❗️ТАКТИКА ПРИ ПОВТОРНЫХ НЕУДАЧАХ ИМПЛАНТАЦИИ (ПНИ)
✔Cкретчинг эндометрия (преднамеренное повреждение эндометрия)
Cкретчинг эндометрия не рекомендуется
Травма эндометрия выполнется в попытке улучшить рецептивность эндометрия. Биологический механизм действия до конца не изучен. Доказательств эффективности нет
✔ Назначение Г-КСФ ( гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)
Назначение Г-КСФ не рекомендуется
- Внутриматочное введение G-CSF- данные противоречивы, не доказано, что это улучшает ЧНБ у пациентов с ПНИ
- Подкожное введение Г-КСФ- предполагаемое положительное влияние на частоту наступления беременности у пациенток с ПНИ нуждается в дальнейшем подтверждении, как с точки зрения последующего наблюдения за живорождением, так и с точки зрения безопасности
✔ Внутривенная инфузия интралипидов
Внутривенная инфузия интралипидов не рекомендуется
Необходимы дальнейшие исследования. Наряду с потенциально возможными преимуществами интралипидных инфузий следует помнить об описанных побочных эффектах или неблагоприятных событиях, таких как гепатомегалия, желтуха, холестаз, спленомегалия, тромбоцитопения, лейкопения и синдром жировой перегрузки
✔ Внутривенные иммуноглобулины
Внутривенное введение иммуноглобулинов (ВВИГ) не рекомендуется
Хотя в исследованиях сообщается о преимуществах ВВИГ, исследуемая популяция невелика, и РКИ (рандомизированные контролируемые исследования) отсутствуют. Побочные эффекты после ВВИГ включают асептический менингит, почечную недостаточность, тромбоэмболию, гемолитические реакции, анафилактические реакции, заболевания легких, энтерит, дерматологические нарушения, инфекционные заболевания
✔Внутриматочное введение мононуклеаров периферической крови
Внутриматочное введение мононуклеаров периферической крови не рекомендуется
Полные данные о побочных эффектах, осложнениях и неблагоприятных исходах беременности отсутствуют, а имеющиеся исследования об эффективности- с маленькой выборкой и очень неоднородны
✔ Внутриматочная инфузия обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP- терапия)
Внутриматочная инфузия обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) не рекомендуется
Имеющиеся доказательства не считаются достаточными для рекомендации использования инфузий PRP
✔ Внутриматочная инъекция ХГЧ
Внутриматочная инъекция ХГЧ не рекомендуется
Хотя данные свидетельствуют о пользе, данные в основном получены из небольших, неконтролируемых исследований, а не из РКИ. Кроме того, существует значительная неоднородность между исследованиями, касающаяся дозировки ХГЧ и времени введения, объема перфузионной жидкости и типа цикла переноса (свежий или криоперенос). Отсюда делается вывод о недостаточности доказательств в пользу данной рекомендации
✔ Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) для увеличения вероятности беременности или живорождения не рекомендуется у пациенток с ПНИ
Предполагается, что антикоагулянтный эффект гепарина предотвращает тромбоз и инфаркт плаценты, способствуя наступлению и прогрессированию беременности. Учитывая возможную связь тромбофилии с ПНБ и ПНИ, данной группе пациентов часто назначаются НМГ даже при отсутствии приобретенной или наследственной тромбофилии. Однако доказанной эфективности относительно частоты живорождения или кумулятивной ЧНБ нет.
✔ Предварительное назначение агониста ГнРГ или ингибитора ароматазы
Предварительное назначение агониста ГнРГ или ингибитора ароматазы не рекомендуется
Основной замысел- предположение, что эндометриоз может быть наиболее вероятной невыявленной, скрытой причиной ПНИ, на основании чего было высказано предположение, что эмпирическое назначение агониста ГнРГ или ингибитора ароматазы перед переносом может улучшить исходы беременности, однако эффективность не доказана
✔ Преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии
Преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии (PGT-A) можно рассмотреть
Ретроспективные исследования, в которых тестирование эмбрионов было проведено либо методом сравнительной геномной гибридизации (array-CGH), либо методом NGS (секвенирование следующего поколения) пришли к выводу, что ПГТ-А можно считать хорошей стратегией для пациенток с ПНИ, поскольку требовалось меньшее количество переносов для достижения беременности и живорождения
✔ Перенос эмбриона на стадии бластоцисты
Можно рассмотреть возможность переноса эмбрионов на стадии бластоцисты
Эмбрионы на стадии бластоцисты могут иметь больше шансов на имплантацию благодаря более низкому риску анеуплоидии эмбриона, лучшей синхронизации с эндометрием и меньшим количеством сокращений матки на момент переноса.
-Свежий цикл: систематический обзор 27 исследований показал, что частота живорождения была выше в группе переноса эмбриона на стадии бластоцисты по сравнению с переносом 3хсуточных эмбрионов (низкий уровень доказательности)
-Криоперенос: в проспективном когортном исследовании с участием 575 пациентов с ПНИ - также было преимущество бластоцисты по сравнению с 3хсуточным эмбрионом по кумулятивной ЧНБ, частоте имплантации и прогрессирующей беременности
✔ Вспомогательный хэтчинг
Вспомогательный хетчинг не рекомендуется
Не рекомнедуется - в контексте именно ПНИ, то есть если рассматривать неспособность бластоцисты покинуть свою оболочку (zona pellucida) как причину неудачи имплантации
✔ Другие процедуры
- Эмбриолаборатория : time-lapse инкубатор
- Препараты: силденафил
- Процедура переноса эмбриона: перенос под УЗИ- контролем, пробный перенос, расположение кончика катетера во время переноса на расстоянии не менее 15мм от дна матки, перенос на наполненный мочевой пузырь, расширение шейки матки, удаление цервикальной слизи, использование фибринового герметика, применение антибиотиков, постельный режим после переноса, намеренный отказ от свежего переноса в пользу криопереноса
Нет исследований, оценивающих влияние этих вмешательств на показатели живорождения у пациентов с ПНИ
- Что касается среды Embryoglue (с добавлением гиалуроновой кислоты) - метаанализы подтверждают увеличение частоты живорождения в общей популяции пациентов ВРТ, однако насколько нам известно, доказательства, относящиеся конкретно к пациенткам с ПНИ, ограничены одним РКИ, показывающим преимущества среды Embryoglue по сравнению с обычной средой для переноса с точки зрения частоты клинической беременности.
Следует добавить, что парам, сталкивающимся с ПНИ, могут быть предложены донорские программы. Такие программы требуют дополнительной поддержки пациентов и предоставления подробной информации. Необходимы исследования, чтобы подтвердить, что проведение программы с донорской спермой или ооцитами действительно повышает шансы на беременность и живорождение у пациенток с ПНИ.
❗❗❗✔ Отношение к пациентам и консультирование ❤❗❗❗
Путь лечения бесплодия, от обследования до фактического лечения и достижения беременности, влияет на психологическое состояние пациентов, причем значительно выше у пациентов с неудачными попытками. Сообщалось, что пары с ПНИ имеют значительно более высокий уровень стресса и признаются в чувстве социальной изоляции, чувствительности к комментариям, потребности в родительских обязанностях, сниженном сексуальном удовольствии и неприятии образа жизни без детей. «Низкий уровень надежды, веры в успех» — еще один фактор, тесно связанный с психическим здоровьем и эмоциональным состоянием.
♥️Не существует универсальной модели поддерживающей терапии для пары с ПНИ, но на основе руководства по ПНБ (Руководство ESHRE Group on RPL et al., 2023), можно применить следующий подход:
• Признавайте пациентку/пару как личности
• Предоставьте время для вопросов, информации, повторения и обсуждения, особенно когда пациент/пара расстроены или тревожны
• Прислушивайтесь к чувствам пациентки/пары
• Проявляйте уважение к пациенту/паре, к их желаниям и выбору
• Используйте четкий и деликатный язык: объясняйте терминологию, избегайте непонятной терминологии и используйте предпочитаемые пациентом термины
• Будьте честны в отношении дальнейшего лечения, вероятных результатов и прогнозов и избегайте ложной уверенности. Это включает в себя честность в отношении доказательств пользы/отсутствия пользы для того или иного метода обследования/лечения, которые были предложен и применяется в клинической практике необоснованно. Пациентки/пары могут быть дополнительно успокоены на основе рассчета их индивидуальной оценки вероятности имплантации в следующем цикле, когда просто продолжение лечения является хорошим вариантом для них. Дальнейшая поддержка этого заявления может быть получена из исследования, показывающего, что 1/2 пациентов с ПНИ добивается живорождения с помощью ВРТ в течение 5 лет
• Применять совместное планирование лечения в рамках партнерского подхода
• Будьте добры, проявляйте заботу, сочувствие и сострадание