В больнице клиницисты сталкиваются с постоянно возрастающим давлением, требующим делать больше при меньших затратах, при этом наша работа оценивается по метрическим показателям и временным затратам. Выписка из больницы - излюбленная цель этих оценок и повседневный процесс в стационаре.
Будучи заведующим отделения, я придумал и по собственной инициативе взял на себя обязательство понаблюдать за процессом выписки пациентов в моём урологическом отделении на 60 коек. Я лично наблюдал за пациентами, скрупулезно записывал, анализировал каждый интересный аспект и сделал кое-какие выводы. Очень важно, чтобы мы осознали, что выписка из больницы требует скоординированных усилий медперсонала и имеет огромное значение на пути пациента к выздоровлению. Выписка может означать не только хорошо выполненную работу, но это также может быть хаотичным и опасным временем для пациентов.
В своем «исследовании» я попытался ответить на вопрос, который часто не давал мне покоя: действительно ли наши пациенты готовы взять на себя ответственность за своё здоровье после того, как они покинут больницу? Будут ли проведенные операции, подбор новой схемы лечения, над которыми мы мучились и рекомендации, которые мы тщательно персонализировали, иметь значение? Поэтому я непосредственно понаблюдал за 35 пациентами из нашего отделения (остальных не охватили). Каждый разговор между пациентами и медперсоналом, независимо от того, насколько кратким он был, записывался на диктофон ординаторов, закрепленных за разными врачами (кстати, ни один из ординаторов не выдал своему наставнику о нашей договорённости). Кроме того, после выписки я проводил короткие беседы с пациентами, чтобы выяснить, получали ли они до этого дня какую-либо информацию о готовящейся выписке. Я анализировал данные, сосредоточившись на шести основных сферах: объяснение новых назначений, обсуждение будущего наблюдения и необходимости последующих консультаций, предоставление рекомендаций и распознавание тревожных симптомов, а также использование методов коммуникации, ориентированных на пациента, таких как «обратное обучение» и ответы на вопросы пациента или близкого родственника. Я также регистрировал количество времени, проведенного каждым врачом у постели больного, и определил ординатора, ответственного за предоставленную информацию по каждому пациенту. Это был самый настоящий эксперимент.
Результаты моего исследования, возможно, не станут для вас сюрпризом. Настораживает тот факт, что примерно половина пациентов не была проинформирована о причинах назначения того или иного лекарства и целях последующих консультаций; половине пациентов не были разъяснены рекомендации по дальнейшему ведению своей болезни после выписки. Более того, их не спросили, есть ли у них какие-либо вопросы к лечащему врачу. Еще меня удивило, что около 80% пациентов не были проинформированы о «красных линиях» или симптомах, требующих немедленного обращения к врачу. Только одному пациенту было предложено продемонстрировать свое понимание плана выписки с помощью обратной связи. Знаете еще что? Среди персонала больше всего времени на обучение пациентов уделили наши медсестры - 22,5 минуты (включая время, затраченное на манипуляции с дренажами, катетерами и капельницами). Ординаторы и лечащие врачи потратили значительно меньше времени: 4 минуты и 2-3 минуты соответственно.
Однако то, что показалось мне наиболее актуальным для пациентов в день выписки, не было связано с лекарствами или ведением болезни; это были логистические аспекты физического ухода из нашей больницы в этот день (пропуск родственников, транспортировка, максимально ранее время ухода, кто поможет с вещами и т.д).
Итак, что это означает и как мы можем использовать мои данные для улучшения процесса выписки наших пациентов? Хотя устранение коренных причин недостаточного обучения пациентов требует комплексных изменений в масштабах всей системы здравоохранения, я хотел бы предложить четыре ключевых момента, которые необходимо учитывать каждому врачу стационара (и не только), выписывающего своего пациента:
1. Знайте своего пациента: оцените умственные и эмоциональные способности пациента и членов его семьи или лиц, осуществляющих за ним уход. Могут ли они вообще сосредоточиться на послебольничных рекомендациях в день выписки? Обладают ли они необходимыми навыками грамотности, чтобы вернуться к инструкциям позже? Определите, будет ли наиболее полезной беседа в день выписки или переписка через most.doctor на следующий день, в привычной домашней обстановке.
2. Уточните, кто что скажет. Выписка — это, несомненно, командная работа, независимо от уровня медицинского центра или отделения. Очень важно скоординировать действия медперсонала. Не бойтесь конкретики! Избегайте предположений о ролях, так как это может привести к пробелам. В нашем отделении теперь всё четко: ординатор накануне выписки проводит обучение с пациентом, лечащий врач в день выписки ведёт содержательную беседу с пациентом или родственником по поводу диагноза, прогноза, рекомендаций и определяет дату следующей плановой консультации; старшая медсестра занимается больничным; другие сёстры объясняют особенности ухода за цистостомой, нефростомой, уростомой или послеоперационной раны; санитарки решают вопросы транспортировки до КПП больницы.
3. Используйте эффективные методы коммуникации: Техника обратного обучения доказала свою эффективность в улучшении понимания пациента. Вместо того чтобы просто передавать информацию, вступайте в беседы с пациентами, позволяя им активно участвовать в процессе.
4. Будьте ясны в отношении логистики: во время моих наблюдений пациенты часто задавали логистические вопросы, не связанные с их здоровьем, такие как время выписки, организация транспорта, пропусков, выдачи амбулаторной карты и т.д. Вникните в процедуру выписки в вашем отделении или учреждении, включая конкретные сроки и время выписки или варианты транспортной помощи. Если вас беспокоит отсутствие продовольственной безопасности пациента, планируйте выписку после времени приема пищи в отделении). Предоставьте пациентам номер телефона отделения для справок.