В этой публикации я хочу вновь обратиться к взглядам доктора Филипсона, специалиста по ОКР из Нью-Йорка, на расстройство и его лечение.
В наше время появляется все больше доказательств того, что техника остановки мыслей и психоанализ не являются эффективными методами лечения ОКР. В результате психологи в настоящее время ведут дискуссии о том, следует ли включать когнитивную терапию в дополнение к поведенческой терапии при этом расстройстве. Согласно фундаментальному бихевиоризму, изменение поведения является ключом к изменению биохимии мозга. Основное предположение состоит в том, что люди с тревожными расстройствами не страдают нарушением в процессах мышления.
Доктор Филипсон утверждает, что противоядием от всех форм ОКР является готовность клиента терпеть неопределенность и брать на себя некоторую долю риска. Обсессивно-компульсивное расстройство поддерживается стремлением пациента логически рассмотреть и взять под контроль все случайные, неестественные и пугающие мысли, случающиеся у него. Острая реакция на такие мысли обусловлена некоторыми нарушениями функционирования мозга, что заставляет клиента думать, что само наличие таких мыслей эквивалентно соответствующим действиям. Попытки же человека уклониться или избавиться от них только увеличивают частоту их появления.
Цель терапии не в том, чтобы прогнать навязчивые мысли или снизить тревогу. Хотя это утверждение и звучит странно, его нужно часто и акцентировано повторять на начальной стадии терапии. На самом деле, цель терапии состоит в том, чтобы научиться так реагировать на навязчивые мысли, чтобы мозг мог перейти в «нормальное», менее возбудимое состояние.
И здесь без когнитивной работы не обойтись. Приведу некоторые наиболее значимые ее аспекты, которые выделяет доктор Филлипсон в своей статье.
Необходимо объяснить пациенту, что внимание нужно направить на устранение руминаций, а не количества спайков (навязчивых мыслей). Цель терапии – не реагировать на спайк. Целью не является устранение спайков как таковых. Тем не менее, в долгосрочной перспективе такая политика приведет к снижению частоты спайков и их интенсивности.
Я часто повторяю своим пациентам, пишет доктор Филлипсон:
«Пусть эти мысли будут. Разрешите себе иметь такие мысли».
Пациент должен научиться справляться с любой мыслью, какой бы странной, неестественной, или угрожающей она ни была.
Еще один важный аспект, это понимание, что это ОКР, не вы. Важно разделять себя и расстройство. Другими словами, мысли о том, что «если я дотронулся до дверной ручки, то заболею», — это расстройство во мне, не я, не моя подлинная личность. Такой взгляд приведет к более здоровому отношению к собственному состоянию, а также поможет справиться с чувствами вины и стыда, которые часто сопровождают расстройство. Ведь мы склонны винить себя за навязчивые мысли и даже приписывать себе ответственность за них.
Важно знать о том, что мы не можем контролировать свой мозг, диктовать какие сигналы и мысли нам посылать, но у нас есть выбор как реагировать на эти мысли — мы можем сдаться обсессии, ритуалу, компульсии или нет.
"Я должен вымыть руки, потому что дотронулся до дверной ручки, на ней микробы и я заболею, если не сделаю этого. Это будет ужасно, я не выдержу!"
Это иррациональное убеждение, тогда как
"Мне пришлось помыть руки, потому что я не могла вынести тревоги"
— это честное утверждение, которое поможет переформулировать свое отношение с "Я должен был вымыть руки, потому что уровень тревоги был невыносимый" на "Я решил вымыть руки, потому что уровень моего беспокойства был выше, чем я был готов на тот момент вынести».
Важно признание возможности выбора, это со временем повышает терпимость к фрустрации. Наша способность переносить дискомфорт и тревогу значительно возрастает по мере того, как мы осознаем свой выбор в отношении решения искать облегчения с помощью компульсий или терпеть дискомфорт и тревогу с ним связанную. Чем выше ощущение контроля, тем выше и наша готовность терпеть дискомфорт. Этот когнитивный аспект очень важен.
Один из аспектов когнитивной концептуализации включает в себя информирование людей о фактических рисках, связанных с их конкретными проблемами. Но, к сожалению, даже знание о том, что невозможно заразиться ВИЧ, прикасаясь к дверной ручке, не остановит спайки и руминации с ними связанные, не уберет тревогу.
Важно научить клиента реагировать на навязчивые угрозы таким образом, чтобы в ответ на спайки практически не возникало руминаций. Основная цель состоит в том, чтобы уменьшить/устранить конфликт или ментальное бегство в качестве реакции на спайк. Результатом станет привыкание (то есть снижение эмоциональной чувствительности к угрозам).
Стремление устранить спайк, навязчивую мысль, вероятно, является величайшим когнитивным заблуждением, которое люди привносят в терапевтический процесс. Важно не зацикливаться на попытках устранения спайка, а дать ему место. То же самое можно сказать и о переживании тревоги. Важна работа над низкой толерантностью к фрустрации. Позволяя дискомфорту быть, клиент фокусируется на создании пространства для переживания. Это позволяет мозгу сосредоточиться на другой информации. Тревога, на которой не сосредоточено наше внимание - это всегда тревога минимальной степени.
Критический аспект, связанный с терапией ОКР, фокусируется на предпосылке, что реакции на расстройство направлены не на то, чтобы заставить симптом "исчезнуть", а скорее просто не увековечивать это состояние. Такая перспектива позволяет тревоге перегореть самой из-за отсутствия подкрепления, когда нам удается справиться с реакцией бегства.
Идея такая:
"Чем меньше человек обращает внимание на хулигана, тем больше вероятность, что тот найдет кого-то другого, к кому можно придраться".
Целенаправленный поиск рисков и вызов им является эффективнейшим терапевтическим средством. Например, если я боюсь схватить инфекцию, дотронувшись до дверной ручки, то я делаю это — беру на себя этот риск заражения, понимая, что это мой выбор пройти через дискомфорт с целью преодоления расстройства.
Парадоксально, но когда мы специально ищем проблемы, провоцирующие тревогу, как правило, увеличивается вероятность того, что произойдет обратное — тревога понизится.
Когнитивная терапия ОКР имеет целью 1) помочь людям понять психические механизмы и особенности тревожных расстройств и 2) дать им конкретные рекомендации на случай, когда они сталкиваются с тревогой. Когнитивная работа помогает развить более здоровое отношение к своему тревожному расстройству.
Простое повторение фраз "Я возьму на себя риск и приму возможность того, что опасность может быть реальной", не принесет терапевтического эффекта, впрочем как и сомнение ("а действительно ли я в опасности") — когда нет подлинного принятия этого риска. Важно действительно допустить возможность, что риск может быть реальным: "Это возможно, но я собираюсь принять риск и не устранять опасность".
Заключительный аспект когнитивного управления предполагает целенаправленное формирование осведомленности о характере риска во время выполнения экспозиции. Эта стратегия предполагает, что воздействие экспозиции усиливается за счет сочетания прикосновения к грязным поверхностям с разговором с самим собой: "Хорошо, может быть, я заболею из-за этого, и возможно даже серьезно". Решение принять этот риск приводит к отключению естественной склонности мозга предупреждать нас об опасности.
Подводя итог доктор Филипсон напоминает, что когнитивная терапия при ОКР включает в себя рекомендации клиентам что делать в ответ на спайки, напоминание о том, что их личность не равна расстройству, а также помощь в том, чтобы справляться с тревогой. Информация о реальных рисках, связанных со спайками, контрпродуктивны и вызовут лишь отчуждение.
Имея все это в виду, пожалуйста, говорит доктор Филипсон, никогда не принимайте эти когнитивные стратегии в качестве замены поведенческих заданий, которые в конечном счете имеют первостепенное значение для достижения терапевтического эффекта.
Записаться ко мне на консультацию можно на сайте психологов б17.
