ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России
Кафедра факультетской педиатрии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
Заслуженный деятель науки РФ,
Заслуженный Врач РФ, Вялкова А.А.
Преподаватель: к.м.н., доцент Гордиенко Л.М.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Смирнов Елисей Юрьевич, 10 месяцев
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа
Сопутствующий диагноз: Вторичная нормохромная анемия, легкой степени тяжести, алиментарного генеза, гипотрофия I степени- начало II степени тяжести
Осложнения: нет
Куратор: Сысоева СЕ.
Группа:407п
Дата курации:13.12.2021
Оценка:_______
Оренбург 2021 год
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И. ребенка Смирнов Елисей Юрьевич , Возраст 10 месяца
Дата и год рождения 25.02.2021
Адрес постоянного места жительства проезд Майский 6, квартира 68
Телефон 8 999 888 77 66 Национальность русский
Дата и время поступления в клинику 10.12.2021, 9 : 30
II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы: кашель, насморк, повышение температуры тела до 37-39 ͦ с
С 2-ух месячного возраста практически ежемесячно болеет острым бронхитом. Дебют заболевания считается с 03.12.21, когда повысилась температура тела до фебрильных цифр, появился кашель.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
I. АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине.
II. ИНТРАНАТАЛЬНЫИ ПЕРИОД
I – длился 6 часов, схватки регулярные, КТГ ребенка в норме.
II – длился 18 минут.
III – длился 15 минут.
Предлежание - затылочное. Естественные вторые срочные роды. Послеродовый период без осложнений. Околоплодные воды чистые.
Оценка по шкале Апгар 8/8.
III. ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Число предыдущих 3 беременностей, выкидышей 0
Медабортов 1
Число родов 2
Заключение: отягощен (наличие токсикоза в первой и второй половине беременности, отягощенный акушерский анамнез: наличие медабортов)
IV. ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ
Доношенный, 3400 г масса при рождении
Длина при рождении 56 см. Закричал сразу после рождения
Желтуха началась на 1 сутки, прошла на 4 сутки.
На 3 сутки выписан домой 3250 г массой. Остаток пуповины отпал на
8 день, пупочная ранка зажила к концу 3 недели.
Приложен к груди в первые 30 минут после рождения. Кормление по требованию. Совместное пребывание родильницы и новорожденного в родильном доме. Аудиологический скрининг новорождённого проведен в роддоме. Скрининг на врождённые и наследственные заболевания (врождённый гипотиреоз, адрено-генитальный синдром, муковисцидоз, галактоземия, фенилкетонурия) проведен, все анализы отрицательные.
Заключение:отсутствие отклонений.
V. ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА
В настоящее время на искусственном неадаптированном вскармливании.
Прикорм введен неверно.
Кормление беспорядочное, ночной перерыв с 23:00 до 6:30
Был отнят от груди в 1 месяц.
Заключение: отягощен (искусственное неадаптированное вскармливание с 1 месяца, беспорядочное кормление)
VI. СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Начала фиксировать взгляд на предмете с 21 дня , держать головку с 2 месяцев. Реакция на громкий звук с рождения. Реакция на пахучие вещества с 1 мес. Положительная реакция на сладкое с рождения. Идет вперед при поддержке за обе руки, по просьбе выполняет разученные действия. По просьбе «дай?» находит предметы, длительно по времени.
Динамика физического развития.
Длина тела (см)
Масса тела (г)
Окружность головы (см)
Окружность груди (см)
1 мес.
57,3
4,300
37
36
2 мес.
60,9
5,100
38
37
3 мес.
63,8
5,800
39,5
40
4 мес.
66,3
6,550
41,4
41,5
5 мес.
68,9
7,170
42,5
43
6 мес.
71,2
7,650
43,1
44,5
7 мес.
73,5
8,200
44,4
45,9
8 мес.
75,3
8,450
44,8
46,5
9 мес.
78,8
8,800
45,3
47,6
10 мес.
81
9000
45,8
47,9
Рост 8 коридор, вес 1 коридор
По центилям I степень - начало II степени гипотрофии.
Заключение по НРП и ФР: отягощен
ФР: высокорослость и пониженная масса тела
НПР: соответствует возрасту - 2 группа
VII СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ.
Вакцинация против вирусного гепатита В и против туберкулёза проведены в родильном доме. Вторая, третья вакцина против вирусного гепатита В, вакцина первая, вторая и третья против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита проведены в детской поликлинике.
VIII. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
2 раза ОРЗ, Острый бронхит 1 раз в 2
Инфекционный индекс =0,3(высокая резистентность)
IX. ЖИЛИЩНО - БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Белье и помещение грязное, неубранное, ребенок не имеет постоянного спального места.
Личная гигиена ребенка соблюдается.
Качество выполнения назначений врача: неполное, рекомендации педиатра не выполняются.
X. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ ПАЦИЕНТА
Ф.И.О.
Возраст
Образование
Профессия
Число детей в семье
Смирнова Юлия Ивановна
26 лет
Среднее специальное
повар
два ребенка
Смирнов Юрий Владимирович
28 год
Среднее специальное
сварщик
Состояние здоровья отца: без особенностей
Состояние здоровья матери: легкая степень железодефицитной гипохромной анемии
Вредные привычки у отца - курение.
Проф. вредности отца –пылевой бронхит.
Генеалогическое дерево
Индекс отягощенности:
Общие заключения
Медико-биологический анамнез отягощен (наличие токсикоза в первой половине беременности, вакцинация не соответствует национальной программе)
Социальный анамнез отягощен (условия проживания не соответствуют норме, невыполнение рекомендаций педиатра, вредности на работе отца, курение отца)
Генетический анамнез отягощен (дедушка со стороны отца умер от инфаркта миокарда, дедушка со стороны матери – инсульт, бабушка со стороны матери - железодефицитная гипохромная анемия средней степени тяжести, мать –железодефицитная гипохромная анемия легкой степени, дядя со стороны отца – младенческая смерть ).
На основании жалоб и анамнеза жизни можем предположить поражение дыхательной, кроветворной, пищеварительной, нервной систем.
XI ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (на момент курации)
Состояние при поступлении средней степени тяжести..
Вес 9000 г, рост 81см , 45,8см окружность головы, 47,9 см грудной клетки. Кожный покров: цвет бледный, высыпания, пигментация, кровоизлияния, петехии, экхимозы, опрелости, себорея, пиодермия отсутствуют.
Слизистые оболочки цвет бледный; кровоизлияния, изъязвления, налеты, высыпания отсутствуют.
Подкожная клетчатка: отсутствует на туловище и конечностях, лице
Отеки: отсутствуют.
Заключение: наличие отклонений – бледный кожный покров, видимые слизистые, отсутствие ПЖК на туловище, конечностях и лице.
Мышечная система: развита нормально.
Заключение: отклонений нет.
Лимфатические узлы: Симптомы жгута (Кончаловского), Кожевниковой, щипка, молоточковый, уколочная проба - отсутствуют. Увеличение периферических лимфатических узлов отсутствуют.
Глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейера:
1) небные миндалины – не выступают за душки
2) язычные лимфоузлы – не увеличены
3) носоглоточные миндалины – не увеличены
Заключение: без видимых изменений
Костная система: голова правильной (округлой) формы. Большой родничок 1´1см, не выбухает, края податливы.
Симметричная голова.
Зубная формула: наличие зубов 81,82,71,72,61,62,51,52
Молочные зубы:
Грудная клетка: Форма: нормостеническая. Искривление позвоночника: отсутствует.
Конечности: форма ног: правильная. Плоскостопие отсутствует.
Суставы: двигательная активность в норме, форма правильная.
Заключение: без видимых изменений
Органы дыхания:
Тип дыхания: грудной.
Носовое дыхание: затруднено за счет серозного отделяемого.
Голос: средней громкий.
Грудная клетка: правильной формы, симметричная, с синхронным участием обеих половин в акте дыхания.
Характеристика дыхания: частота в минуту - 42, средней глубины, ритмичное, без участия вспомогательных мышц в акте дыхания.
Соотношение частоты сердечных сокращений и дыхания (ЧСС:Д).138/42=3,2/1(норма)
Признаки одышки: отсутствуют
Грудная клетка эластичная, безболезненность при пальпации.
Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, средней силы.
Толщина кожной складки в симметричных точках грудной клетки: одинаковая.
Характер дыхания и его звучность и локализация:
- ослабленное везикулярное по всей поверхности легких
Хрипы: мелкопузырчатые в проекции правой нижней доли
Заключение: отклонения (затрудненное носовое дыхание, наличие мелкопузырчатых хрипов в проекции правой нижней доли легкого)
Органы кровообращения:
Пульс и его характеристика: синхронный, частота в минуту 138, ритмичный, хорошее наполнение, умеренное напряжение, дефицит пульса отсутствует.
Пальпаторно верхушечный толчок: локализован в 5 межреберье по левой срединно- ключичной линии, средней силы, характер положительный.
Сердечное дрожание («кошачье мурлыканье») – отсутствует.
Сердечный толчок: визуально и пальпаторно не определяется.
Капиллярный пульс – отрицательный.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – правая окологрудинная линия в 4 межреберье
Левая – 1,5 см кнаружи от левой сосковой линии
Верхняя – второе левое ребро
Поперечник относительной тупости 8 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – левый край грудины на уровне 4 межреберья
Левая – 0,4 см от левой срединно-ключичной линии кнутри
Верхняя – третье левое ребро
Поперечник абсолютной сердечной тупости 2,5 см.
Аускультативно: характеристика тонов сердца в основных аускультативных точках: громкие, ритмичные, отсутствие шумов.
Физиологический акцент 2 тона над лёгочным стволом.
Артериальное давление: систолическое 100 мм.рт.ст., диастолическое 60 мм.рт.ст.
Заключение: без отклонений.
Органы пищеварения и брюшной полости:
Аппетит: сниженный.
Глотание: свободное.
Полость рта: окраска слизистых оболочек: розовая, блестящая, высыпания отсутствуют.
Язык: размер обычный, розовый, влажный, налетов нет, сосочки языка в норме.
Глотка: зев умеренно гиперемирован
Живот: симметричен, не увеличен, правильной формы. Брюшная стенка в акте дыхания участвует.
Видимая перистальтика желудка в форме «песочных часов» - отсутствует.
Грыжи, послеоперационные рубцы - отсутствуют.
Анус в норме, без видимых изменений.
Поверхностная пальпация живота.
Безболезненна.
Мышечное напряжение не определяется.
Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) - отрицательные.
Глубокая пальпация живота.
Сигмовидная кишка.
1.Консистенция умеренно упругая, прощупываются каловые массы.
2. Подвижная.
3. Безболезненная.
4. Размеры нормальные 1,5 см.
5. Поверхность гладкая.
Слепая кишка.
1.Консистенция умеренно упругая.
2. Малоподвижная.
3. Безболезненная.
4. Размеры нормальные 1,5 см
5. Поверхность гладкая.
Восходящая ободочная кишка.
1.Консистенция умеренно упругая
2. Подвижная.
3. Безболезненная.
4. Размеры нормальные 1,6 см
5. Поверхность гладкая.
Нисходящая ободочная кишка.
1.Консистенция умеренно упругая.
2. Подвижная.
3. Безболезненная.
4. Размеры нормальные 1,5 см
5. Поверхность гладкая.
Поперечно-ободочная кишка.
1.Консистенция умеренно упругая.
2. Подвижная.
3. Безболезненная.
4. Размеры нормальные 1,5 см
5. Поверхность гладкая.
Печень.
Выступает из под реберной дуги на 2,5 см.
Край печени - мягко-эластической консистенции.
Поверхность печени - ровная.
Болезненность при пальпации печени нет.
Симптомы поражения желчного пузыря (Кера, Мерфи, Ортнера, Гергиевского-Мюсси) –отрицательные.
Пальпация области эпигастрия: безболезненна
Поджелудочная железа.
Не пальпируется по методу Гротта. Болезненность в точках Дежардена (головка), Мейо-Робсона (хвост), зоне Шоффара (тело) отсутствует.
Перкуссия живота
Шум «плеска» - отсутствует.
Метеоризм - отсутствует.
Асцит: нет.
Размеры печени по Курлову в см.
Первый – 9 см
Второй – 7 см
Третий – 5 см
Аускультация живота.
Перистальтика: снижена.
Нижняя граница желудка – определяется на 2 см выше пупка.
Характеристика стула.
Консистенция – кашицеобразный
Запах – характерный
Цвет – характерный, коричневый
Оценка консистенции кала по Бристольской шкале - 6 тип
Частота: 2 раза в сутки
Пузырные симптомы отрицательные.
Селезёнка не пальпируется.
Заключение: перистальтика снижена, гепатомегалия.
Мочеполовая система
Осмотр наружных половых органов: окраска слизистой оболочки – розовые, блестящие, выделений нет, пороки развития не обнаружены.
Пальпация почек и мочевого пузыря: почки не пальпируются, мочевой пузырь не наполнен – не пальпируется.
Симптом Пастернацкого – отрицательный.
Увеличение мочевого пузыря визуально и перкуторно – не обнаружено.
Характеристика мочеиспускания.
Частота: частые. Цвет соломенно-жёлтый моча.
Заключение: свободное, безболезненное.
Эндокринная система: цвет кожного покрова: бледный; отсутствие стрий, влажность в норме.
Пальпация щитовидной железы: не увеличена.
Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется, в точках проекции болезненность не возникает.
Оценка полового развития мальчиков
по формуле Ах , Р, F,L,V:
Ах 0 – отсутствие волос в подмышечной впадине
Р 0 – отсутствие оволосения лобка
F 0– отсутствие оволосения лица
L 0– кадык не выступает, не выражен
V 0– мутации голоса не наблюдается
1 стадия полового развития по Таннеру – оволосение отсутствует, яички, половой член и мошонка не изменяются, V яичек по орхидометру Prader, мл равен 2.
Заключение: отсутствие отклонений.
Нервная система
Эмоции - улыбается с 1 мес.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц – отриц.
Симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний) отриц.
Рефлексы новорожденных: в норме
Заключение: отставание НПР нет.
Органы чувств
Слуховой анализатор -- Реакция на громкий звук с рождения.
Обоняние - Реакция на пахучие вещества с 1 мес.
Вкус –Положительная реакция на сладкое с рождения.
Заключение: отклонений нет.
XI. Предварительное заключение
На основании жалоб и анамнеза жизни можем предположить поражение дыхательной, кроветворной, пищеварительной систем.
После проведения объективного обследования можем поставить предположительный диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, дистрофия по типу гипотрофии Iстепени - начало IIстепени, постнатальная, алиментарного генеза.
Нормохромная анемия легкой степени?
Выявленные синдромы:
1. Синдром уплотнения легочной ткани (выслушивание мелкопузырчатых хрипов в нижней доли правого легкого)
2. Синдром интоксикации ( повышение температуры до фебрильных цифр)
3. Синдром трофических расстройств (истончение подкожно жирового слоя, дефицит массы тела, нарушение пропорциональности телосложения)
4. Синдром дисфункции ЦНС (нарушение эмоционального тонуса и поведения, отставание темпов НПР)
5. Синдром анемический (бледность кожи, видимых слизистых)
XII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЙ
1. Общеклинические исследования
ОАК: анемия легкой степени, повешенное СОЭ, лейкоцитоз.
ОАМ: в норме
Коагулограмма: незначительное наличие крахмала, нейтрального жира и жирных кислот.
Исследование на паразиты: с целью дифференциальной диагностики- отриц.
2. Специальные методы обследования:
Биохимический анализ крови: гипохолистеринемия,гипокальцемия.
3. Инструментальные исследования
ЭКГ: нарушений нет.
Рентгенография грудной клетки: Отмечается затемнение в нижней доле правого легкого. Усиление легочного рисунка с обеих сторон
4. Консультации: пульмонолог, гастроэнтеролог.
XIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЕДОВАНИЙ
Анализы проведены от 10.12.2021г.
Клинический анализ крови: Эр. 3,4´12 10/л, Нв – 109 г/л, ЦП – 0,9, Лейк. – 11,6,5´10 9/л, СОЭ – 16мм/час.
Заключение: нормохрохромная анемия легкой степени тяжести
Общий анализ мочи:
Цвет: соломенно – желтый
Прозрачная
Плотность – 1013
Белок: нет
Лейкоциты – 1-2 в п/зр
Эритроциты – 1-2 в п/зр
Глюкоза отр.
Заключение: Показатели в пределах нормы
Бак. посев кала – отрицательный.
Рентгенография органов грудной клетки : отмечается затемнение в нижней доле правого легкого. Усиление легочного рисунка с обеих сторон.
Копрограмма:
Консистенция – кашицеобразный
Цвет – коричневый
Слизь – отсутствует
Кровь – отсутствует
Мышечные волокна – отсутствуют
Соед волокна – отсутствуют
Крахмал – присутствует 0-1 в п/зр
Растительная клетчатка – отсутствует
Нейтральные жиры – незначительное кол-во
Лейкоциты – 2-3 в п/зр
Заключение:
Биохимический анализ крови: гипохолистеринемия,гипокальцемия
Заключение:
ЭКГ: нарушений нет
XIV. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данное заболевание необходимо дифференцировать с туберкулезом легких. Для постановки диагноза необходимы дополнительные методы обследования.
Также сопутствующие заболевание гипотрофия нужно дифференцировать с другими степенями. Так от правильной постановки диагноза зависит лечение, ведь при неправильной постановке диагноза, мы можем получить усугубление состояния пациентки. Пациент поступил в состоянии средней степени тяжести, тем самым мы исключаем признаки IIIстепени гипотрофии.
XV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа
Сопутствующий диагноз: Нормохромная анемия, легкойстепени тяжести, гипотрофия I степени – начало II степени.
Осложнения: нет
Обоснование:
Внебольничная нижнедолевая пневмония справа характеризуется синдромокомплексом (интоксикационный синдром , сидром уплотнения легочной ткани)
Гипотрофия I степени- начало II степени характеризуется трофическми расстройствами и оценкой физического развития по центильным таблицам.
Гипотрофия развилась после прикорма, так при оценке новорожденного мы видим норму. Алиментарной этиологии, т.к. синдром развился после введение неадаптированного прикорма и произошло нарушение режима питания.
Нормохромная анемия легкой степени тяжести подтвердилась общим анализом крови.
XVI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
1.Охранительный режим (обязательная госпитализация).
2.Питание лечебное (адаптационные смеси)
3.Базисная терапия (этиопатогенетическая)
Смеси «Пре NAN», «Alfare», «Neocate»
Диетотерапия
ПРИМЕР СУТОЧНОГО РАЦИОНА (со второго дня)
Смесь «Пре NAN»
Разовый объем 80 мл
6:00 Смесь «Пре NAN» 80 мл
8:30 Смесь «Пре NAN» 80 мл
11:00 Смесь «Пре NAN» 80 мл
13:30 Смесь «Пре NAN» 80 мл
16:00 Смесь «Пре NAN» 80 мл
18:30 Смесь «Пре NAN» 80 мл
21:00 Смесь «Пре NAN» 80 мл
23:30 Смесь «Пре NAN» 80 мл
В первый день разовый объем снижаем до 40-50 мл
С 4 дня стационара
Разовый объем 110 мл
6:00 Смесь «Пре NAN» 110 мл
9:30 Смесь «Пре NAN» 110 мл
13:00 Смесь «Пре NAN» 110 мл
16:30 Смесь «Пре NAN» 110 мл
20:00 Смесь «Пре NAN» 110 мл
23:30 Смесь «Пре NAN» 110 мл
Адаптационный период (3-7 дней)
В первый день ½ - 2/3 необходимого суточного объема
Кратность кормления на 1-2 раза больше.
Недостаточное количество жидкости вводим энтерально(10% раствор глюкозы и глюкозо-солевых растворов)
Репарационный период (смотрим данные обследований)
Рассчитываем белки и углеводы:
1 неделя – приблизительно долженствующая масса равна фактической + 5 % от неё
2 неделя – к фактической массе +10%
3 неделя +15%
4 неделя +20%
Период усиленного питания
Рассчитываем белки и углеводы на приблизительно долженствующую массу, жиры – на среднюю между фактической и долженствующей.
Каждую неделю коррекция диеты.
4.сопроводительная терапия (симптоматическая)
Rp: Sol. Aquadetrimi 15000 МЕ 1 ml
D.S. по 2 капли 2 раза в день
Фармакокинетика
Водный раствор витамина D3 всасывается лучше, чем масляный раствор. У недоношенных детей происходит недостаточное образование и поступление желчи в кишечник, что нарушает всасывание витаминов в виде масляных растворов.После перорального применения колекальциферол абсорбируется в тонкой кишке.
Метаболизируется в печени и почках. T1/2 колекальциферола из крови составляет несколько дней и может продлиться в случае почечной недостаточности.
Препарат проникает через плацентарный барьер и в молоко матери.
Выводится почками в незначительном количестве, бóльшая часть выводится с желчью.
Витамин D3 обладает свойством кумуляции.
Rp: Maltofer 50 мг 1 ml
D.S. по 5 капель 1 раз в день до еды
Фармакокинетика
Всасывание. Железо из железа (III) гидроксид полимальтозата всасывается в соответствии с контролируемым механизмом. Повышение содержания сывороточного железа после применения препарата не коррелирует с общим всасыванием железа, измеренным как встраивание в Hb. Исследования с меченым радиоизотопом железа (III) гидроксид полимальтозатом выявили сильную корреляцию между включением железа в эритроциты и содержанием железа во всем организме. Максимальная активность всасывания железа из железа (III) гидроксид полимальтозата отмечается в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Как и в случае с другими пероральными препаратами железа, относительное всасывание железа из железа (III) гидроксид полимальтозата, определенное как встраивание в Hb, снижается с повышением доз железа. Кроме того, наблюдалась корреляция между степенью выраженности дефицита железа (в частности концентрацией ферритина в сыворотке крови) и относительным количеством всосавшегося железа (т.е. чем больше выражен дефицит железа, тем лучше относительное всасывание). У пациентов с анемией всасывание железа из железа (III) гидроксид полимальтозата в отличие от солей железа увеличивалось в присутствии пищи.
Распределение. Железо, всасываемое в желудочно-кишечном тракте, переносится в кровь, где оно немедленно связывается с трансферрином. Связанное с трансферрином железо распределяется по участкам, где требуется, или к органам хранения, таким как печень и селезенка. Распределение железа из железа(III) гидроксид полимальтозата после всасывания было изучено в исследовании с использованием техники двойных изотопов (55Fe и 59Fe).
Метаболизм. Абсорбированное железо связывается с трансферрином и используется для синтеза Hb в костном мозге или хранится главным образом в печени, где связывается с ферритином.
Бóльшая часть железа встраивается в кислородтранспортный белок Hb во время эритропоэза в костном мозге или хранится в виде ферритина. Железо из эритроцитов рециркулируется в конце их жизненного цикла.
Продукты распада полимальтозы (мальтоза и глюконат) превращаются в глюкозу, которая используется в промежуточном метаболизме.
Выведение. Невсосавшееся железо выводится кишечником (с калом).
Rp: Pulvis Bac-Set Baby 1,0
D.S. по одному пакетику -1 раз в сутки
Фармакокинетика
Состав комплекса уникален и подобран таким образом, что его компоненты усиливают и дополняют друг друга, восстанавливая микробный баланс и функции желудочно-кишечного тракта у новорожденных и детей раннего возраста. 7 видов живых пробиотических бактерий помогают восстановить микробный баланс кишечника, поддержать иммунитет, противостоять вредоносному воздействию болезнетворных микробов, аллергенов, токсинов, поступающих в организм из внешней среды.
Фруктоолигосахариды (пребиотик) создают благоприятную среду для размножения в кишечнике собственной полезной микрофлоры.
Rp: Caps. Kreon 10000МЕ
D.S. 3 липазные единицы на 3 приема
Фармакокинетика
Абсорбция
Биодоступность панкреатина в кишечнике определяли in vitro при смоделированных физиологических условиях. Результаты показали, что биодоступность панкреатина в капсулах составила почти 100% и происходило быстрое высвобождение высоких уровней ферментов поджелудочной железы.
Экскреция
Непереваренные ферменты панкреатина выводятся с калом. Переваренные ферменты всасываются и впоследствии выводятся с мочой.
Rp: Sol. Elcar 0,3 1 ml
D.S. по 13 капель 3 раза в день до еды
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в кишечнике, концентрация в плазме крови достигает максимума через 3 часа и сохраняется в терапевтическом диапазоне в течение 9 часов. Легко проникает в печень, миокард, медленнее – в мышцы. Выводится почками, преимущественно в виде ацильных эфиров.
XVII. ЛИТЕРАТУРНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО НАСТОЯЩЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ
1. «Хронические расстройства питания» - методические пособия, Ставрополь 2020
2. Национальная программа
«Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции.»
3. «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» – Москва, 2019 год
4. Клинические рекомендации – Железодефицитная анемия – 2021- 2022-2023 (09.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ
5. Статья из журнала «Практикующему врачу» - «Гипотрофии у детей раннего возраста» - 205-208с
6. Журнал «Вестник современной клинической медицины» - статья «Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия» - 60-65с.
7. Журнал «Здоровый ребёнок» - статья «Рахит нашего времени: современная диагностика и лечение» - 14-20с -2020г.
XVII. ДНЕВНИК
День госпитализации 10.12.2021
Возраст 10 месяца
Дата
10.11.2021
Данные обследования больного
назначения
ТС° 38, 0
Состояние при поступлении тяжёлое.. Беспокойна. Эластичность кожи снижена. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище и конечностях, уменьшена на лице. Мышцы передней брюшной стенки атоничны. Тонус нижних конечностей повышен. Грудная клетка правильной формы. Стул жидкий, без патологических примесей. Мочеиспускания редкие.
Лечебное питание
Витамин Д
Мальтофер
Баксет беби
Креон
Элькар
Р 131
Д 41
АД 78/44
Детям до 1 года Фактическая масса 9000
Дата
13.11.2021
Данные обследования больного
назначения
ТС° 36,3
Состояние удовлетворительное, наблюдается повышение массы тела, гипотермия пропала, появился аппетит
Лечебное питание
Витамин Д
Мальтофер
Баксет беби
Креон
Элькар
Р 128
Д 43
АД 88/50
Детям до 1 года Фактическая масса 3330 Съедено – 640 мл
Выпито – 90 мл
Дата
17.11.2021
Данные обследования больного
назначения
ТС° 36,6
Состояние удовлетворительное, наблюдается повышение массы тела, ребенок улыбается, при проверке рефлексов практически нет гипорефлексии.
Лечебное питание
Витамин Д
Мальтофер
Баксет беби
Креон
Элькар
Р 126
Д 41
АД 95/71
Детям до 1 года Фактическая масса 3400
Съедено – 640 мл
Выпито – 100мл
XVIII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Пациент: Смирнов Елисей Юрьевич , 10 месяцев
Находилась на лечении с 10.11.2021 по 17.11.2021 г
Диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа , Гипотрофия1- начало 2 степени. Нормоохромная анемия, , легкой тяжести.
Жалобы на кашель, насторк повышение температуры.
Дебют заболевания считается с 03.12.21,. С 1 месяца – на искусственном вскармливании, так как у матери пропало молоко.
Обследование.
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Т – 36,0 °С. Масса 3 250 г, длина 53 см. Съедает по 60 мл смеси. Беспокойна. Кожные покровы чистые, в паховых и подмышечных областях собираются в складки. Эластичность кожи снижена. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище и конечностях, уменьшена на лице. Голову удерживает непродолжительно, не улыбается. Большой родничок 2´2см, слегка запавший, края податливы, затылок облысевший. Мышцы передней брюшной стенки атоничны. Тонус нижних конечностей повышен. Грудная клетка правильной формы. Границы сердца – в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Над лёгкими – ясный лёгочный звук, аускультативно – жёсткое дыхание. Живот мягкий, пальпируется край печени. Стул жидкий, без патологических примесей. Мочеиспускания редкие.
Анализы проведены от 11.12.2021г.
Клинический анализ крови: Эр. 3,51´12 10/л, Нв – 80 г/л, ЦП – 0,78, Лейк. – 8,5´10 9/л, ретик.– 9‰, м – 9%, э – 1%, нейтр. – 28%, л – 52%, СОЭ – 10мм/час.
Заключение: норморегенараторная гипохромная анемия средней степени тяжести
Общий анализ мочи:
Количество: 60 мл
Цвет: соломенно – желтый
Прозрачная
Плотность – 1019
Реакция кислая
Белок: нет
Лейкоциты – 0 в п/зр
Эритроциты – 0 в п/зр
Заключение: Показатели в пределах нормы
Бак. посев кала – отрицательный.
Рентгенография органов грудной клетки без патологии.
Копрограмма:
Консистенция – скудный, сухой, крошковатый
Запах – гнилостный, зловонный
Цвет – без цвета
рН – 7,6
Слизь – присутствует
Кровь – отсутствует
Детрит – минимальное количество
Реакция на билирубин – отрицательная
Мышечные волокна – отсутствуют
Соед волокна – отсутствуют
Крахмал - присутствует
Растительная клетчатка – отсутствует
Нейтральные жиры - присутсвуют
Лейкоциты – множество
Заключение: голодный стул
Биохимический анализ крови:
Заключение:
ЭКГ: нарушений нет
Лечение:
1.Охранительный режим (обязательная госпитализация).
2.Питание лечебное (адаптационные смеси)
3.Базисная терапия (этиопатогенетическая)
Смеси «Пре NAN», «Alfare», «Neocate»
Диетотерапия
ПРИМЕР СУТОЧНОГО РАЦИОНА (со второго дня)
Смесь «Пре NAN»
Разовый объем 80 мл
6:00 Смесь «Пре NAN» 80 мл
8:30 Смесь «Пре NAN» 80 мл
11:00 Смесь «Пре NAN» 80 мл
13:30 Смесь «Пре NAN» 80 мл
16:00 Смесь «Пре NAN» 80 мл
18:30 Смесь «Пре NAN» 80 мл
21:00 Смесь «Пре NAN» 80 мл
23:30 Смесь «Пре NAN» 80 мл
В первый день разовый объем снижаем до 40-50 мл
С 4 дня стационара
Разовый объем 110 мл
6:00 Смесь «Пре NAN» 110 мл
9:30 Смесь «Пре NAN» 110 мл
13:00 Смесь «Пре NAN» 110 мл
16:30 Смесь «Пре NAN» 110 мл
20:00 Смесь «Пре NAN» 110 мл
23:30 Смесь «Пре NAN» 110 мл
Адаптационный период (3-7 дней)
В первый день ½ - 2/3 необходимого суточного объема
Кратность кормления на 1-2 раза больше.
Недостаточное количество жидкости вводим энтерально(10% раствор глюкозы и глюкозо-солевых растворов)
Репарационный период (смотрим данные обследований)
Рассчитываем белки и углеводы:
1 неделя – приблизительно долженствующая масса равна фактической + 5 % от неё
2 неделя – к фактической массе +10%
3 неделя +15%
4 неделя +20%
Период усиленного питания
Рассчитываем белки и углеводы на приблизительно долженствующую массу, жиры – на среднюю между фактической и долженствующей.
Каждую неделю коррекция диеты.
4.сопроводительная терапия (симптоматическая)
Rp: Sol. Aquadetrimi 15000 МЕ 1 ml
D.S. по 2 капли 2 раза в день
Rp: Maltofer 50 мг 1 ml
D.S. по 5 капель 1 раз в день до еды
Rp: Pulvis Bac-Set Baby 1,0
D.S. по одному пакетику -1 раз в сутки
Rp: Caps. Kreon 10000МЕ
D.S. 3 липазные единицы на 3 приема
Rp: Sol. Elcar 0,3 1 ml
D.S. по 13 капель 3 раза в день до еды
На фоне проведенной терапии состояние улучшилось. Аппетит хороший. Стул в норме.
Выписывается с массой 3450г, рост 54 см.
Рекомендации:
Контрольные анализы КАК, ОАМ, копрограмма, биохимический анализ крови (ЩФ, инсулин, глюкоза, кальций, фосфор, калий, натрий, магний, сывороточное железо, трансферрин, катехоламин) 17.11.2021г. сдать
Лечебное питание: Смесь «Пре NAN»
Разовый объем 120 мл
6:00 Смесь «Пре NAN» 120 мл
9:30 Смесь «Пре NAN» 120 мл
13:00 Смесь «Пре NAN» 120 мл
16:30 Смесь «Пре NAN» 120 мл
20:00 Смесь «Пре NAN» 120 мл
23:30 Смесь «Пре NAN» 120 мл
Продолжить прием препаратов
Rp: Sol. Aquadetrimi 15000 МЕ 1 ml
D.S. по 2 капли 2 раза в день (до 10.12.2021, далее коррекция дозы)
Rp: Pulvis Bac-Set Baby 1,0
D.S. по одному пакетику -1 раз в сутки (до 24.11.2021г., далее отменяем)
Rp: Maltofer 50 мг 1 ml
D.S. по 5 капель 1 раз в день до еды (до 10.11.2021г., далее коррекция дозы)
Rp: Caps. Kreon 10000МЕ
D.S. 3 липазные единицы на 3 приема
Rp: Sol. Elcar 0,3 1 ml
D.S. по 13 капель 3 раза в день до еды (до 10.12.2021г., далее отменяем)
Соблюдение режима дня, ежедневные прогулки в течение двух часов, проведение лечебного массажа и гимнастики.
Консультации специалистов: пульмонолог, гастроэнтеролог
Явка к врачу-педиатру: 24.12.2021г
Врач – субординатор: Сысоева С.Е.