Женщина 82 лет жаловалась на приступы учащенного сердцебиения, возникающие внезапно и длящиеся от 5 до 15 минут, сопровождавшиеся слабостью и тревогой. Частота сердечных сокращений, измеренная с помощью аппарата для измерения АД, показывала частоту от 150 до 170 в минуту в такие моменты. Заодно (видимо, из-за тревоги) повышалось и АД. Такие приступы возникали примерно пару раз в месяц. Из сердечно-сосудистых болезней имелась только скромная артериальная гипертония, поддававшаяся действию лерканидипина в монотерапии.
Надели холтеровский монитор - на всякий случай, не особенно надеясь на поимку момента с аритмией (уж слишком редко она возникала для суточного мониторирования). Но хотя бы я надеялся посмотреть, нет ли каких-то зацепок со стороны сердечного ритма, которые бы позволили хотя бы предполагать, что за аритмия. В итоге нашли несколько эпизодов групповых предсердных экстрасистол и несколько неустойчивых пароксизмов предсердной тахикардии длительностью от 2 до 4 секунд и с ЧСС в моменте 140-170 в мин. Однако для пациентки они проходили незамеченными
Для фибрилляции предсердий длительность спонтанных приступов от 5 до 15 минут была слишком мала. Обычно фибрилляция предсердий длится существенно дольше - десятки минут, часы. Справедливости ради, надо сказать, что короткие эпизоды предсердной тахикардии, как мы нашли на холтере - довольно обычное явление у пожилых людей, и не в меру ретивые врачи даже порой начинают лечить антиаритмическими препаратами это явление, но доказательств пользы от такого лечения нет (если такие аритмические эпизоды не мешают пациенту жить).
В общем, дело так и оставалось на уровне предположений. Мы решили дать пациентке регистратор событий (ECG Dongle) - миниатюрное устройство для регистрации 6 отведений ЭКГ, которое надо активировать в момент развития аритмического события, и произвести запись на смартфон. Сын обучил пожилую женщину накладывать электроды и активировать запись, но в момент развития очередного приступа аритмии она не справилась с техникой (возраст, как-никак), и ничего не записала. Дальше мы обсудили возможность записать ЭКГ, срочно вызвав в такой момент скорую помощь или медсестру с аппаратом ЭКГ из недалеко расположенной поликлиники. Но я сильно усомнился, что отпущенных на регистрацию 10-15 минут с момента начала приступа окажется достаточно, чтобы срочно прибывший медработник успел зарегистрировать ЭКГ.
Тем временем приступы аритмии стали возникать несколько чаще, и женщине показалось, что провоцируются они наклонами.
Исходя из этого, мы решили вновь выполнить суточное мониторирование ЭКГ (но уже в течение 7 дней, хотя летом в жару - это то еще испытание), и попытаться спровоцировать приступ наклонами. Причем перед установкой холтеровского монитора приступов не было несколько дней. Поэтому была надежда, что вероятность поймать аритмическое событие возрастает с каждым днем)). Прошли первые сутки, вторые... И вот на третьи сутки пациентка позвонила и сообщила, что был приступ, длился минут 15, частота ритма по данным аппарата для измерения АД была до 170 в мин, и мы приняли решение, что не надо ждать еще 4 дня до истечения срока ношения 7-суточного монитора, и можно смотреть, что ж там записалось.
Действительно, на 12-канальной записи в момент, когда пациентка ощутила сильное сердцебиение, ритм ускорился до 160-170 в минуту. И это было не что иное, как предсердная тахикардия - так я расценил этот пароксизм. Предсердный зубец Р просматривался перед некоторыми желудочковыми комплексами, но в большинстве случаев он терялся в зубцах Т предшествующего желудочкового комплекса. В момент окончания тахикардии, как это обычно бывает, происходило "охлаждение" очага аритмии, и ритм слегка замедлялся, в итоге из зубцов Т совершенно явственно "выплыли" скрывавшиеся там предсердные зубцы Р. Однако выяснилось, что за время записи имелись еще несколько подобных же пароксизмов предсердной тахикардии, правда, значительно более коротких и не с такой высокой частотой сердечных сокращений. Причем все пароксизмы предсердной тахикардии имели один и тот же источник - форма и полярность предсердных зубцов Р была везде одинаковой.
Их пациентка не ощущала практически. На рисунке привожу один из зарегистрированных коротких пароксизмов предсердной тахикардии. Длительный 15-минутный приступ был в целом подобен тому, что происходило в моменты коротких приступов.
В итоге стало ясно, что угрозы жизни нет, что антикоагулянтная терапия не требуется (она потребовалась бы, если бы означенные выше приступы оказались фибрилляцией предсердий). Я рассудил, что для начала стоит заменить лерканидипин, принимаемый по поводу артериальной гипертонии, на бета-адреноблокатор - он и на уровень АД влияет, и может снизить частоту сердечных сокращений во время приступа аритмии, т.к. 170 в минуту - это та частота, которая близка к точке предельных возможностей проведения импульсов через АВ-узел - структуру, призванную притормаживать движение электрических импульсов от предсердий к желудочкам. А бета-блокаторы дополнительно замедляют проводимость через АВ-узел. В итоге я надеялся, что такие приступы станут переноситься гораздо легче, если в момент тахикардии разовьется кратковременная почти физиологическая АВ-блокада с проведением 2 к 1. И частота сердечных сокращений в итоге станет не 170, а например 85 в минуту.
Можно было бы конечно назначить и один из антиаритмических препаратов, но кто знает, как она его будет переносить (побочные эффекты от антиаритмиков, особенно у пожилых, нередки). Да и принимать антиаритмик, чтобы раз в 10 дней предотвратить не опасный для жизни 10-15 минутный приступ учащенного сердцебиения? В конце концов, этот путь всегда остается в качестве резерва. И я прибегну к нему, если мои надежды на бета-блокатор не оправдаются.
Если материал заинтересовал - прошу лайкнуть. Можно и подписаться, если интересуетесь, как лечить и предотвращать болезни сердца и сосудов. Есть еще мой медицинский блог в ВКонтакте https://vk.com/dr.zafiraki и в Телеграм https://t.me/+fpaUxN6czkI4Yjgy