Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия (ISTDP)

Главная -- Обучение от SimplePsychology -- Психологическая помощь -- Сотрудничество и реклама -- Публикации -- Видеопроизводство, статьи и слайды

Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия или, сокращенно, ИКДП/ISTDP – это форма краткосрочной психотерапии, основанная на теории и практики психоанализа.

Как вы помните психоанализ начинался с работ Брейера и Фрейда, посвященных случаям пациентов, которым в то время приписывался диагноз «истерия». Прорывом Брейера стало открытие, того, что облегчения симптомов таких пациентов можно было добиться, поощряя их свободно говорить об эмоционально насыщенных аспектах их жизни. Это лечение стало известно как катарсис, а переживание ранее вытесненной эмоции сейчас иногда называют абреакцией.

Проблема состояла в том, что большинство пациентов обычно не были готовы напрямую выражать свои чувства, по сути, они проявляли то, что теперь в психоанализе зовется сопротивлением.  Фрейд испробовал различные методы, чтобы справиться с сопротивлением. Он переходил от гипноза к свободным ассоциациям, интерпретации сопротивления и толкованию сновидений. Однако, с каждым таким переходом терапия становилась все более длительной, пока, наконец, не начала длиться годы и десятилетия, что особенно касалось пациентов с расстройствами личности и характера.

Собственно, одним из тех, кто не был удовлетворен таким подходом, стал ирано-канадский психоаналитик Хабиб Даванлу (1927), который начал активно искать новые методы, чтобы ускорить процесс терапии и быстрее устранять сопротивление клиентов.

Методом проб и ошибок и видеоанализа реакций пациентов, он в итоге разработал систему, которая позволила получить прямой доступ к бессознательным эмоциональным конфликтам. Так и родилась его интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия.

Динамика чувств

Анализируя успешные случаи лечения, Даванлу увидел некоторые общие черты эмоциональных конфликтов у значительной части пациентов: оказалось, что большинство из них в процессе терапии проходит через стандартную последовательность чувств.

1. Тревога. Во-первых, как только терапевт застрагивает сопротивление клиента и пытается раскрыть его, у клиента наблюдаются смешанные чувства в виде признательности терапевту и в то же время раздражения и тревоги в связи со страхом вскрытия защит.
2. Гнев. Во-вторых, когда терапевт пробивается сквозь защиту, пациент начинает испытывать ярость и гнев, он явно выражает своё недовольство и вполне способен описать свои насильственные фантазии. Полное переживание яростного импульса обычно сопровождается огромным облегчением, которое, однако, длится не долго.
3. Вина. В-третьих, после того как клиенты выражают свой гнев, они начинают испытывать непомерную вину за свои такие чувства, и именно чувство вины, по мнению Даванлу, является ядром симптомов и трудностей характера. Именно чувство вины обращает гнев человека обратно на себя, что и проявляется в его текущих симптомах.
4. Любовь. В-четвертых, после высвобождения гнева и вины, на самом глубоком уровне находится все еще сильное стремление к близости, привязанности и любви.

Свои наблюдения Даванлу связал с теорией привязанности Боулби. Психоаналитик воспринял вину как болезненные чувства от неудачных попыток установить эмоциональную близость в детстве, а гнев как продукт этих чувств и неудачных попыток привязаться к близким людям из прошлого. Эти неудачные попытки Боулби назвал протестом.

Таким образом ИКДП постулирует, что травма привязанности инициируют цепную реакцию, в которой самонаказывающий способ пациента справляться с сильными эмоциями приводит к психическим расстройствам.

Цель терапевта ИКДП состоит в том, чтобы как можно быстрее помочь пациенту преодолеть сопротивление, а затем испытать все волны описанных нами чувств. При этом пациент снова становится способен видеть себя любящим человеком, где агрессия является понятным выражением неудовлетворенных потребностей, а вина является подтверждением глубокой любви, а не источником психологической войны против самого себя. Старые очаги эмоций истощаются, у пациента появляется более четкое представление о себе, а симптомы и защиты отбрасываются за их ненужностью.

Треугольники Малана

От теории болезни мы постепенно переходим к теории лечения и в этом нам помогут две модели, авторство которых приписывают Дэвиду Малану.

Здесь нам предстоит ответить на вопрос, каким образом вообще терапевт может добраться до переживаемых человеком чувств, ведь его заявления о проблеме далеко не всегда ведут к базовому внутреннему конфликту.

В этом ключе ИКДП придерживается классической для психоанализа позиции, состоящей в том, что все ранние чувства к базовым фигурам будут проявляться и в терапевтическом переносе и именно через него можно будет простроить мост в прошлое.

Первый треугольник Малана – треугольник личностей – объясняет, что застарелые эмоции запускаются в текущих отношениях, а также запускаются в отношениях с терапевтом. Однако, именно при соприкосновении с подобными чувствами в переносе и включается сопротивление, что отражено уже во втором треугольнике – треугольнике конфликта.

В нижней части треугольника находятся истинные чувства пациента, находящиеся за пределами осознания. Когда эти эмоции достигают определенной интенсивности и угрожают прорваться в сознание, они вызывают тревогу. Пациент справляется с этой тревогой, задействую защитные механизмы и загоняя эмоции обратно в бессознательное. Именно этот процесс и делает глубинную терапию столь сложной. И именно обнаружением и работой с сопротивлением и занимался Даванлу, так и появилась на свет его модель бессознательного терапевтического альянса.

Модель бессознательного терапевтического альянса (UTA)

Как уже упоминалось, в процессе терапии терапевт касается сложных и запретных для клиента эмоций и переживаний, и такое соприкосновение сопровождается смешанными чувствами со стороны клиента: с одной стороны, благодарностью за интерес, а, с другой стороны, тревогой и отвержением, которые проявляются через тело в виде напряжений и изменения дыхания, а также в иных поведенческих паттернах.

По сути, на этом этапе происходит мобилизация как сопротивления, так и переноса, а Даванлу считал, что развитие и интенсификация обоих этих факторов имеет решающее значение для мобилизации целительной силы и полного раскрытия бессознательного.

Переживание сложных эмоций переноса таким образом становится пусковым механизмом для разблокировки бессознательного, а степень их активации прямо пропорциональна степени мобилизации UTA или бессознательного терапевтического альянса.

На практике это означает, что в той мере, в какой пациент может позволить себе испытать противоречивые чувства в терапии, в такой мере будет усиливаться и связь с исходной фигурой, раскрытие которой будет проходить спонтанно, исходя из терапевтического альянса, а не внушаться терапевтом с помощью интерпретации.

По большому счету искусство терапевта и состоит в умении актуализировать бессознательный терапевтический альянс и в умении поддерживать его, последовательно перемещаясь от сопротивления к переносу.

Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия

Основная цель ИКДП – помочь пациенту преодолеть внутреннее сопротивление истинным чувствам, которые были вытеснены, потому что они либо слишком пугающие, либо слишком болезненные.

Терапия интенсивна в том смысле, что она направлена на то, чтобы помочь пациенту испытать эти чувства в максимально возможной степени;

Она краткосрочна в том смысле, что она пытается достичь этого переживания как можно быстрее;

Она динамична, потому что включает в себя работу с бессознательными силами и чувствами переноса.

В целом здесь нет таких строгих ограничений по времени как, например, в КПТ, и краткосрочность здесь скорее понимается в рамках того темпа, на который способен сам клиент. При этом в данной терапии применяют три основных техники работы.

1. Давление. Давление – это прямое поощрение пациента к выражению своих чувств, что является основным компонентом ИКДП. И хотя давление может иметь множество форм, по факту, техника, по большей части предполагает конкретизирующие вопросы по поводу чувств. Например, когда клиент заходит в кабинет и у него уже спрашивают о беспокоящих его ситуациях, это тоже является частью техники давления. Терапевт старается развернуть каждую ситуацию и спрашивает уже конкретно о чувствах человека, например: «А что вы почувствовали, когда начальник накричал на вас?».

При этом давление может принимать и форму прямого указания на то, что «Мы здесь собрались для того, чтобы добраться до вашего внутреннего конфликта, поэтому было бы хорошо если бы вы прямо выражали свои чувства».

Однако, понятно, что давление эффективно работает только с наименее травмированными пациентами, в то время как в остальных случаях оно наталкивается на сопротивление и тогда приходится использовать метод конфронтации.

1. Конфронтация (прояснение) – это техника, которая предполагает, что мы прямо указываем пациенту на его защиты и совместно прерываем их.

На первом этапе этой техники терапевт пытается разъяснить клиенту его защиту, что обычно делается в форме вопроса. Например, терапевт может спросить: «Вы замечаете, что, когда вы говорите о том, что сердитесь на своего босса, вы улыбаетесь и хихикаете? Так вы обычно скрываете свои чувства?».

Далее, когда защита становится понятной, клиента спрашивают, что бы он чувствовал при ее отсутствии. В итоге большинство пациентов способны испытать свои истинные смешанные чувства, однако некоторая часть людей воздвигает перед терапевтом массивную стену сопротивления. Эта стена возводится автоматически и является заученной, привычной реакцией, используемой для того, чтобы избежать эмоциональной близости как с терапевтом, так и с другими важными фигурами. В этом случае применяется техника лобового столкновения.

1. Лобовое столкновение – это вмешательство, направленное не на отдельную защиту, а скорее на всю защитную структуру, пациента. Данная техника обычно принимает форму прямого призыва, в стиле: «Давай взглянем на то, что здесь происходит. Ты пришел по своей воле, потому что ты столкнулся с проблемой, которая причиняет тебе боль. Мы намеревались добраться до корня твоих трудностей, но каждый раз, когда мы пытаемся подойти к этому, ты воздвигаешь массивную стену. Если ты не пускаешь меня, ты делаешь меня бесполезным. Это то, чего ты хочешь? И почему ты этого хочешь?».

По сути, такое вмешательство выполняет несколько задач: во-первых, напоминает о задаче, а во-вторых, пугает пациента возможностью срыва терапии, в то же время, вселяя надежду на решение проблемы.

При этом в ИКДП, в отличие от традиционной психодинамической терапии, усердно избегают интерпретации до тех пор, пока бессознательное не будет раскрыто. Фаза интерпретации начинается только тогда, когда и терапевту, и пациенту становится ясен главный внутренний конфликт.

Довольно часто ответственность за интерпретацию переводят на пациента, который может заявить: «Гнев, который я испытывал по отношению к вам – это точно такой же гнев, который я испытывал по отношению к своему отцу, когда мне было пять лет».

Также, все описанные выше техники используются не случайный образом, а вполне сознательно выбираются терапевтом. По сути искусство терапевта состоит в том, чтобы правильно выбрать новую интервенцию на основе реакции на предыдущую, и для этого он отслеживает несколько параметров.

1. Направление тревоги. Терапевт постоянно отслеживает направление тревоги пациента, особое внимание уделяя телесным сигналам. Обычно он задает вопросы именно по поводу той темы, где видит наибольшее напряжение пациента.
2. Высота порогов. Для терапевта также важна не тревога сама по себе, а резкость переходов между состояниями. Например, если клиент начинает испытывать резкий дискомфорт, когда заговаривает о своей матери, возможно, что корень проблем лежит именно в ней.
3. Защиты. Терапевт также отслеживает защиты, применяемые пациентом. В зависимости от сложности защит, он выбирает степень глубины воздействия.
4. Эго-синтонность. Терапевт постоянно отслеживает являются ли защиты Эго-дистонными или Эго-синтонными (проще говоря, замечает ли человек свои защиты или считает их частью себя). Во втором случае терапевт действует более аккуратно и старается подвести человека к осознанию защит.
5. Бессознательный терапевтический альянс. Наконец, терапевт отслеживает реакции, связанные с бессознательным терапевтическим альянсом. Он отслеживает перенос, и неадекватные чувства, которые клиент проявляет к нему.

Постараемся пересказать один из примеров подобной работы.

На терапию пришла девушка с повторяющейся депрессией и синдромом раздраженного кишечника. Она рассказывает случай, где ее бросил парень, и она не смогла ему ничего ответить, после чего до конца дня испытывала тяжесть в животе.

Терапевт расспрашивает пациентку о ее состоянии в этот момент. Пациентка считает, что это несправедливо, но при этом использует слёзы и обвинения парня в качестве защиты (защитой это является потому, что в ситуации с парнем она снимает с себя ответственность за свои чувства; тоже самое она делает и в диалоге с терапевтом жалуясь на парня, а не раскрывая свои переживания).

Задачей здесь является помощь клиентке в раскрытие чувств, которые она испытывает, когда ее бросает любимый человек, но вместо этого она отстраняется и обвиняет всех вокруг. При этом, когда терапевт указывает на это, клиентка отворачивается и замолкает.

Терапевт видит напряжение и указывает уже на то, что она ведет себя примерно также и с близкими людьми, просто отворачивается от них. Именно в этот момент клиентка жалуется, что у нее тянет живот. Здесь вскрывается базовый конфликт, клиентка отвечает: «Я думаю, что это началось очень рано. Мама всегда больше заботилась о моей младшей сестре, чем обо мне». Теперь терапевт спрашивает уже про чувства по отношению к матери: «Есть ли что-то что вы еще чувствуете, помимо этих защитных слез, которые тянут ваш живот?».

Далее работа идет уже на осознание связей между детским поведением и тем, что происходит в кабинете психолога и в ситуации с парнем, в соответствии с треугольником Малана. По сути, так клиентка прорабатывает свои чувства и получает возможность реагировать по-другому. Теперь на вопрос об отношении к парню клиентка заявляет: «Да, мне кажется я на него злюсь, я считаю, что он мог расстаться со мной более правильным образом, я чувствую напряжение в груди». И это было завершением данного сеанса, ведь она больше не чувствовала напряжения в животе, которое и выражалось в синдроме раздраженного кишечника.

Эффективность и критика

Данный метод показывает, что глубинная терапия вполне может быть не менее эффективна чем КПТ, несмотря на совершенно противоположную теорию и, основанные на ней, методы.

Исследования также доказали эффективность ИКДП при работе с соматоформными и функциональными расстройствами[1], депрессией[2], расстройствами личности[3], тревогой[4] и зависимостями[5]. Также была показана экономическая эффективность метода[6]. Все же необходимы дальнейшие исследования, которые сейчас проводятся достаточно активно.

Литература

[1] Hinson, VK (April 2006). «Single-blind clinical trial of psychotherapy for treatment of psychogenic movement disorders». Parkinsonism Relat. Disord. 12 (3): 177–80.

[2] Abbass, A (2016). «The Emergence of Psychodynamic Psychotherapy for Treatment Resistant Patients: Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy». Psychodynamic Psychiatry. 44 (2): 245–80.

[3] Town, JM (December 2011). «Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for personality disorders: a critical review of randomized controlled trials». J. Pers. Disord. 25 (6): 723–40.

[4] Lilliengren, P; Johansson, R; Town, JM; Kisely, S; Abbass, A (November 2017). «Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for generalized anxiety disorder: A pilot effectiveness and process-outcome study». Clinical Psychology & Psychotherapy. 24 (6): 1313–1321.

[5] Frederickson J, MSW; DenDooven B, LPC; Abbass A, MD; Solbakken OA, PhD; Rousmaniere T, PhD (11 September 2019). «Pilot study: An inpatient drug rehabilitation program based on intensive short-term dynamic psychotherapy». Journal of Addictive Diseases. 37 (3–4): 195–201.

[6] Lilliengren, P; Johansson, R; Town, JM; Kisely, S; Abbass, A (November 2017). «Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for generalized anxiety disorder: A pilot effectiveness and process-outcome study». Clinical Psychology & Psychotherapy. 24 (6): 1313–1321

Главная -- Обучение от SimplePsychology -- Психологическая помощь -- Сотрудничество и реклама -- Публикации -- Видеопроизводство, статьи и слайды

© SimplePsychology , YouTube , Инстаграмм , Вк , Сайт (консультации)

#психотерапия #эффективность психотерапии #психолог онлайн #помощь психолога #психологическая помощь