитии на фоне ГПОД рефлюксной болезни, но которая хорошо поддается контролю, операция не показана.
Из немедикаментозных методов лечения остается рекомендация не ложиться после приема пищи в течение 2 часов, а также мероприятия, направленные на снижение внутрибрюшного давления — снижение избыточного веса, лечение запоров, исключение переедания и ношения тугих поясов и корсетов, подъема тяжестей более 10 кг на обе руки, упражнений и работ, связанных с перенапряжением брюшного пресса.
Золотым стандартом диагностики является полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием сульфатом бария. Да этот старинный метод уступает эндоскопии в оценке состояния слизистой, но позволяет довольно точно описать размеры и тип грыжи. Компьютерная томография также не имеет преимуществ, так как при обычном рентгене пациенту можно менять положение тела, наклонять, следить за прохождением контрастного глотка в режиме реального времени. В томографе пациент находится в одном положении — лежа на спине. Единственный минус обычного рентгена - лучевая нагрузка (бОльшая, чем при КТ. Так-то КТ — тоже рентген). При эндоскопии также может быть выявлена ГПОД, но точно оценить ее размеры, положение не возможно, плюс раздувание воздухом вносит свои коррективы. Но в большинстве случаев при выявлении во время ЭГДС скользящей грыжи проводить дополнительно рентгеноскопию не нужно. Ренген пригодится, если будет решаться вопрос об оперативном лечении грыжи или наличии нетипичной симптоматики.
И еще хочется сказать про «недостаточность кардии» при эндоскопии. Многие пугаются, а зря. Не означает данный термин, что у вас все время зияет нижний пищеводный сфинктер. В большинстве случаев нежелание нижнего пищеводного сфинктера плотно обхватывать эндоскоп при процедуре (именно это и обзывают недостаточностью функции кардии или НК) обусловлено рвотным рефлексом. Должен ли эндоскопист эту особенность описывать. Да. Это информация для врача - в копилочку, для дальнейшего анализа. Большую информативность в отношении смыкания НПС мы получим, если ЭГДС будет проведена под наркозом, когда никому не будет мешать рвотный рефлекс.
Ну а все точки над Ё могут расставить такие сложные процедуры как 24 — часовая рН — импедансметрия, манометрия пищевода. Но эти изощренные методы используются довольно редко, в крупных федеральных центрах, когда сложно разобраться с диагнозом и подобрать эффективное лечение.
Выводы. Если ГПОД — просто находка при исследовании, и у Вас нет никаких симптомов, расслабьтесь. Лечить не нужно. Раз в несколько лет заглядываем в пищевод (и желудок) с помощью эндоскопа, проведываем состояние слизистой.
Если есть изжога, лечим ГЭРБ.
В некоторых других случаях (о чем мы говорили выше, не будем повторяться) может понадобиться оперативное лечение, плановое или экстренное.