По материалам доклада Зайцевой Н.В «Контраст-индуцированное острое повреждение почек. Проблема, не теряющая актуальность.» Конгресс эндокринологов, Москва, май 2023
Частота контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) четко не определена из-за бессимптомного течения и разных диагностических критериев этого состояния. Также имеются и сомнения в том, что причиной ОПП являются сами рентген-контрастные вещества (РКС), а не другие факторы, сопровождающие их введение.
Диагностические критерии КИ-ОПП такие:
– повышение креатинина сыворотки на 0,5 мг/дл (44мкмоль/л) или на 25% (KDIGO 2012)
или
- повышение креатинина сыворотки на 0,3 мг/дл (26мкмоль/л) или на 50% (ESUR 2018)
В течение 48 часов после внутрисосудистого введения контрастного вещества и отсутствия других причин ОПП.
В российских клинических рекомендациях по острому повреждению почек применяют второй критерий (на 50% или на 0,3 мг) , который соответствует 1 стадии ОПП.
То есть требуется минимум 2 анализа на креатинин сывортоки. И если 2й повышен, то потребуются ещё контрольные анализы.
Общепризнанного лечения КИ-ОПП не существует. Поэтому важно его предупреждать.
Для этого:
1. Определяют риск КИ-ОПП и решают вопрос об альтернативе введению контраста
2. Проводят гидратацию
3. Отменяют метформин, иАПФ/БРА, диуретики
В группе высокого и очень высокого следует рассмотреть возможность проведения альтернативных визуализирующих процедур (УЗИ или КТ без контрастирования) при условии, что они могут обеспечить получение необходимой информации.
Проведение МРТ-процедур с применением гадолиний-содержащих контрастных препаратов не является безопасной альтернативой (из-за риска развития нефрогенного системного фиброза).
Кроме определения риска КИ-ОПП следует оценивать показания/противопоказания к проведению процедуры с РКС и снижать модифицируемые факторы риска (отменять метформин и иАПФ).
Обязательным является контроль уровня креатинина перед процедурой и в течение 48 часов после неё; возобновление приёма всех отменённых препаратов после подтверждения, что СКФ в норме.
Адекватная гидратация перед РКИ остается наиболее эффективной превентивной мерой, что показано в больших клинических исследованиях.
Используются схемы в/в гидратации физиологическим раствором: в течение 2-12 часов до и в течение 6-12 часов после проведения процедуры. Ранее рекомендованная пероральная гидратация не имеет самостоятельного превентивного значения (по мнению большинства авторов). Также необходимо учитывать, что режим в/в гидратации не всегда подходит пациентам с застойной СН, у них надо думать об управляемой гидратации.
КИ ОПП - это, как правило, преходящий процесс. Уровень сывороточного креатинина повышается в течение 48-72 часов после введения контрастного препарата и приходит к норме через 7-14 дней.
Заключение:
Доказанного эффективного лечения КИ-ОПП нет. Для предупреждения КИ-ОПП используют следующие мероприятия:
1. Стратификация больных по факторам риска. Отказываются от введения рентген-контрастных препаратов только при очень высоком риске (> 50%).
2. Определять креатинин сыворотки до и через 48 ч после введения контраста
3. Необходимо временно отменить следующие препараты: нефротоксичные, метформин, диуретики, иАПФ/БРА за 48ч до введения контраста
4. Внутривенная гидратация физраствором. В/в бикарбонат не показал преимуществ.
5. Мы не должны отказываться от необходимого и обоснованного проведения визуализирующих исследований даже у пациентов группы высокого риска, т. к. они позволяют улучшить качество жизни и прогноз выживаемости у этой группы пациентов.
Для пациентов с очень высоким риском КИ-ОПП следует искать альтернативы исследованиям с применением рентген-контрастов
Приложение:
Алгоритм и шкала оценки риска КИ-ОПП из клинических рекомендаций.
