В центральной части сетчатки наших глаз есть маленький участок, который отвечает за ту самую «единицу», к которой мы все стремимся, — макула. Травмы, болезни глаз и возраст могут приводить к разрыву макулы. И если вовремя не обнаружить, что это произошло, и запустить ситуацию, через некоторое время человек будет видеть вместо лиц собеседников темные пятна.
О признаках макулярного разрыва и лечении рассказал Павел Беляковский, главный врач центра микрохирургии глаза «VOKA».
Почему разрывается макула?
— Здесь не обойтись без элементов анатомии. Глаз для наглядности можно сравнить с фотоаппаратом. Его система линз — роговица, хрусталик, стекловидное тело — проводит изображение на сетчатку. Если стекловидное тело дегенеративно изменяется и деформируется его оболочка, контактирующая с сетчаткой, начинает страдать фовеальная ямка — небольшое углубление, которое находится в центре макулы и отвечает за остроту зрения.
Стекловидное тело напоминает гель и крепится специальными связками к сетчатке в том числе в области макулы и по сосудистым аркадам. С возрастом или в силу других причин стекловидное тело теряет часть жидкости и сокращается. Когда оно уменьшается в объеме, связки немного натягиваются, как и тонкая оболочка стекловидного тела, контактирующая с центральной областью сетчатки - макулой. Процесс деформации оболочки стекловидного тела, вытягивающей сетчатку и нарушающей взаимоотношения ее слоев, и называется витреомакулярным тракционным синдромом.
При этом синдроме работа в положении с наклоном головы, ее резкие и частые колебания приводят к тому, что стекловидное тело «болтается» и места крепления буквально дергают сетчатку. В итоге она может повредиться и даже разорваться.
Некоторые офтальмологи называют этот дефект отверстием в сетчатке. Я считаю, что все-таки корректнее называть его разрывом, как и принято в белорусском офтальмологическом сообществе.
Основные факторы, которые способствуют разрыву макулы:
- возраст старше 60 лет;
- травмы (первый случай макулярного разрыва, который описали еще в позапрошлом веке, был как раз травматического характера);
- тяжелая физическая нагрузка;
- увеиты;
- гормональные заболевания по типу сахарного диабета, приводящие к сокращению стекловидного тела и патологии сетчатки.
Нужно понимать, что в конечном итоге макулярный разрыв грозит потерей зрительной функции.
Правда, что эту патологию чаще обнаруживают у женщин, чем у мужчин?
— Да, макулярный разрыв чаще встречается у женщин. Четких объяснений этому пока нет. Можно предположить, что это связано с гормональными изменениями, которые особенно существенны в постменопаузальном периоде. Напомню, что макулярный разрыв, как правило, встречается после 50 лет.
Если макула разорвалась, человек сразу это заметит или признаки появляются постепенно?
— Как мы уже говорили, к разрыву макулы часто приводит витреомакулярный тракционный синдром вследствие натяжения сетчатки. Его человек обычно не ощущает.
Когда появляется разрыв сетчатки, боли тоже нет. И пока макулярный разрыв (или предразрыв) маленький, может даже сохраняться достаточно высокое зрение, но с каким-нибудь искажением: «мушки» плавают, искривляются линии.
Центральная часть сетчатки, когда в ней происходят изменения, начинает неправильно воспринимать изображение. Первично это связано с прямыми линиями. Конечно, дерево или угол дома — это слишком крупные объекты, чтобы, глядя на них, это заметить. Поэтому первый дискомфорт человек обычно испытывает при чтении.
Чтобы проверить себя, можно использовать тест Амслера. Если, глядя на эту точку, вы видите искажение линий (как на примерах справа), то следует обратиться к офтальмологу.
Когда части макулы начинают расходиться, человек при чтении может видеть только начало слова и конец, а посередине — пробел.
Многие не замечают признаков дефекта в силу других болезней глаз — катаракты, дальнозоркости (если человек при этом не носит очки). Поскольку макулярный разрыв возникает в основном у людей пенсионного возраста, многие из которых занимаются преимущественно домашними делами, им (по их же словам) хватает этого зрения: «Зачем очки?».
К тому же люди смотрят на мир двумя глазами и, как правило, не сравнивают их между собой. Замечают разрыв, если поражается ведущий глаз (у человека всегда есть глаз, который лучше видит). И когда пациент все-таки идет за очками в оптику, но ни одни не помогают, его отправляют на обследование.
В итоге человек попадает к офтальмологу уже с довольно большим расстоянием между частями макулы, когда прошло несколько месяцев после разрыва.
Как врач диагностирует макулярный разрыв?
— Проводится комплексное обследование: проверяется зрение, рефракция, можно ли подобрать очки, визуально рассматривается глаз, расширяется зрачок, осматривается сетчатка в центральной части и по периферии. Если разрыв в сетчатке есть или подозреваются патологические изменения, назначается оптическая когерентная томография (ОКТ).
Томограф позволяет исследовать более тонкие и мелкие структуры сетчатки, чтобы оценить патологию и спрогнозировать исход оперативного лечения.
Лечение только хирургическое?
— Да. Если мы говорим про эффективное лечение, то это механическое закрытие макулярного разрыва.
Разработаны ферментативные препараты, которые вводятся в стекловидное тело при витреомакулярном тракционном синдроме. Но если уже есть разрыв, они не помогут. Только операция.
Не стоит слушать, если вам предлагают: «Походи — само восстановится». Случаи самопроизвольного срастания макулы бывают, но они единичны и имеют место лишь при маленьких разрывах с самопроизвольной отслойкой гиалоидной мембраны — оболочки стекловидного тела.
Обращаться к врачу следует как можно раньше, пока разрыв сетчатки небольшой и его проще устранить.
Как проходит операция?
— Через проколы в плоской части цилиарного тела устанавливаются специальные порты ➔ удаляется часть стекловидного тела, которая располагается перед задним полюсом сетчатки и тянет ее ➔ когда мы добираемся до сетчатки, специальным красителем прокрашивается внутренняя пограничная мембрана ➔ часть этой мембраны удаляется ➔ специальной техникой смыкаются края ➔ сетчатка высушивается ➔ на нее наносится плазма, обогащенная тромбоцитами. Она работает как биоклей. А газовый пузырь (вводится газо-воздушная смесь) создает условия для того, чтобы сетчатка фиксировалась в нужном положении.
Первые 2–3 дня пациенту в большинстве случаев приходится ходить, сидеть, спать вниз лицом. Это, конечно, неудобно, но потерпеть можно. Подушка для путешествий, скрученные полотенца и планшет помогут пережить эти несколько дней.
Что касается боли, то ее обычно нет ни во время операции, ни после.
Если у пациента есть катаракта, лучше за одно вмешательство сделать две операции. Сначала выполняется стандартная бесшовная хирургия катаракты с заменой хрусталика, а затем уже врач оперирует макулу.
Есть методика без удаления стекловидного тела. Она по-своему хороша, но нужно понимать, что деструктивно измененное стекловидное тело никуда не исчезает, не рассасывается, из-за чего пациент зачастую видит большие плавающие «мухи», волны, которые начинают его смущать после закрытия макулярного разрыва. И тогда приходится потом делать еще одну операцию.
Хирургию макулярного разрыва можно провести любому человеку?
— Пациент должен быть соматически здоров, выполнять рекомендации хирурга. Если есть какой-то воспалительный процесс, нужно купировать.
Также мы не возьмемся делать операцию, если видим, что она не поможет. Например, у человека глаукома 4 стадии, зрительный нерв погиб или же далекозашедшая стадия макулодистрофии, когда сетчатки практически нет. Если провести операцию, результата не будет: информация просто не пройдет в головной мозг.
Насколько успешны операции по устранению макулярного разрыва?
— В 94–98% удается добиться закрытия макулярного разрыва после первого же этапа хирургии. Если разрыв большой (например, 4 стадии), то пациенту может понадобиться второй этап. То есть бывает, что разрыв закрывается, но происходит рецидив. А в редкий случаях есть необходимость и третьей операции.
Острота зрения после хирургии будет зависеть от величины разрыва, состояния сетчатки, наличия/отсутствия других заболеваний (глаукома, катаракта).
Если макулярный разрыв был совсем маленький и только-только образовался, то можно вернуть 80% зрения и даже больше. Могут оставаться небольшие искажения, но острота зрения высокая.
Если у пациента был разрыв макулы 3, 4 степени, то мы честно предупреждаем, что гарантий высокого зрения будет меньше.
Как быстро восстанавливается сетчатка после операции? От чего зависит результат?
— Хирургия макулярного разрыва — это не хирургия одного дня, как при катаракте. Дифференцировка слоев в макуле восстанавливается медленно: могут потребоваться месяцы, год или даже полтора.
По стандарту в ходе операции в заднюю камеру глаза вводят газо-воздушную смесь. Если же разрыв большой, то используется более тяжелый газ, который плотнее прижимает сетчатку и дольше держится после операции. Из-за того, что газовый пузырь долго рассасывается, зрение возвращается не сразу.
Восстановление сетчатки зависит от изначального ее состояния (нет ли выраженных дистрофических изменений, не излишне ли она тонкая и т.д.) и в целом от организма человека. Например, у некоторых образуется рубцовая ткань, а она не позволяет зрительным клеткам проникнуть в центральную часть сетчатки.
Если таких препятствий нет, то под сомкнутой сетчаткой зрительные клетки при сохранном пигментном эпителии и базальной мембране могут мигрировать. И если разрыв был не очень большой, то в течение нескольких месяцев пациент обычно получает достаточно хорошее зрение.
Ускорить процесс сложно. Регенерацию можно простимулировать факторами роста, но это дорогостоящая технология и не всегда технически выполнима. Для этого организм должен быть молодым, а макулярный разрыв, как правило, возникает у людей постарше.
Еще одна проблема, которая может возникнуть при большом разрыве макулы: из-за натяжения она иногда смещается. А если фовеолярная ямка не на стандартном месте, то зрение может быть менее качественным.
Поскольку хирургия макулярного разрыва — это высокотехнологичная операция и манипуляции проводятся в тонких структурах, результат во многом зависит от наличия современного оборудования. Также важно, чтобы операцию проводил хирург, у которого есть определенный стаж хирургии сетчатки и практики манипуляций с внутренней пограничной мембраной по этой технологии. Дело в том, что ввести газ, удалить стекловидное тело — это относительно несложно. А вот работа с макулой требует определенной координации и отточенных движений.
Фото врача: Анна Занкович
Оригинал статьи можно прочитать по ссылке.