В давней статье из "Dalhousie Medical Journal" доктор Хикс обсуждает, кажется, уже давно закрытые вопросы. Однако углублённое ознакомление с современным состоянием диагностических руководств, общей литературы по вопросам "пограничного расстройства", а также хорошо аргументированные утверждения левосторонних социологов о том, что ПРЛ = современная история, неизбежно напоминают о не столь прозрачном статусе этой нозологии и сегодня.
Статья предлагает краткий обзор этой проблематики на период первой половины ХХ века, который многие в дальнейшем использовали как отправной пункт, в том числе разработчики DSM-III, которая в 1980 году впервые ввела "пограничное расстройство личности" в качестве самостоятельной категории. В текущей обновлённой версии МКБ-11, помимо ПРЛ, мы имеем и шизотипическое расстройство - которое уже не классифицируется как "расстройство личности"
Пограничные варианты, подлежащие следующему обсуждению - находятся между шизофренией, с одной стороны, и нормой, неврозом и расстройствами личности с другой; оставляя за скобками аффективные расстройства, умственную отсталость, органические поражения мозга и психофизиологические реакции.
Никаких книг на данный момент [1965 г.] по этому предмету не написано, и очень редкий учебник уделяет внимание ознакомлению более с чем 1-2 из упоминаемых ниже понятий. Обыкновенно используемые диагностические и статистические классификации в равной мере бесполезны, как и психиатрические словари. Таким образом, мы имеем дело с размытой и сложной областью, которая на протяжении десятилетий, похоже, провоцирует поразительную терминологическую изобретательность.
Для иллюстрации этого, и с некоторым удовлетворением, я представляю вам почти исчерпывающий список:
- Пограничное -состояние, -пациент, -случай, -шизофрения, -психоз, -невроз;
- Абортивная-, амбулаторная-, облегчённая-, доброкачественная-, хроническая недифференцированная-, инициальная-, латентная-, маргинальная-, потенциальная-, предпсихотическая-, псевдоневротическая-, псевдопсихопатическая-, резидуальная-, субклиническая-, транзиторная-, гипоактивная-, эквиконтролируемая- шизофрения;
- Шизофрения митис (мягкая), шизофрения в ремиссии, истеро-шизофрения, пред-шизофрения, сверхидеаторная предшизофрения (!), шизофренический склад характера, онейрофрения, биполярофрения, диегофрения
- Декомпенсированная шизотипия, шизоидизм, шизоидная псхиопатия, шизоидная личность, гебефреноидная личность, шизоидно-компульсивный невроз, псевдошизофренический невроз, компульсивный невротический делирий, нейропсихоз, психотическая конституция, проспективный и/или ларвированный психоз, смешанные маниакально-депрессивные психозы, а также статичные и транзиторные пограничные состояния
Итого - 49 терминов, и можно без смущения добавить к ним "псевдонормальную шизофрению", ради полноты картины. Я не планирую обсуждать каждый из указанных терминов по очереди: большинство из них синонимичны. Ряд авторов попытался установить ясно очерченную группу среди так называемых пограничных случаев, и именно этот предмет мы рассмотрим.
При прочтении литературы одним из самых часто упоминаемых моментов была точка соприкосновения (и есть ли она) между невротическим и психотическим регистром заболеваний психики. Я не обнаружил никаких свидетельств тому, что имели место сколько-то серьёзные беспокойства насчёт различения между безумием и неврозом с момента, когда Уильям Каллен предложил сам термин "невроз" в 1769 до того, как барон Эрнст фон Фейхтерслебен выдвинул в свою очередь, в 1845*, понятие "психоз", звучащее вполне научно и профессионально (хотя тогда им обозначали все патологии личности).
*прим.пер.: Сейчас историки психиатрии уточняют, что в действительности впервые в литературе термин "психоз" был введён Карлом Фридрихом Канстаттом в 1841, в книге "Руководство по медицинской клинике".
Доп.прим.: далее очень загадочный и, видимо, недовычитанный автором или редактором статьи абзац. Остаётся догадываться, о ком идёт речь, но видимо кто-то из психоаналитиков, скорее всего лично Зигмунд Фрейд
С начала этого века противоречия определённо разожглись, и в большинстве случаев диагностики речь шла о "делинквентности" (преступность), перверзии (извращения) и аддикции (пристрастия), но также "задержанный психоз в виде психопатии" и "психоз, вызванный терапевтическим или дидактическим психоанализом".
Позже он модифицировал модель в 1856 и описал две группы: одна из которых демонстрировала "абортивный" или "задержанный" психоз, у таких пациентов могли ранее быть краткие острые психотические фазы, в дальнейшем они стабилизировать на своём оптимальном уровне адаптации; вторая группа - включала людей с проспективным психозом, которые обладали неким "психотическим ядром", диссоциированным от остального Эго. Здоровые части ведут борьбу с "психотическим ядром", стараясь удержать его под прикрытием различных защитных механизмов. Исход борьбы зависит от жизненных обстоятельств и иных факторов.
Шандор Радо размышлял о "шизотипической организации" и возможных видах её адаптации. В своей статье "Теория шизотипической организации" (1953) он пишет: "Через взаимодействие со средой унаследованная предрасположенность (генотип) приводит к развитию шизофренического фенотипа в определённую организацию, значительно отличающуюся от всех прочих типов личности. Такое действительное выражение наследственной тенденции мы называем шизотипической организацией".
Шизотипические пациенты страдают от двух врождённых дефектов: 1) интегративная недостаточность удовольствия (ангедония) и "проприоцептивный диатез" (нарушение идентичности и образа тела).
Для шизотипической организации доступны 4 способа адаптации: 1) Компенсация - шизоидная личность; 2) Декомпенсация - псевдоневротическая шизофрения; 3) Дезинтеграция - манифестная шизофрения; и 4) Дегенерация - шизофренический дефект. Таким образом, декомпенсированные и, вероятно, компенсированные шизотипические характеры оказываются в категории обсуждаемых пограничных состояний.
Пол Хох и Филипп Полатин описали в качестве клинической сущности "псевдоневротическую шизофрению" в 1949 году, отметив, подобно Фрейду, что многие пациенты, безуспешно лечившиеся от невроза, в конечном счёте оказывались неопознанными вовремя шизофрениками.
Фундаментальные свойства данного состояния:
1. Аутистический (дереистический) подход к жизни
2. Уход от действительности
3. Грубая амбивалентность во множестве сфер
4. Некоторая эмоциональная неустойчивость, но без суровых аффективных изменений
5. Пан-тревожность (этот термин обозначал всеобъемлющую тревогу, которая может значительно варьировать в интенсивности, но "не оставляет ни одну сторону жизни без напряжения" вопреки массивно используемых защитных манёврвам)
6. Пан-невроз (указание на присутствие нескольких или множества форм невротической симптоматики, которые могут включать обсессии, компульсии, фобии, истерию, депрессию, ипохондрию, феномены деперсонализации, неврастению - все одновременно или последовательно сменяющие друг друга)
7. Отсутствие грубых расстройств мышления, однако в малых стойких формах они обнаруживаются при патопсихологическом обследовании
8. Смутность симптоматических жалоб
9. Периодическое наличие микропсихотических эпизодов с ипохондрией, идеями отношениям и переживаниями деперсонализации, в остальном так называемые аксессорные симптомы шизофрении (бред, галлюцинации, кататонии) отсутствуют
10. Может присутствовать психопатическое (драматизированное, антисоциальное, аддиктивное) поведение
11. Хаотичная, инфантильная или перверзная психосексуальная организация
Эти пациенты страдают и тревожатся, но их чувство контакта с реальностью и социальная приспособленность вполне сохранны для того, чтобы они чаще всего могли вести шаткое существование, и обычно их обеспокоенность и/или инсайт достаточны для того, чтобы искать помощи по своей воле.
Роберт П. Найт, чьи взгляды наиболее согласуются с позицией автора этого обзора, описывает "пограничный статус" как "такой, где нормальные эго-функции вторичного процесса мышления, интеграции, реалистичного планирования, адаптации к среде, сохранению объектных отношений и сдерживанию примитивных бессознательных импульсов серьёзно ослаблены".
Как указывает Найт, концепция пограничных состояний не имеет официального статуса; она лишь сообщает, что пациент весьма нездоров, но не может быть признан как откровенный психотик, и применяется эта идея тогда, когда присутствуют черты и невроза, и психоза, при этом имеет место неготовность классифицировать случай как психотический, так как пациент явно не "порвал контакты с реальностью", но, с другой стороны, тяжесть и зловещая природа клинических признаков не позволяют ограничиться диагнозом невроза.
Таким образом "пограничное состояние" говорит более о неопределённости и нерешительности врача-психиатра, нежели о насущном статусе пациентов. Многие из них, оказываясь в кабинете или отделении в качестве "провальных" случаев стандартного лечения - ранее получали диагноз тяжёлого невроза: обсессивно-компульсивного, фобического, истерического, нервной анорексии, депрессии, паранойи или расстройства личности. В связи с чем неизбежны многие диагностические ошибки.
Предпочтительный подход в понимании данного состояния - фрейдовская метафора "отступающей армии": различные признания, хотя поначалу и весьма неохотные, того факта, что невозможно уместить все случаи в классические или типичные рамки, и что атипичные/пограничные случаи наблюдаются довольно часто.
Грегори Зилбург, подаривший нам термин "амбулаторные шизофреники" в статье по этому вопросу 1941 года, оставил следующее драматическое описание:
"Амбулаторные шизофреники могут выглядеть нормальными во всех отношениях; обходительные, доброжелательные, даже житейски искушённые; размышляют больше, чем говорят (один из первых признаков аутизма); редко притом чем-либо блистают или в чём-то преуспевают на деле, часто меняя род занятий и интересы.
Они буквально обуреваемы ненавистью, которая обыкновенно видится в двух ипостасях: 1) Физическое напряжение и 2) Психическая тревожность - внутренняя, жестокая бессильная ярость, о которой они часто сами понятия не имеют. Они совершают движения живых людей, имеют знакомых, но не близких друзей; они не склонны к доверительным отношениям. Очень часто страдают от алкоголизма и патологически ревнивы. Ощущения ими переживаются в "чистой" форме, без эмоционального компонента. Они настолько же расположены к убийству кого-то, как и к самоубийству".
Зилбург отмечает, что его наблюдения включают чрезвычайно малое число женщин подобного типа, что эти люди редко оказываются в больницах, в основном разгуливая на свободе - откуда и само название "амбулаторной шизофрении" - и составляют значительную порцию "трудных или проблемных людей", "скверных личностей" или "психопатов". Хотя многие обыкновенно страдают ипохондрией, нередко у них действительно присутствует множество малых недугов.
Бессознательная гомосексуальность играет огромную роль, но редко выступает явно. "Не так уж редко (они) - сексуальные извращенцы, трансвеститы, фетишисты или и то и другое, либо же уголовники, как правило, импульсивные убийцы". Почти без вариантов они рано или поздно обзаводятся проблемами с законом, если только не покончат с собой раньше.
Зилбург также делится следующим: "Я имею в виду мужчин, которых задерживают за эксгибиционизм, за отрезание женских волос, за кражу их одежды или за мастурбацию на женские принадлежности стоя в Благодаря этому описанию нетрудно, пожалуй, согласиться с автором в том, что такие люди вполне могут быть шизофрениками.
Мелитта Шмидеберг обрисовала "пограничного пациента". Для неё "пограничность" обозначает клиническую сущность на грани нормальности, неврозов, психогенных психозов и психопатий, и содержит элементы из любой или всех категорий сразу. Подобная смесь производит не просто количественные, но и качественные отличия. Она подчёркивает, что эти пациенты обычно пребывают по существу без особых изменений на протяжении жизни, "стабильны в своей нестабильности" и демонстрируют постоянный стереотип причуд.
Очевидные психотические симптомы отсутствуют, в этих случаях нет бреда, галлюцинаций, грубой дезорганизации и регрессии, экзальтации или депрессии, а также не наблюдаются однозначно яркие истинно параноидные, истероидные или отчётливо навязчивые черты. Пациенты могут испытывать депрессивные, фобические и иные переживания, и диагност может "часто обнаружить различные проступки, половые извращения, гомосексуализм и проституцию, алкоголизм, наркоманию, ипохондрию, эксцентричное поведение, кверулянтство и вегетарианство, но всё это может происходить и при других состояниях и даже в норме во время интенсивного стресса".
Концепция Шмидеберг, таким образом, несколько напоминает ранние описания Зилбурга насчёт "амбулаторных шизофреников"; трудность, однако, состоит в дифференциации таких пограничных вариантов от лёгких форм простой шизофрении, от расстройств личности и в том числе от нормальных, но неприятных людей в стрессовых обстоятельствах.
Дунаиф и Хохо описывали "псевдопсихопатическую шизофрению" как клиническое понятие в книге Хоха и Зубина "Психиатрия и право" (1955); основными признаками назывались пан-невротизм, пан-тревожность и хаотичная сексуальность вместе с психопатическим поведением и часто микропсихозами. Эта клиническая сущность выглядит более ясно очерченной, так как нижележащая шизофрения всегда присутствует, время от времени воспаляется чёткими симптомами и бывает упущена при диагностике только за счёт того, что куда более драматичные психопатические особенности притягивают к себе всё внимание.
Густав Быковски обрисовал свою концепцию "латентного психоза" в статье 1953 года под названием "Проблема латентного психоза". Он включил в своё описательное определение 5 условий:
1) При подходящей величине провокации характерные невротические проблемы пациента превращаются в психотические
2) Невротическая болезнь с аналогичным исходом
3) Девиантное поведение
То есть, возвращаясь к фрейдистской метафоре, защитные силы пациента "выступают против оппозиции и проводят сдерживающие или задерживающие операции в различных точках, где территория это позволяет, пока основные силы отступают под прикрытием далеко в тыл".
Таким образом, активные защитные операции обороняют основную массу от катастрофы. Но они не всегда могут иметь возможность выстоять, и в любой момент может понадобиться отступление; или, если основная армия сможет перегруппироваться, добавить подкрепления или командование, вернув себе боевой дух - тогда передовые позиции можно будет удержать достаточно долго, чтобы основные силы смогли продвинуться до упорно обороняемых застав или даже дальше.
Эта картина указывает на концепцию "психоэкономии" и на возможное лечение пограничных состояний. Аванпосты, которые могут выражаться в обсессивных, истерических, компульсивных и фобических и т.п. симптомах, не следует атаковать, пока Эго скверно справляется с происходящим из-за конституциональных, ранних травматических или недавних провоцирующих факторов. Важнее всего оценить общее эго-функционирование при помощи нескольких клинических бесед (обязательно структурированных по ситуации), анамнеза из иных источников и психологического обследования (неструктурированные ситуации, где эго-дистонность необычных реакций можно определить).
Милтон Г. Миллер, в своей довольно значимой статье, описал частое появление пограничных пациентов в медицинской и хирургической практике, в качестве маргинально адаптированных пациентов, озабоченных соматическими жалобами - и указал, что даже при ранней диагностике ими обычно занимаются не-психиатрические сотрудники, которые могут много лет поддерживать их сносное приспособление, не осознавая этого, так как соматические жалобы пациентов остаются без изменений.
Заявление насчёт частотности пограничных состояний выглядит более уместным в конце подобной статьи, так как её полезность и валидность можно лучшим образом оценить после определения весьма разнородной природы этой группы состояний, которую мы рассматриваем.
Пётровски и Льюис утверждают, что 50% пациентов, выписанных из Института Психиатрии Нью-Йорка с диагнозом "невроз", впоследствии получают диагноз шизофрении. Эйзенштейн: 30% из 250 пациентов частной практики, наблюдаемых в непрерывной серии консультаций, попадают в категорию пограничных, как и 30% диагностических направлений Уолтмана среди взрослых пациентов частной клиники.
Это высокие показатели, независимо от неизбежных различий в диагностических критериях. Текущая неофициальная классификация этих состояний очевидно неудовлетворительна; пожалуй, "группа пограничных шизофрений" было бы подходящим термином, с подразделением согласно преобладающей "не-шизофренической" симптоматике. Пожалуй, как подсказывал Лангфельдт, мы можем узнать многое об этиологии благодаря тщательной нозологической категоризации.
Библиография
- RADO, Sandor. "Psychoanalysis of Behaviour".
- MILLER, Milton H. "The Borderline Patient". Ann. Gen. Med. Vol. 46. April 1956.
- KNIGHT, R. P. "Borderline States", Bull. Men. Clin. 17: 1953.
- DUNAIF, S. L., HOCH, P. H. "Pseudopsychopathic Schizophrenia", in "Psychiatry and the Law" Hoch and Zubin 1955.
- SCHMIDEBERG, M. "The Borderline Patient", Am. Hbk. Psych.
- ZILBOORG, G. "Ambulatory Schizophrenics", Psych. Vol. 4, 1941.
- ZILBOORG, G. "Further Observations on Ambulatory Schizophrenics", Am, J. Orthopsych. October 1957.
- HOCH AND ZUBIN, "Current Problems in Psychiatric Diagnosis".
- HOCH AND POLATIN, "Diagnosis of Early Schizophrenia", J. N. M. D. March 1947,
- HOCH AND POLATIN, "Pseudoneurotic Forms of Schizophrenia", Psych. Quart. 23: 1949.
- HOCH AND CATTELL, "The Diagnosis of Pseudoneurotic Schizophrenia", Psych. Quart. 33: 1959.
- BYCHOWSKI, G., "The Problem of Latent Psychosis", J. Am, Psychoan. Vol. 1: 1953.
- BYCHOWSKI, G., "The Borderline Case", J. Am. Psychoan. Ass. Vol. 4: 1956.
- BYCHOWSKI, G., in "Psychoanalytic Office Practice", by A. H. Rifkin.