Недавно была на консультации женщина средних лет, у которой случился ночной приступ, испугавший и ее, и мужа, и местных врачей (она приехала из небольшого города).
Муж, решив, что произошла остановка сердца, начал выполнять сердечно-легочную реанимацию - частые ритмичные сжатия грудной клетки и дыхание "рот-в-рот". Во время беседы с супругом женщины, который сидел на визите рядом с нею, мне не удалось получить убедительных свидетельств в пользу остановки сердца: пульс на сонных артериях он то ли не прощупал, то ли не искал, а ЭКГ в момент приступа записана не была. Но с учетом того, что сам приступ длился от 20 до 30 минут - остановка сердца как-то неубедительна. Неубедительна она еще и потому, что обнаружились при расспросе детали, как именно протекал приступ. Итак, женщина среди ночи проснулась, встала с кровати, затем вскрикнула и упала. Дыхание как будто отсутствовало, но я хорошо понимаю, что в такой момент близкому человеку, мужу, трудно спокойно и хладнокровно определять пульс и оценивать наличие дыхания. Возможно, какое-то время его и не было. Зрачки расширились и не реагировали на свет. Губы посинели. Челюсти было трудно разжать, т.к. жевательные мышцы были напряжены. Произошло прикусывание то ли языка, то ли губы - назвать точно не смогли, но было выделение небольшого количества крови изо рта. Когда приехала бригада скорой помощи, на зарегистрированной ЭКГ не было найдено ничего особенного: синусовый ритм, ЧСС 82 в мин. Появилось сознание, но оно еще около часа было спутанным - не было ориентации во времени и месте, отсутствовало понимание ситуации.
Поскольку коронароангиография теперь - это, что называется, "семь бед - один ответ", женщину госпитализировали в сосудистый центр и сделали коронароангиографию. Нашли, как описано, значимый стеноз ствола левой коронарной артерии и стеноз 80% передней нисходящей (главные артерии сердца). Начали говорить о необходимости направлять в Краснодар, на коронарное шунтирование. Стентировать не стали, запросили телемедицинскую консультацию одной из краевых больниц. Я прочитал резюме консультации: "гемодинамически значимых поражений коронарного русла нет". Пациентке объяснили это так, что консультант сказал что-то типа того, что "сосуды тонкие, операция невозможна". К счастью, пациентка принесла диск, я его потом посмотрел.
В общем, у меня сложилось впечатление о ситуации и о характере приступа. Я расценил его не как проявление ишемической болезни сердца, а как эпилептический приступ. На что я услышал возражение от пациентки, что она в молодости не раз видела эпилептические приступы у своего соседа по дому, и уж она-то знает, что такое эпилептический приступ (и тут я вспомнил всех дзеновских экспертов, часто поучающих меня в моем же блоге))). Я понял, что назревает какое-то отторжение моих слов, вслух я заметил, что если бы оценка эпиприступов была бы столь проста и однозначна - то любая диагностика стала бы ненужной, т.к. мы всё определяли бы по внешнему впечатлению. Плюс к тому, эпилепсия - это целая группа заболеваний, и они протекают отнюдь не стереотипно, не под копирку.
Чтобы переключить внимание пациентки на что-то более позитивное, я предложил заняться настройкой аппарата для лечения апноэ сна, который она принесла с собой. Чем мы и занялись (она купила прибор, не проведя предварительно диагностику апноэ и не проведя тестовую ночь для подбора настроек - какие были заводские настройки, с такими и пыталась спать, не очень-то успешно). Судя по клинической картине, синдром обструктивного апноэ сна у нее действительно был, причем вероятно, тяжелый, т.к. имелась сонливость в дневные часы. Аппарат я настроил по своему разумению, "на глаз", но с новыми настройками дышать сразу стало более комфортно, чем при заводских настройках.
Когда я увидел, что доверия ко мне стало больше, я переключился на обсуждение своего вИдения природы произошедшего приступа. Обратил внимание, что был повышен тонус жевательных мышц, была длительная спутанность сознания уже после прихода в себя, еще ряд деталей, отличающих остановку сердца как проявление ИБС от эпилептического приступа. Увидел, что меня слышат и понимают. Написал в заключении, помимо прочего - "консультация эпилептолога".
Потом пересмотрел диск, который мне оставили (коронароангиография), и убедился, что никаких стенозов там нет.
Вот, кстати, нашлись и публикации, свидетельствующие о неслучайных совпадениях апноэ сна и ночных эпиприступов:
Иногда приходит мысль, что от чрезвычайной доступности коронароангиографии вреда может быть не меньше, чем пользы. Клиническое мышление врача не заменят никакие дорогостоящие методы диагностики. Поэтому и прежде всего: сначала ищите знающего врача, а уж потом под его чутким руководством идите по пути осмысленного диагностического поиска.
Если вам интересно то, о чем я пишу - прошу поставить лайк и подписаться. Есть еще мой медицинский блог в ВКонтакте https://vk.com/dr.zafiraki и в Телеграм https://t.me/+fpaUxN6czkI4Yjgy