В нашей стране сердечно-сосудистые заболевания являются одной из ведущих причин смертности, заболеваемости и увеличения расходов на здравоохранение, все звенья системы здравоохранения борются за снижение смертности, но пока не всегда преуспевают. Однако, смертность от ишемической болезни сердца снижается в развитых странах, таких как США и Великобритания, уступая первенство возрастным ракам и болезни Альцгеймера. Этот спад связан с повышением осведомленности о профилактике заболеваний. Руководства доступны для первичной и вторичной профилактики и активно применяются; тем не менее, все еще существуют некоторые препятствия в различных аспектах реализации — осведомленность медицинских работников имеет решающее значение и является частью текущего процесса по снижению сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости.
Цели:
- Обобщить факторы риска, связанные с ишемической болезнью сердца.
- Описать патофизиологию ишемической болезни сердца.
- Объяснить модифицируемые факторы ишемической болезни сердца.
- Рассмотреть роль межпрофессиональной команды в улучшении результатов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца или с риском ее развития.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенной формой сердечно-сосудистых заболеваний. Возникает в результате атероматозных (атеросклерозных, если по-простому) изменений сосудов, питающих сердце. ИБС используется для описания ряда клинических расстройств от бессимптомного атеросклероза и стабильной стенокардии до острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, NSTEMI, STEMI). В Российской Федерации и США ИБС по-прежнему является одной из ведущих причин смертности. Первоначальная оценка факторов риска является первым шагом в профилактике ишемической болезни сердца.
Этиология
Факторы риска ишемической болезни сердца следующие:
Неизменяемый
- Возраст
- Пол
- Раса
- История семьи
Модифицируемые факторы
- Сахарный диабет 2 типа
- Гипертония
- Курение
- Дислипидемия
- Хроническая болезнь почек
- Ожирение и метаболический синдром
Факторы, повышающие риск
- Преждевременная менопауза
- Преэклампсия
- Хронические инфекционные и воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, ВИЧ, псориаз)
- Постоянно повышенные триглицериды
Эпидемиология
Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти во всем мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что ишемическая болезнь сердца стала причиной примерно девяти миллионов смертей в 2016 г. Развитые и развивающиеся страны демонстрируют противоположные тенденции смертности от ИБС. В развитых странах, таких как США и Британия, смертность от ишемической болезни сердца снижается. Тем не менее, по данным AHA, в 2018 году у 16,5 миллионов человек старше 20 лет в США была ишемическая болезнь сердца, и 55% из них были мужчинами. Состояние ИБС в развивающихся странах ухудшается с увеличением тенденции смертности, поскольку люди доживают до дебюта этой патологии. Более широкое внедрение методов первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является причиной снижения смертности в развитых странах. Методы первичной профилактики предназначены для предотвращения сердечно-сосудистых событий с высоким риском, но без анамнеза. Методы вторичной профилактики — это методы лечения, которые предотвращают дальнейшее повреждение сердца у пациентов с ИБС в анамнезе.
Патофизиология
Начало ИБС обычно связывают с хроническим воспалительным процессом, от самого раннего формирования жировой полоски до окончательного формирования фиброзно-атероматозных изменений стенки сосуда. Этот процесс провоцируется эндотелиальной дисфункцией. Это может быть результатом одного или комбинации нескольких из следующих факторов: тяжелый стресс, окисление из-за свободных радикалов, генетические изменения, хроническая инфекция или гиперхолестеринемия. Считается, что эти провоцирующие факторы связаны с неконтролируемой гипертонией, диабетом, курением и некоторыми генетическими факторами.
После первоначального повреждения эндотелий высвобождает воспалительные факторы (цитокины) и становится высоковосприимчивым к лейкоцитам, особенно моноцитам и тромбоцитам. Моноциты, притянутые к эндотелию привлекающими сигналами, созревают, превращаясь в макрофаги, и поглощают окисленные частицы ЛПНП (плохого холестерина), образуя пенистые макрофаги, нагруженные липидами. Вследствие непрерывного воспаления также происходит миграция и разрастание клеток гладкой мускулатуры, которые в конечном итоге формируют фиброзную атерому. Ядро фиброзной атеромы состоит из окисленных липидов с макрофагами и некротизированной ткани, окруженной богатым коллагеновым матриксом и пролиферирующими гладкомышечными клетками.
Непрерывный процесс хронического воспаления и образования атером приводит к утолщению артериальной стенки. Эта утолщенная артериальная стенка приводит к компенсаторному расширению артерии без изменения просвета (также называемому «ремоделированием»). Однако после длительного периода ремоделирования артериальная стенка больше не может расширяться. Наконец, поражение изменяет кровоток, вторгаясь в просвет и уменьшая площадь, сердечная мышца начинает страдать от недостаточного кровообращения.
Развивающаяся атеросклеротическя бляшка
Осложнения:
- Тонкая "шапочка" или крупная липидная атерома (более 40% объема бляшки) увеличивают вероятность разрыва коронарной бляшки с последующей тромботической окклюзионной бляшкой.
- Тромб в просвете, вызванный эрозией эндотелия
- Кровоизлияние внутри бляшки, вызывающее увеличение объема бляшки
- Тромб просвета, вызванный выступающими кальцифицирующими узелками из сложной фибро-липидно-кальциевой структуры и кальцифицированной оболочкой
История болезни, особенности
Симптомы ишемической болезни сердца могут варьировать от бессимптомной стабильной боли в груди (стабильная стенокардия) и острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, NSTEMI и STEMI) до внезапной сердечной смерти. Боль в груди, наблюдаемая при стабильной стенокардии, часто носит среднегрудной характер, сдавливающая по своему характеру, связанная с чувством сжатия или беспокойства, иррадиирующая в руки, шею, челюсть, спину или верхнюю часть живота. Эти симптомы ухудшаются при нагрузке (физической или эмоциональной) из-за увеличения потребности в кислороде и улучшаются в покое из-за снижения потребности в кислороде. Уровень физической активности, при котором начинают проявляться симптомы, называется «порогом стенокардии».
Нестабильная стенокардия определяется такой же болью в груди, как и стабильная стенокардия, но присутствует даже в состоянии покоя при нормальной ЭКГ и нормальных показателях сердечных ферментов. NSTEMI проявляется болью в груди в покое с повышением активности сердечных ферментов и нормальной ЭКГ или депрессией сегмента ST. Точно так же ИМ-пST проявляется болью в груди с тошнотой/рвотой, потливостью с подъемом сегмента ST на ЭКГ и повышением активности сердечных ферментов. У пациентов может не быть абсолютно никаких симптомов боли в груди или стенокардии, а начальным проявлением может быть аномальная электрокардиограмма или эхокардиограмма, назначенная по другим причинам. Это комплекс необходим для правильной оценки анамнеза настоящего заболевания у этих пациентов, включая предыдущую историю болезни, социальный и семейный анамнез, который включает факторы риска ишемической болезни сердца.
Оценка
Сбор анамнеза является наиболее ценным методом для дифференциации различных причин дискомфорта в грудной клетке. Тщательный сбор анамнеза и обследование (физикальное) являются отличительной чертой диагноза ишемической болезни сердца. Например, наличие в анамнезе типичных симптомов стенокардии, сниженной толерантности к физической нагрузке, обмороков, предобморочных состояний, ортопноэ или пароксизмальной ночной одышки должно побудить клинициста собрать подробный анамнез, физикальное обследование и диагностические тесты (например, электрокардиограмму и сердечные ферменты для пациентов с болью в груди).
Характерными признаками стабильной стенокардии являются боли в грудной клетке, усиливающиеся при эмоциональных и физических нагрузках, холоде, приеме пищи. Пациент испытывает облегчение боли от отдыха и нитратов. К признакам нестабильной стенокардии относятся боли в покое, которые продолжаются более 30 минут и не уменьшаются при подъязычном приеме нитроглицерина. Боль, связанная с потливостью, тошнотой и рвотой, может свидетельствовать об инфаркте миокарда (ИМ). Пациенты могут иметь осложнения ИМ, такие как сердечная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), резкий систолический шум или разрыв папиллярных мышц.
ЭКГ — это инструмент для оценки состояния пациентов в стабильном состоянии или в неотложных состояниях. При наличии специфических изменений на ЭКГ следует при необходимости направить пациента на тромболизис. Однако ЭКГ не является абсолютным показателем, поскольку подъем сегмента ST присутствует только в 50% случаев ИМ, подтвержденных сердечными ферментами. Эхокардиограмма, нагрузочное тестирование, КТ сердца и ангиография также являются другими доступными вариантами. Возраст пациента, факторы риска и симптомы будут определять необходимость дополнительного тестирования.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Раннее выявление факторов риска и первичная профилактика значительно снизили заболеваемость и смертность, связанные с ИБС. Оценка риска и профилактическая терапия представляют собой совместное обсуждение и решение, которое должно иметь место между пациентом и его врачом. ACC/AHA 2019 рекомендует проводить стратификацию риска путем расчета 10-летнего риска АСССЗ с использованием уравнения объединенной когорты (PCE). У взрослых в возрасте от 40 до 75 лет без значимой истории ИБС 10-летний риск должен быть частью каждого визита. Для взрослых в возрасте от 20 до 39 лет целесообразно оценивать 10-летний риск АСССЗ не реже одного раза в четыре-шесть лет. Основываясь на баллах ASCVD, 10-летний риск можно классифицировать как низкий риск (ниже 5%), пограничный риск (от 5 до 7,5%), средний риск (от 7,5 до 20%) и/или высокий риск (более 20%). . Модификация образа жизни с помощью диеты, физических упражнений, отказ от курения имеет решающее значение для снижения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Дальнейший контроль артериальной гипертензии, диабета и гиперлипидемии необходим для снижения риска ИБС.
Диета
Диета является важным фактором, способствующим снижению риска ишемической болезни сердца. Согласно ACC/AHA 2019, средиземноморская диета на растительной основе (с высоким содержанием овощей, фруктов, бобовых, орехов, цельного зерна и рыбы) настоятельно рекомендуется. Замена насыщенных жиров диетическими мононасыщенными и полиненасыщенными жирами полезна для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, согласно исследованию DASH, снижение содержания натрия в рационе снижает АД и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, подслащенные сахаром и искусственные подсластители повышают риск развития диабета, что приводит к повышенному 10-летнему риску АСССЗ. Более того, повышенное потребление трансжиров также коррелирует с повышенным риском АСССЗ.
Упражнения, физическая активность и снижение веса
Физическая активность также одинаково полезна для снижения риска ИБС. Полезны не менее 150 минут в неделю занятий умеренной интенсивности и более 75 минут в неделю физической активности высокой интенсивности. Умеренные занятия включают быструю ходьбу , езду на велосипеде (от 8 до 14 километров в час), активную йогу и рекреационное плавание, в то время как активные занятия включают бег трусцой/ просто бег, езду на велосипеде (более 10 миль в час), игру в теннис, плавание и т. д.
У людей диагностируют избыточный вес, когда индекс массы тела (ИМТ) составляет от 25 до 29,8 кг/м^2, и ожирение, когда ИМТ больше или равен 30 кг/м^2. Состояния как избыточного веса, так и ожирения увеличивают риск АСССЗ по сравнению с нормальным весом. Рекомендации включают ежегодный расчет ИМТ и модификацию образа жизни, включая ограничение калорий и снижение веса на основе значений ИМТ. Показано, что потеря веса последовательно улучшает профиль риска АСССЗ. Настоятельные рекомендации включают высокий уровень физической активности (от 200 до 300 минут в неделю), низкокалорийную диету (от 800 до 1500 ккал/день) и, по возможности, программы поддержания веса.
Употребление табака
Употребление табака является одной из основных причин предотвратимой смертности в США, а также значительным фактором риска ИБС. Употребление табака требует оценки у всех взрослых при каждом посещении первичной медико-санитарной помощи. При каждом клиническом контакте следует проводить от трех до десяти минут оценки состояния с консультированием по поводу отказа от курения. Всем, кто употребляет табак, поставщики медицинских услуг должны оказать помощь в подготовке к отказу от курения с помощью поведенческих и фармакологических вмешательств. Никотинзаместительная терапия доступна в виде пластырей, жевательных резинок, леденцов, назального спрея и пероральных ингаляторов.
Контроль артериальной гипертензии
Текущее определение артериальной гипертензии - это систолическое артериальное давление (АД), превышающее или равное 130 мм рт.ст., и диастолическое артериальное давление (АД), превышающее или равное 80 мм рт.ст. Гипертония 1 стадии определяется как систолическое АД между 130 и 139 и диастолическое АД между 80 и 89. Точно так же гипертензия 2 стадии - это когда систолическое АД больше или равно 140, а диастолическое АД больше или равно 90.
Использование 10-летней шкалы риска ССЗ по артериальному давлению используется для руководства терапией для лечения гипертонии. Первоначально немедикаментозные меры с диетой и физическими упражнениями рекомендуются взрослым с гипертонией 1 стадии (от 130 до 139/от 80 до 89) с 10-летним риском АСССЗ менее 10%. Однако, если 10-летний риск АСССЗ превышает 10% при АГ 1 стадии, рекомендуется фармакологическое лечение наряду с немедикаментозными мерами. При артериальной гипертензии 2 стадии клиницист должен начать фармакологическую терапию наряду с немедикаментозными вмешательствами.
Немедикаментозные вмешательства — это изменения образа жизни, включающие изменения в диете и упражнениях. Здоровая для сердца диета, такая как диета DASH, богатая фруктами, овощами, цельными зернами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных жиров, снижает систолическое АД примерно на 11 мм рт. Аналогичным образом, снижение пищевого натрия на 1000–1500 мг/сут и увеличение пищевого калия до 3500–5000 мг/дл за счет употребления богатой калием пищи может снизить систолическое АД примерно на 5 пунктов соответственно.
Потеря веса также оказывает положительное влияние на снижение артериального давления. Снижение массы тела на 1 кг у взрослых с избыточной массой тела может снизить систолическое АД на 1 мм рт. Кроме того, физические нагрузки, такие как аэробные упражнения от 90 до 150 минут в неделю и увеличение резерва частоты сердечных сокращений до 65–75%, снижают систолическое АД на 5–8 мм рт. Для тех, кто предпочитает динамические тренировки с отягощениями, выполнение шести упражнений в течение 90–150 минут в неделю, трех подходов и 10 повторений в каждом упражнении снизит систолическое АД примерно на 5–8 мм рт. Другие формы упражнений, такие как изометрическое сопротивление (например, четыре повторения 2-минутного хвата руками с 1-минутным отдыхом между ними), максимальное произвольное сокращение от 30% до 40% и три занятия в неделю в течение 8-10 недель, могут снизить систолическое АД на приблизительно 4 мм рт.
Снижение потребления алкоголя также снижает артериальное давление. Текущие рекомендации таковы: мужчинам следует пить не более двух порций в день, а женщинам — не более одной порции в день (порция - 1 "шот" или 0,33 пенного или 200г вина). Это поможет снизить систолическое АД примерно на 4 мм рт.
Сахарный диабет 2 типа (СД)
Сахарный диабет 2 типа классифицируют, когда уровень гликированного гемоглобина A1c (HbA1c) превышает 6,5 %. Сахарный диабет 2 типа тесно связан с малоподвижным образом жизни, диетическими привычками, физической активностью и массой тела. Среди 12 % взрослых американцев, страдающих диабетом, от 90 до 95 % страдают сахарным диабетом 2 типа. Это один из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Первоначально рекомендуются диетические модификации с использованием здоровой для сердца диеты (например, средиземноморской и DASH-диеты, как упоминалось выше) и физической активности (не менее 150 минут в неделю от умеренной до высокой). Кроме того, потеря веса рекомендуется, если у человека избыточный вес или ожирение. Клинические одобренные мероприятия по сохранения гликемического индекса и снижения сердечно-сосудистого риска приветствуются.
Самое важное в комментариях из-за дурацких правил площадки.
Вторичная профилактика — это терапия, направленная на предотвращение дальнейшего повреждения и прогрессирования заболевания после того, как у пациента будет диагностировано сердечно-сосудистое заболевание, включая заболевание коронарных артерий, цереброваскулярное заболевание или заболевание периферических артерий. Рекомендации в некоторой степени аналогичны рекомендациям по первичной профилактике, включая диету, физические упражнения и отказ от курения, как обсуждалось выше.
Большая часть вторичной профилактики также включает фармакологическую терапию. В отличие от первичной профилактики настоятельно рекомендуется антитромботическая терапия, если нет противопоказаний. Артериальное давление следует снижать у всех пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией 1 стадии с использованием как немедикаментозных, так и фармакологических методов лечения. Метформин остается терапией первой линии у больных сахарным диабетом для вторичной профилактики. Высокоинтенсивные или максимально переносимые статины являются частью вторичной профилактики, независимо от уровня липидов, до тех пор, пока пациент может их переносить, и цель состоит в том, чтобы достичь уровня ЛПНП менее семидесяти.
Все фармакологические вмешательства должен назначать врач-кардиолог, обратитесь к своему врачу за консультацией.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводится на основании имеющихся признаков и симптомов. Другими состояниями, проявляющимися болью в груди и имитирующими ИБС, могут быть скелетно-мышечные боли, воспаление плевры, диафрагмальные симптомы, ГЭРБ, дисфагия, панические атаки и невралгия шеи и плеч. Тщательная начальная оценка должна быть проведена с учетом этих различий, поскольку другие несердечные причины, как упоминалось выше, могут быть причиной обращения пациента.
Прогноз
Прогноз зависит от соблюдения программы профилактики. Профилактика ишемической болезни сердца лучше всего начинать с первоначальной оценки факторов риска для предотвращения или остановки прогрессирования заболевания. Прогноз ИБС подробно обсуждается в других темах.
Осложнения
Профилактика направлена на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений вследствие хронического снижения притока крови к клеткам сердечной мышцы. Аритмии, боль в груди, сердечный приступ, сопутствующие заболевания артерий, внезапная смерть, сердечная недостаточность — это осложнения ишемической болезни сердца, подробно обсуждаемые в других темах.
Обучение пациентов
Программы обучения пациентов имеют основополагающее значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Они предназначены для того, чтобы позволить людям с хроническими заболеваниями активно участвовать в управлении своим состоянием, пропагандировать поведение по уходу за собой и изменять факторы риска. Цели состоят в том, чтобы улучшить результаты в отношении здоровья и снизить частоту осложнений у пациентов за счет поддержки, а не замены медицинской помощи. Было показано, что образовательные вмешательства в области кардиологической помощи повышают физическую активность, более здоровые пищевые привычки и отказ от курения. Осуществление программ обучения пациентов может существенно различаться: они проводиться в клиниках, аудиториях или дома; целью может быть человек или группа, а контент может быть индивидуальным или общим. Общие темы включают питание, физические упражнения, модификацию факторов риска, психосоциальное благополучие.
Источник
Regmi, M. and Siccardi, M.A., 2023. Coronary artery disease prevention, StatPearls.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547760/