Так сложилось, что последнее время я много работаю с запросами на тему тревожных расстройств. Еще полгода назад, если бы меня спросили на чем я специализируюсь, то я бы не смогла ответить — и РЭПТ Альберта Эллиса, и ОРКТ Стива де Шейзера, и уж тем более психоаналитическая терапия: те инструменты, которые я использую в своей практике не предполагают какой-либо узкой направленности и позволяют помогать клиентам с различными запросами. И несмотря на то, что маркетинг в соцсетях диктует свои правила, и предлагает выбрать более узкую нишу, я не торопилась этого делать, пока практика не решила сама за меня.
Не случайно тема этой недели обсессивно–компульсивное расстройство или ОКР. Более распространенный недуг, чем может показаться. Это серьезное состояние, связанное с тревогой, при котором человека изматывают навязчивые мысли, часто сопровождаемые компульсиями - повторяющимися принудительными импульсами, непреодолимыми позывами к действию.
Это может быть настолько изнурительное состояние, но самостоятельно справиться у человека практически не получается. В тяжелых случаях необходима помощь врача-психотерапевта или психиатра и медикаментозная поддержка на фоне психотерапии.
Как правило, при ОКР человек испытывает навязчивые идеи, которые принимают форму постоянных и неконтролируемых мыслей, образов, импульсов, тревоги, страхов или сомнений. Они существенно влияют на способность нормально функционировать, поскольку их невероятно трудно игнорировать. При ОКР человек часто осознает, что навязчивые мысли иррациональны, но полагает, что единственный способ снизить беспокойство и получить облегчение это совершать компульсивные действия.
Компульсии - это повторяющиеся модели поведения, действия или ментальные мыслительные ритуалы, которые выполняются снова и снова в попытке облегчить беспокойство, вызванное навязчивыми мыслями. Это может быть и избегание мест или ситуаций, с целью предотвращения навязчивых мыслей.
Но, к сожалению, любое облегчение, которое дает компульсивное поведение, является лишь временным и недолговечным и всегда лишь укрепляет ОКР.
Распространенные навязчивые мысли и компульсии могут быть, например, такие:
человеку кажется, что он подвергается угрозе заражения, он чувствует себя или окружающее пространство нечистым, боится микробов;
испытывает потребность мыть руки;
человек может бояться, что с ним или его близкими может случиться что-то плохое;
может испытывать страх причинить другому боль, даже если это последнее, что он намеревается сделать;
мысли о насилии / сексе или о том, что что-то неприемлемое будет им произнесено вслух;
бесконечные проверки (например, двери, краны и выключатели);
может раскладывать вещи в определенном порядке и следить, чтобы они оставались на своих местах.
У многих людей с ОКР часто наблюдается чрезмерно завышенное чувство ответственности за предотвращение вреда и завышенная оценка предполагаемой угрозы, которую пророчат навязчивые мысли. Именно это приводит к развитию компульсивного поведения, потому что человек с ОКР считает, что он обязан предотвратить угрозу с помощью компульсий в том числе.
Когда речь идет об ОКР как диагнозе? Когда навязчивые идеи и компульсии отнимают слишком много времени (час или больше). Когда они причиняют значительные страдания и мучения, мешают выполнять свои обычные домашние повседневные дела, учиться в школе или работать, заниматься общественной деятельностью, мешает личным отношениям.
В наши дни мы можем более, чем когда-либо прежде, быть уверенными в отношении того, что эффективно при ОКР, а что нет. Основываясь на современных исследованиях, доказывающих, что наиболее эффективной терапией при ОКР является когнитивно-поведенческая терапия в том числе и РЭПТ Альберта Эллиса, и как бы я ни любила психоанализ, считаю важным проинформировать клиентов о том, что при данном виде расстройства пока нет убедительных исследований и доказательств клинически значимого эффекта: есть исследования, в которых изучалась эффективность психоанализа при лечении ОКР, но результаты были неоднозначными. Некоторые исследования показали, что психоанализ может быть эффективен для уменьшения симптомов ОКР, в то время как другие не обнаружили значительных преимуществ. Одной из возможных причин отсутствия последовательных результатов может быть сложность как самого ОКР, что затрудняет определение универсального подхода к его лечению, так и то что психоанализ длительная терапия, которая поэтому не может быть практичной для всех людей с ОКР. Вместо этого эффективнее комбинация различных методов лечения, включая медикаментозное лечение, поведенческую терапию и группы поддержки.
Насколько мне известно, КПТ на данный момент является единственным научно доказанным помогающим методом терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве. Тем не менее, многие клиенты с ОКР не выбирают КПТ. Я придерживаюсь мнения, что человек имеет право выбирать то, что по его мнению ему больше подходит. Но зачастую клиент просто не понимает, что обозначает эта аббревиатура - КПТ...
Так как выглядит КПТ в работе с ОКР? Что это за терапия?
1. КПТ при ОКР должна представлять собой сбалансированное сочетание когнитивной и поведенческой работы.
2. Когнитивная работа сосредоточена на изучении модели ABC. Первоначально терапевт определит триггеры (навязчивые мысли) вашего ОКР, представленные буквой «А» в модели. Затем будет сформулировано иррационального убеждение, представленного в «В», в «С» - следствия «В», то есть вашего иррационального убеждения.
«С» - это и ваше ОКР-поведение (компульсии), и эмоции. Цель будет состоять в том, чтобы оспорить эти иррациональные убеждения, в результате такой работы придти к рациональным убеждениям, которые являются более гибкими и реалистичными. Это основа когнитивной работы, и она может быть не такой уж формальной и механистичной, как может иногда казаться, все зависит от стиля терапевта.
3. Поведенческая часть работы или экспозиционная терапия. Она состоит из упражнений или заданий, основанных на ваших триггерах, которые создают сложный, но не подавляющий уровень тревоги, и в то же время показывают вам способы, с помощью которых можно вынести эту тревогу. Постепенно это приведет к снижению чувствительности к этому триггеру. Эти задания могут быть письменными, ментальными, основанными на образах и т.д. Но у них будет общая черта — они вызывают тревогу и показывают клиенту, что он в состоянии с этой тревогой справляться.
4. Особое внимание будет уделяться домашним заданиям, которые выполняются между сеансами.
5. Вы в каком-то смысле осваиваете новые навыки, которые помогут справляться и которые можно будет использовать вне сессии. Вы будете делать заметки во время выполнения домашнего задания, вести дневник. Все это помогает не реагировать на навязчивые мысли.
6. КПТ при ОКР не делает акцент на вашей истории или детстве. Хотя некоторое обсуждение причинно-следственных связей может происходить, КПТ быстро перейдет к вашей текущей ситуации и навыкам совладания (или их отсутствию).
7. КПТ является «директивной» по стилю. В директивной терапии специалист берет на себя ведущую роль в обучении конкретным навыкам, распределении задач и установлении повестки дня.
Моя любимая форма КПТ - РЭПТ (рационально-эмоциональная поведенческая терапия) - это активно-директивная терапия, другими словами, РЭПТ-консультант направляет клиента предпринимать действия по управлению своим ОКР.
Мне нравится метафора путешествия в автомобиле, где за рулем сидит клиент, а терапевт сидит рядом, у него есть карта и он знает путь и готов делиться своими знаниями. Успех терапии будет при условии, что клиент готов к ответственности за свою часть работы в терапии, что он понимает, что это он сам водитель и решает, когда нажать на газ или тормоз, что это он имеет возможности выбора скорости.
В целом выбор клиента имеет огромное значение — да, мы не можем влиять на некоторые свои системы: сделать так, чтобы мозг перестал подавать сигналы, вызывающие навязчивые мысли, как и подавить, убрать полностью из сознания эти мысли тоже вне нашего контроля, но у нас есть выбор как реагировать на навязчивую мысль — обращать ли на нее свое внимание, тем самым ее укрепляя, или научиться не верить ей, игнорировать, принимая возможные риски, которые за ней могут стоять как вероятные и не абсолютно невозможные и научиться их не бояться тоже в наших силах. Это сложная работа. Клиенты с ОКР в некотором смысле герои, которые осознанно шагают в терапию, понимая, что поначалу не будет легче, будет трудно. И мне, конечно, понятно, почему некоторые из них не выбирают КПТ.
В завершении предлагаю рассмотреть для наглядности пример ABC-модели Эллиса в работе с ОКР:
«A» - Вы выходите из дома и думаете: «А запер ли я дверь?» И вы верите, что
«B» - «Я ДОЛЖЕН быть уверен на 100% и не иметь абсолютно никаких сомнений в том, что я запер дверь! Это будет невыносимо, если я не буду уверен на все 100% и не буду свободен от сомнений».
«C» - Тревога/паника (иррациональная негативная эмоция).
С другой стороны, если ваше «B» рационально, то вы мыслите так - «Я хотел бы быть уверенным на 100%, но мне это вовсе не обязательно, я могу вынести эту неопределенность. Неприятно сомневаться, но я смогу это вынести, хоть это и будет неприятно».
Тогда в «C» беспокойство (рациональная или здоровая негативная эмоция).
Из-за социального неодобрения и из-за самокритики страдающие ОКР люди часто принижают себя, обесценивают. Самообвинения проистекают из иррациональных убеждений, таких как: «Люди не должны неодобрительно относиться ко мне из-за моего ОКР; если я не смогу справляться лучше, чем у меня получается сейчас, то я никчемный и недостойный человек». Страдающие ОКР, как правило, регулярно осуждают себя и проявляют низкую толерантность к фрустрации по поводу других проблем и неурядиц в их жизни. Все это не остается без внимания в терапии.
РЭПТ и КПТ учат тому, как связаны мысли, эмоции и действия. Самая важная часть - это научиться тому, как перестать реагировать на свои навязчивые мысли, даже когда ты испытываешь тревогу. Используя РЭПТ можно повысить свою толерантность к фрустрации и научиться безусловному самопринятию.
Идеи к статье почерпнула в данных источниках: