ПСИХОЛОГИЯ В ДЕЙСТВИИ - КАК ГРАМОТНАЯ РЕКЛАМА ДАЁТ ЛЮДЯМ ЛОЖНЫЕ НАДЕЖДЫ
С утра попался на глаза очень красивый сайт, где очень молодой и тоже очень красивый доктор обещает за копейки (по нынешним временам) и за один день установить эндопротез и поставить человека на ноги. Ни больше, ни меньше. Это всё та же новомодная тема быстрого восстановления.
Хотелось бы, конечно, чуда, и мне тоже (в глубине души я тоже верю в чудеса - где-то очень глубоко). Однако, полистав сайт, опять наткнулся привычное уже выдавание желаемого за действительное. Речь идёт о прямом переднем доступе к тазобедренному суставу. Потыкал в пункты мень, и тоже - всё, как обычно: один хирург (хотя заявлено около 20!), более 2000 операций в год (!!!), и т.п. Ни результатов, ни отзывов, только слова и картинки. Ладно, опять не удивили.
Разберёмся, почему.
Итак, с первых слов: ИННОВАЦИОННЫЙ. Не соглашусь. Впервые я увидел этот доступ во Франции лет 17-18 назад, вернувшись в Москву, сразу же попробовал. Сделал 2-3 операции, убедился, что ни в кровопотере, ни в болевом синдроме, ни в скорости восстановления никакой разницы нет, и вернулся к своему личному доступу, который и меня, и моих пациентов удовлетворял на все 100%. Почему не стал использовать его дальше? Очень просто: рядом с хирургическим доступом проходят бедренная артерия и бедренный нерв. И то, и другое запросто можно повредить (обычно это делают ассистенты ректракторами). Когда идёт поток пациентов, рисковать нельзя, спешка - основная причина интраоперационных осложнений. Справедливости ради замечу: иногда передний доступ я всё же использую. То, что в памяти:
- пациент, которому передним доступом в Швейцарии заменили один сустав; сделал так же для симметрии
- средних лет стройный мужчина, начитавшийся про сверхбыструю реабилитацию при переднем доступе, и ориентированный только на него (ОК, нет проблем, сделали)
- очень больной пациент 60 с хвостиком лет весом до 45 кг и с переломом шейки бедра - для ускорения процесса, ибо сустав прямо под кожей.
Что могу сказать по результатам? Никакой разницы ни в чём.
Теперь подробнее.
С этим фактом не поспоришь. Действительно, не рассекаем, не отсекаем, а раздвигаем. Мышцы, конечно, не лежат, как в анатомическом атласе, строго раздельно - они всё же соединены между собой фасциальными перемычками, между ними всё равно идет сосуды, и некую травму с неким кровотечением мы всё же наблюдаем. Кроме того, у пациентов с лишним весом совершенно невозможно не повредить мышцы (которые мы раздвигаем - ради этого всё и задумано) - сустав находится глубоко, те самые ретракторы, которыми ассистенты раскрывают рану, давят на мышцы, и мышцы просто ... рвутся в месте контакта. Разминаются, и разрываются. Превращаются в некое месиво. У пациентов с выраженными мышцами (у спортсменов тоже бывает коксартроз) всё еще сложнее.
Далее, добираемся до капсулы сустава. У длительно страдающих пациентов капсула толстая, гипертрофированная, вся пронизана сосудами. Внутри сустава - гипертрофированная синовиальная оболочка, тоже вся в сосудах. И, наконец, после удаления головки начинает кровоточить артерия, проходящая в собственной связке головки. Таким образом, раздвигание мышц кровь нам не экономит. "Невидимый рубец" - это даже несерьезно. После любой операции можно сделать косметический шов, который мы и делаем регулярно. А вот как раз после переднего доступа, когда разрез идет спереди и вертикально, от постоянного сгибания-разгибания тела рубец в дальнейшем становится толстым и хорошо видимым.
На следующий день после операции пациент ни при каких условиях не возвращается к полноценной активной жизни. Все когда-то что-то ударяли, прищемляли и т.д. Все помнят, как с неделю отекает, болит место травмы. Теперь внимание: разрезаем кожу, разрезаем подкожную клетчатку, раздвигаем мышцы, разрезаем капсулу, пилим бедренную кость, фрезами удаляем остатки хряща из впадины, рашпилями и молотком разрабатываем посадочное место в бедре под ножку эндопротеза. В процессе всех костных манипуляций из костей потихоньку выделяется кровь, это неизбежно - кость губчатая. Когда разработаны посадочные места, мы используем тестовые компоненты чашки и ножки - забиваем их в кости молотком, вправляем головку протеза, используя согнутую в колене ногу в качестве рычага. И так - неоднократно, иногда пять-шесть раз. Именно поэтому наутро некоторые пациенты жалуются на дискомфорт в колене - это мы его намяли )))
Так вот даже представить, что после всех этих манипуляций человек "возвращается к полноценной активной жизни" в принципе невозможно. От слова "совсем". Да еще и без ходунков, костылей и перекоса таза. Психология любого человека такова, что при любой боли он норовит за что-то схватиться. В нашем случае - за дополнительную опору. И хватается, да так, что иной раз и через три месяца не отберешь! Бывают редкие исключения, пару раз в год, когда сразу с операционного стола люди норовят перейти к ходьбе без опоры - ничего не болит, я смогу и т.д. Это нехорошо, это плохо. Раны - любые - должны заживать. Сосуды, поврежденные во время операции, должны затромбироваться. Травмированные инструментами ткани тоже должны заживать. В противном случае - отек, гематома, боль. Это касается любых операций, необязательно протезирования.
Перекос таза - отдельная тема. Если взять человека, который годами/месяцами ходил с перекосом, то нужно понимать, что перекос обычно вызван спазмом мышц. Мышцы сократились, потянули вверх половину таза, и так человек ходит. Мышцы привыкли быть в спазме, наступила контрактура. Потом мы удаляем причину спазма - больной сустав, мышцы должны, по идее, расслабиться - боли ведь нет! Но не тут-то было, контрактуры так быстро не уходят, особенно, если существуют годами. Конечно, при свежем переломе шейки бедра и операции на следующий день еще никаких контрактур нет, нет и перекоса таза, Перекос и не возникнет. А в застарелых случаях всё идёт своим чередом - избавление от хромоты и перекоса никак не зависит от хирургического доступа. Только время и реабилитация.
Моё личное глубокое убеждение: реабилитационный период на 100% зависит от индивидуальных особенностей пациента - болевого порога, психологического статуса и т.д. Масса примеров, когда после идентичных операций бабуля на 7 сутки чуть не бегом домой убегает, костыли на ходу теряя, и наоборот - вполне молодой человек любого пола двое суток с кровати не встаёт. В целом я не сторонник максимально сокращать период реабилитации пациента. Месяц - достаточный срок, чтобы организм перестроился, чтобы мозг послал в соответствующие структуры соответствующие сигналы, и вот тогда-то качество жизни и улучшится. Операция - это операция. Она, по большому счёту, противоестественна, и организму нужно привыкнуть к её последствиям, тем более, что еще и требуется смириться с возможностью новой активности - сустав не болит, активность неизбежно растет, а организм не готов ни морально, ни физически. Поэтому, как говорил товарищ Саахов: "Торописса нинада!"
Закрыл было этот сайт, но Интернет тут же подсовывает немецких конкурентов. ОК, заглянул и к ним.
Здесь вообще всё в одну кучу. Даже комментировать не хочется. Особенно впечатлила "постоперационная нестабильность таза".
Итак, товарищи, какие можно сделать выводы:
- Самый лучший хирургический доступ - тот, которым хорошо владеет конкретный хирург
- Ни один хирургический доступ не дает значимых преимуществ ни по каким параметрам
- Хирургия - дело серьёзное, относиться к операции как к походу в кафе за чашкой кофе НЕЛЬЗЯ
- Всё после операции занимает время, поскольку природа для всех одинакова, ускорить естественные биологические процессы невозможно
Испортить можно всё, что угодно. Поэтому, задумываясь об ускоренных реабилитации и активизации, помните, что спешка - дело неблагодарное. Если годами идти к замене сустава, то быстро-быстро разрешить все связанные с ней проблемы нереально. А маркетинг никто не отменял, он для того и придуман, чтобы вводить людей в заблуждение. Даже в медицине.