Частично перевела статью Отто Кернберга «Пограничное расстройство личности».
Источник: Borderline Personality Disorder, O.F. Kernberg, https://doi.org/10.1016/B0-08-043076-7/03762-1
Пограничное расстройство личности
Термин пограничная личность используется в двух основных смыслах:
(а) пограничное расстройство личности, одно из расстройств личности, описанных в классификационной системе DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация 1994), то есть, очерченная констелляция патологических личностных черт, составляющая приблизительно 15 процентов всех диагностированных расстройств личности, и, по крайней мере, в США, вероятно, около 15 процентов всех пациентов психиатрических больниц.
(b) Пограничная организация личности, то есть психоструктурные особенности, которые в совокупности характеризуют все тяжелые расстройства личности и которые отличают их от менее тяжелых расстройств личности (то есть от пациентов с невротической организацией личности).
Пограничная организация личности включает в себя пограничное расстройство личности как одну доминирующую констелляцию патологических личностных черт среди других. Этот терминологический вопрос имеет практическое значение: Пограничное расстройство личности, с его очерченной симптоматикой, стало предметом исследований, касающихся конкретных подходов к лечению.
Современная тенденция заключается в лечении этих пациентов с помощью поддерживающего психотерапевтического подхода, основанного либо на психоаналитических принципах, либо на когнитивно-поведенческих, плюс психофармакологический подход к определенным симптомам-мишеням. Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) является одной из форм когнитивно-поведенческой терапии, которая доказала свою эффективность в снижении суицидального и парасуицидального поведения у пограничных пациентов (Linehan et al. 1991), а психодинамическая психотерапия доказала свою эффективность в лечении пограничных пациентов в условиях дневного стационара (Bateman and Fonagy 1999).
Низкие дозы нейролептиков эффективны в снижении сильной тревоги и когнитивной дезорганизации, характерных для пограничных пациентов, а антидепрессивные препараты, в частности, использование SSRI, оказались эффективными в паллиации симптоматической депрессии (Soloff 1998).
Характеристика пограничного расстройства личности
Описание пограничного расстройства личности в DSM-IV определяет его как распространенный паттерн нестабильности межличностных отношений, самовосприятия и аффектов, с выраженной импульсивностью, начинающейся к началу взрослой жизни и проявляющейся в различных контекстах. На это указывают пять (или более) из следующих признаков:
(a) Бешеные попытки избежать реальной или воображаемой покинутости.
(b) Модель нестабильных и интенсивных межличностных отношений, чередующихся между крайностями идеализации и обесценивания.
(c) Нарушение идентичности: стойкое и выраженное нарушение, искажение или нестабильность самовосприятия и самоощущения.
(d) Импульсивность как минимум в двух областях, которые потенциально могут нанести вред самому себе (например, траты, секс, употребление психоактивных веществ, безрассудное вождение, переедание).
(e) Повторяющиеся суицидальные угрозы, жесты или поведение, или самоповреждающее поведение.
(f) Аффективная нестабильность, связанная с выраженной реактивностью настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, обычно длящаяся несколько часов и лишь в редких случаях более нескольких дней).
(g) Хроническое чувство пустоты.
(h) Неуместный, сильный гнев или неспособность контролировать гнев (например, частые проявления вспыльчивости, постоянный гнев, повторяющиеся физические драки).
(i) Преходящие, связанные со стрессом параноидальные идеи или тяжелые диссоциативные симптомы. Это расстройство личности имеет значительную коморбидность или пересекается с другими тяжелыми расстройствами личности, особенно с гистрионным, избегающим, зависимым, параноидным и нарциссическим расстройствами личности.
Хотя точных статистических данных нет, разумно предположить, что от 0,2% до 1,8% населения в целом страдают от этого расстройства личности. Факторно-аналитические исследования показали, что доминирующими тремя факторами, лежащими в основе этой симптоматики, являются диффузия идентичности, дисрегуляция аффекта и нарушение контроля импульсов (Clarkin et al. 1993).
При изучении изменений в симптоматике, происходящих при лечении, отмечается тенденция к тому, что сначала улучшается контроль импульсов, затем дисрегуляция аффекта, а нарушение идентичности, наиболее устойчивый аспект этой патологии, только после длительных периодов лечения, если вообще происходит.
Пограничная организация личности включает в себя все тяжелые расстройства личности, встречающиеся в клинической практике. Типичные расстройства личности, включенные сюда, - это пограничное расстройство личности в смысле DSM IV, шизоидное и шизотипическое расстройства личности, параноидное расстройство личности, гипоманическое расстройство личности, ипохондрия (синдром, имеющий многие характеристики собственно расстройства личности), нарциссическое расстройство личности (включая синдром злокачественного нарциссизма) и антисоциальное расстройство личности.
У всех этих пациентов наблюдается диффузия идентичности, проявления примитивных защитных операций, и многие из них демонстрируют различную степень деградации суперэго (антисоциальное поведение). Особая группа пациентов обычно страдает от значительной дезорганизации суперэго, а именно: нарциссическое расстройство личности, синдром злокачественного нарциссизма и антисоциальное расстройство личности.
При всех расстройствах личности пограничного спектра из-за диффузии идентичности наблюдаются серьезные искажения в межличностных отношениях - особенно проблемы в интимных отношениях с другими людьми, отсутствие последовательных целей в плане приверженности работе или профессии, неопределенность и отсутствие направления в жизни во многих областях, а также различная степень патологии в сексуальной жизни. Они часто демонстрируют неспособность интегрировать нежность и сексуальные чувства, и могут демонстрировать хаотичную сексуальную жизнь с многочисленными полиморфными извращенными инфантильными тенденциями. В наиболее тяжелых случаях, однако, может наблюдаться генерализованное торможение всех сексуальных реакций. У всех этих пациентов также наблюдаются неспецифические проявления слабости эго, то есть отсутствие толерантности к тревоге, контроля импульсов и сублиматорного функционирования в плане неспособности к последовательности, упорству и творчеству в работе.
Еще одна группа расстройств личности также имеет характеристики пограничной организации личности, но эти пациенты способны поддерживать более удовлетворительную социальную адаптацию, и обычно более эффективны в достижении некоторой степени близости в объектных отношениях и в интеграции сексуальных и тендерных импульсов. Таким образом, несмотря на диффузию идентичности, они также демонстрируют достаточное бесконфликтное развитие некоторых функций эго, интеграцию суперэго и благотворный цикл интимных связей, способность к удовлетворению зависимости и лучшую адаптацию к работе, что составляет значительные количественные различия. Они составляют то, что можно назвать "более высоким уровнем" пограничной организации личности или промежуточным уровнем расстройства личности. В эту группу входят циклотимическая личность, садомазохистская личность, инфантильная или гистрионная личность, зависимые личности, а также некоторые лучше функционирующие нарциссические расстройства личности.
Следующий уровень расстройства личности, а именно, невротическая организация личности, характеризуется нормальной эго-идентичностью и связанной с ней способностью к глубинным объектным отношениям, силой эго, отраженной в толерантности к тревоге, импульсивном контроле, сублиматорном функционировании, эффективности и креативности в работе, и способностью к сексуальной любви и эмоциональной близости, нарушенной только бессознательным чувством вины, отраженным в специфических патологических паттернах взаимодействия в отношении сексуальной близости. В эту группу входят истерическая личность, депрессивно-мазохистическая личность, обсессивная личность и многие так называемые "избегающие расстройства личности", другими словами, "фобический характер" психоаналитической литературы (который остается проблематичным). Рисунок 1 обобщает взаимосвязь между всеми упомянутыми расстройствами личности и представляет их общую классификацию на невротическую и пограничную организацию личности. Далее следует краткое изложение психоаналитически обоснованной психотерапии пограничной организации личности, которая была разработана и описана группой психоаналитиков, психоаналитических психотерапевтов и исследователей кафедры психиатрии медицинского колледжа Корнельского университета (Clarkin et al. 1999).
Терапия
С терапевтической точки зрения, основная цель психодинамической психотерапии, которая будет описана, заключается в том, чтобы сосредоточиться на синдроме диффузии идентичности, его выражении в форме активации примитивных объектных отношений в переносе, и исследовании этих примитивных переносов, поскольку они отражают ранние интернализованные объектные отношения идеализированного и преследующего типа. Цель этой стратегии - выявить такие примитивные парадигмы переноса и затем способствовать их постепенной интеграции, так что расщепление и другие примитивные защитные операции сменяются более зрелыми защитными операциями, и диффузия идентичности в конечном итоге разрешается (Kernberg 1984).
Основная стратегия осуществляется в три последовательных шага:
Во-первых, в переносе идентифицируется доминирующее примитивное объектное отношение, которое описывается в соответствующем метафорическом высказывании, включающем гипотетические отношения между двумя людьми, связанными доминирующим пиковым аффективным состоянием.
Во-вторых, в рамках этих доминирующих отношений описывается представление пациента о себе, связанное с представлением значимого другого ("объектное представление"), и пациентам показывают, как это представление себя, связанное с соответствующим объектным представлением посредством специфического аффекта, активируется с частыми ролевыми переменами в переносе.
Эти перемены ролей проявляются в том, что пациенты альтернативно реализуют свою репрезентацию себя или соответствующего объекта, одновременно проецируя другого участника интернализованных объектных отношений на терапевта. На этой второй фазе пациенты учатся не только понимать различные способы, которыми одна и та же диспозиция переноса может проявляться в совершенно противоречивом поведении, но и в целом терпимо относиться к своей идентификации с репрезентациями Я и объекта в этом взаимодействии.
В-третьих, идеализированные интернализованные объектные отношения интерпретативно интегрируются с соответствующими, противоположными, расщепленными преследовательскими отношениями, так что пациенты, которые уже научились принимать свою идентификацию с противоречивыми интернализованными репрезентациями Я и объекта в разные моменты своего опыта лечения, теперь учатся интегрировать их, принимать, что они питают как любящие, так и ненавистные чувства к одному и тому же объекту, что их концепция Я является как "хорошей", так и "плохой", и что их объекты не являются ни исключительно хорошими, ни плохими, как они изначально их воспринимали.
Эта постепенная интеграция внутреннего мира объектных отношений ведет к терпимости к амбивалентности, тонизированию и созреванию всех аффективных переживаний и эмоциональных отношений со значимыми другими, снижению импульсивного поведения и росту способности к самоанализу и эмпатии со значимыми другими по мере того, как Я-концепция пациентов консолидируется в интегрированное представление о себе, и они переживают отношения со значимыми другими новым, интегрированным способом (см. "Перенос в психоанализе").
Терапевтические техники
Основные техники, заимствованные из психоанализа, которые в своей соответствующей модификации характеризуют технику этой психодинамической психотерапии, это: интерпретация, анализ переноса и техническая нейтральность. Техника интерпретации включает прояснение субъективного опыта пациента, тактичную конфронтацию тех аспектов невербального поведения пациента, которые диссоциированы или отделены от его субъективного опыта, интерпретацию в "здесь и сейчас" гипотетических бессознательных значений общего поведения пациента и их неявной конфликтной природы, а также интерпретацию гипотетического происхождения в прошлом пациента этого бессознательного значения в "здесь и сейчас".
Анализ переноса относится к прояснению, конфронтации и интерпретации бессознательных, патогенных интернализованных объектных отношений из прошлого, которые обычно активируются очень рано в отношениях с терапевтом. Проще говоря, перенос отражает искажение первоначальных отношений между терапевтом и пациентом в результате появления бессознательных, фантазированных отношений из прошлого, которые пациент невольно или неосознанно воплощает в настоящей ситуации лечения.
Техническая нейтральность означает, что терапевт не принимает ничью сторону в отношении бессознательных конфликтов пациента и помогает пациенту понять эти конфликты, сохраняя нейтральную позицию.
Терапевт в своей общей эмоциональной реакции на пациента, то есть в своей реакции контрпереноса, может испытывать сильные чувства и искушение реагировать определенным образом в ответ на проблемы переноса пациента. Используя свою контрпереносную реакцию для лучшего понимания переноса, не реагируя на него, терапевты интерпретируют значения переноса с позиции заинтересованной объективности, что является наиболее важным применением позиции технической нейтральности терапевта.
Эмоциональная реакция терапевта на пациентов иногда отражает сопереживание центральному субъективному опыту пациентов (конкордантная идентификация в контрпереносе), а в другое время отражает идентификацию терапевта с тем, что пациенты не могут вынести в себе и проецируют на терапевта (комплементарная идентификация в контрпереносе). Обе реакции, когда терапевт способен их идентифицировать и наблюдать, служат ценными источниками информации.
Анализ контрпереноса фактически является существенным аспектом этой психотерапии. Контрперенос, определяемый как совокупность эмоциональных реакций терапевта на пациента в любой конкретный момент времени, должен быть полностью исследован саморефлексивной функцией терапевта, контролироваться им при твердом пребывании в роли и использоваться как материал для включения в интерпретационные интервенции терапевта. Таким образом, "метаболизм" контрпереноса терапевтом как часть общего материала каждого часа, а не его передача пациенту, характеризует данный психотерапевтический подход.
Склонность к тяжелым действиям из переноса, характерная для пограничных пациентов, уже упоминалась; в дополнение к управлению ею путем изменения технической нейтральности и установления ограничений в часы, упомянутые ранее, лечение начинается с установления контракта на лечение, который включает не только установку и рамки лечения, но и специфические, высоко индивидуализированные условия лечения, вытекающие из угрожающих жизни и потенциально угрожающих лечению аспектов психопатологии пациента.
В частности, установление реалистичного контроля и установление границ, которые защищают пациента от суицидального поведения и других деструктивных или саморазрушительных моделей поведения, являются типичными целями контрактной установки.
В ходе лечения неизбежно придется столкнуться с очень примитивными травматическими переживаниями из прошлого, реактивированными в виде травматических эпизодов переноса, в которых, бессознательно, пациент может проявлять травматофилические тенденции в попытке повторить прошлые травмы, чтобы преодолеть их. Примитивные страхи и фантазии об убийственных и сексуальных нападениях, примитивная ненависть, попытки отрицать всю психологическую реальность, чтобы убежать от психической боли, - таков порядок дня в психодинамической психотерапии этих пациентов.
Это интернализованное объектное отношение, которое превратило примитивный аффект ярости в характерно закрепленную, хроническую диспозицию ненависти, активируется в переносе с чередующимся распределением ролей: идентификация пациентов, в течение определенного времени, со своей жертвой Я, в то время как садистский преследователь проецируется на терапевта, быстро, в течение столь же длительных периодов времени, сменяется проекцией их виктимизированного Я на терапевта, в то время как пациенты идентифицируют себя, бессознательно, с садистским преступником.
Только систематическая интерпретация бессознательной идентификации пациента как с жертвой, так и с преступником может разрешить эту патологическую констелляцию и привести к постепенной интеграции диссоциированной или расщепленной репрезентации Я в нормальное Я пациента. Последствия травматического прошлого находятся в интернализованных объектных отношениях пациента; ключ к терапевтическому разрешению этой проблемы заключается в том, чтобы примириться с этой двойной идентификацией.
См. также: Поведенческая терапия: Психиатрические аспекты; Поведенческая терапия: Психологические перспективы; Дифференциальная диагностика в психиатрии; Психическое здоровье и нормальность; Расстройства личности; Теория личности и психопатология