Бородавчатая эпидермодисплазия

Большую известность из-за данного заболевания приобрел Абдул Баджандер, проживающий в Бангладеше. Мужчина получил прозвище «человек-дерево» из-за наростов на его коже, напоминающих кору. Они занимали всю поверхность рук, в результате чего Абдул нуждался в постоянной помощи своих родственников. К счастью, с помощью оперативных вмешательств мужчине удалили наросты, и сейчас он может жить полноценной жизнью. Столь необычные новообразования – результат редкого заболевания. Оно было впервые описано Левандовски и Лутцем в 1922 г., поэтому имеет название верруциформной или бородавчатой эпидермодисплазии Левандовского-Лутца, и характеризуется как нарушением иммунитета, так и вирусным онкогенезом [1].

Общее понятие

Бородавчатая (верруциформная) эпидермодисплазия Левандовского-Лютца (ЭВ) – орфанное наследственное заболевание, проявляющееся распространенными бородавчатыми высыпаниями, склонными к злокачественной трансформации. Вызываются данные бородавчатые высыпания вирусом папилломы человека (ВПЧ). Разберемся поподробнее, что представляет из себя данный вирус.

ВПЧ – онкогенный вирус, который помимо опухолей вызывает кондилломы и папилломы на разных участках кожи и слизистых оболочках. Злокачественные опухоли, ассоциированные с ВПЧ, наиболее часто локализуются на внутренних и внешних половых органах как мужчин, так и женщин. К тому же ВПЧ-инфекции отводится особая роль в развитии рака шейки матки. Папилломы, поражающие эпидермис кожи, слизистую оболочку ротовой полости и верхних дыхательных путей реже трансформируются в злокачественные опухоли [6]. Онкогенный эффект вируса осуществляется за счет его способности нарушать дифференцировку и индуцировать пролиферацию эпителиоцитов кожи и слизистых оболочек. Это проявляется в виде папиллом разного типа, размера и локализации, а также эпителиальных дисплазий, которые могут транспортироваться в инвазивные (раковые) опухоли. Эпителиальная дисплазия представляет собой нарушение пролиферации эпителия с развитием пикноза клеточных ядер, полиморфизма, увеличением числа митоза и амитоза клеток.

Патогенез

ЭВ имеет как аутосомно-рецессивный, так и аутосомно-доминантный тип наследования, чем и объясняется редкость данного заболевания. Отмечается также генетическая предрасположенность, о чем свидетельствует появление заболевания в семьях. Данный генодерматоз проявляется повышенной чувствительностью к ВПЧ. Существует несколько типов вируса папилломы человека, связанных с данным заболеванием. Доброкачественная форма эпидермодисплазии может проявляться только плоскими бородавками, ассоциированными с ВПЧ 3 и 10 типов. Эти два подтипа не являются онкогенными. Другие типы ВПЧ включают 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36, 38, 47 и 50. Бородавчатая эпидермодисплазия, вызванная этими подтипами, обычно проявляется отрубевидным лишаем, бородавчатыми и себорейными кератозоподобными поражениями. Злокачественная трансформация более конкретно связана с ВПЧ-5, ВПЧ-8 и ВПЧ-14d. Примерно у 30-50% пациентов с энтерококком развивается плоскоклеточная карцинома, как правило, в течение четвертого десятилетия жизни, чаще всего на открытых солнцу поверхностях.

Последние исследования показали, что у части больных ЭВ имеются общие отклонения реакций клеточного иммунитета. Это возникает в результате наследственных генных мутаций. В некоторых исследованиях описывается, что бородавчатая эпидермодисплазия была связана с локусами EV1 и EV2 на хромосомах 17 и 2 соответственно. Мутации были идентифицированы как в генах EVER1, так и в генах EVER2, которые расположены в локусе EV1. Было установлено, что как EVER1, так и EVER2 кодируют аминокислотную последовательность переносчика цинка 1 (ZnT-1), мембранного белка, ответственного за отток цинка и устойчивость клетки к токсичности цинка. Этот элемент выступает в качестве ко-фактора белков ВПЧ, а именно: три белка ВПЧ содержат последовательности, которые являются потенциальными сайтами связывания цинка. Также цинк может изменить активность клеточных факторов транскрипции, которые используются вирусом. В случае папилломавирусов таким фактором, играющим ключевую роль в жизненном цикле ВПЧ, служит фактор транскрипции АР-1. АР-1 состоит из гетерогенной группы белков, связанных в виде гомо- или гетеродимера, активность данного фактора может быть стимулирована ионами цинка. Кроме того, АР-1 вносит значительный вклад в ВПЧ-опосредованный канцерогенез. Таким образом, мутации в EVER1 и EVER2 генах приводит к дисбалансу ионов цинка в клетке, что в значительной мере влияет на жизненный цикл вируса папилломы человека и уменьшает эффективность противовирусного ответа иммунной системы. Молекулярно-генетическая основа заболевания на данный момент до конца не изучена, однако по всему миру не прекращаются исследования [2].

Наиболее часто папилломавирусные инфекции при кожных формах передаются путем прямых или опосредованных контактов, например, через предметы обихода (посуду, полотенца) и объекты внешней среды (поручни в общественном транспорте, дверные ручки). Вследствие этого дети раннего возраста в силу физиологических особенностей и незрелости защитных механизмов более уязвимы, чем взрослые, именно в этот период жизни обычно начинается ЭВ, однако заболевание может возникать и в более позднем возрасте. Чаще всего в дошкольном возрасте дети начинают жаловаться на постоянную не зудящую гиперпигментированную сыпь, преимущественно покрывающую лицо и руки. Возникающие папилломы не вызывают боли или раздражения, причиняя только косметические неудобства. Однако, это не делает их менее опасными [3].

Клиническая картина

При ЭВ вся кожа покрывается пятнами и папулами, напоминающими плоские бородавки, величиной с небольшую горошину. Они имеют круглую форму, мягкую консистенцию, сероватый или розовато-коричневый цвет. Узелковые элементы размером от просяного зерна до чечевицы локализуются в значительном количестве на тыле кистей, стоп, предплечьях, голенях, бедрах, на лбу, щеках, боковых поверхностях шеи и в меньшем количестве - на спине, животе, ягодицах. Границы элементов четкие, цвет коричневатый, по консистенции элементы несколько плотнее окружающей здоровой кожи. На отдельных участках кожного покрова (бедра, голени) на месте травматизации определяются бородавчатые, линейно расположенные элементы (изоморфная реакция). На лице и шее высыпания имеют вид плоских бородавчатых папул диаметром от 2 до 6 мм. На туловище и конечностях они обычно более крупные и более плотные, возвышаются над уровнем кожи, имеют четкие границы и напоминают вульгарные бородавки. На тыльных поверхностях кистей бородавчатые образования сливаются между собой, образуя буровато-синюшного оттенка бляшки [1].

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (возникновение заболевания в раннем детском или юношеском возрасте), типичной клинической картины и результатов гистологических и вирусологических исследований (выявление вируса папилломы человека). Классическим гистологическим признаком бородавчатой ​​эпидермодисплазии является поражение типа плоской бородавки с легким или умеренным гиперкератозом, акантозом и увеличенными вакуолизированными кератиноцитами с перинуклеарными ореолами и сине-серой цитоплазматической бледностью. Также в ткани эпидермиса наблюдается спонгиоз, очаговый лимфоцитоз, экзоцитоз и большое содержание койлоцитов [4]. Однако, классические признаки наблюдаются не у всех пациентов с этим заболеванием. В одном из исследований, проводимом медицинским университетом Штата Огайо [1], в котором биоптаты кожи пациентов с поражениями, подобными тем, которые наблюдаются при энтерококкозе, исследовали гистологически, а также на наличие ДНК ВПЧ с помощью стандартных методов и ПЦР. Было установлено, что по мере увеличения числа копий вирусной ДНК в инфицированных тканях обнаруживались клетки с заметной серо-голубой бледностью и перинуклеарными ореолами в областях акантоза. Они также предположили, что клетки, содержащие нерегулярный зернистый слой и редкие перинуклеарные ореолы, могут быть самыми ранними распознаваемыми гистологическими изменениями, вызванными вирусом. Исследователи пришли к выводу, что существует широкий спектр гистологических изменений, которые можно увидеть у пациентов с энтерококком, и классические признаки проявляются довольно редко. Необходимо также учитывать, что в дальнейшем на фоне верруциформной эпидермодисплазии могут развиваться такие заболевания, как болезнь Боуэна, плоскоклеточный рак кожи и бовеноидные папулы [5].

Лечение и профилактика

Верруциформная дисплазии характеризуется стойкостью и не покидает человека на протяжении всей жизни, однако существуют медикаметозные средства, позволяющие увеличить резистентность к вирусу папилломы человека. Лечение проводится ретиноидами (тигазоном и роукутаном), также заметные улучшения наблюдаются при лечении комбинацией ацитретина и интерферона альфа-2а, иногда пациентам назначается местное применение имихимода, однако такой способ не всегда эффективен. Активно используется криодеструкция жидким азотом, хирургическое иссечение или элетрокоагуляция папиллом лазером [5]. Пациенты с прогрессирующей эпидермодисплазией в большинстве случаев нуждаются в постоянном уходе, так как образующиеся папилломы могут затруднять движения, особенно часто это касается пальцев кистей. Пациенты не могут самостоятельно принимать пищу, проводить ежедневные гигиенические процедуры, при поражении ног папилломами затрудняется передвижение пациента. Особое внимание уделяют профилактике малигнизации папиллом. Для этого пациентам рекомендуют прохождение регулярного дерматологического скрининга, защита кожи от прямых лучей солнца с помощью одежды и SPF-кремов. К сожалению, проведение существующих профилактической вакцинации против ВПЧ считается нецелесообразным, поскольку существующие вакцины защищают от 6,11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 типов ВПЧ, которые не вызывают верруциформную эпидермодисплазию Левандовского-Лутца [7].

Заключение

В настоящее время по всему миру продолжаются исследования, направленные на изучение развития верруциформной эпидермодисплазии и совершенствование лечения заболевания. Так как на данный момент полное излечение от ЭВ не представляется возможным, большое значение имеет информирование населения о наследственном характере заболевания. Только совместные усилия врачей и пациентов позволят одержать победу в борьбе за здоровье со столь нелегким заболеванием.

Литература:

1. Захир А., Крейг Л., Рэди П., Тайринг С., Эрлих Э. Эпидермодисплазия бородавчатая, связанная с ВПЧ 10. // Университет Джорджа Вашингтона, Вашингтон. – 2013. 6

2. Лазарчик М., Кассонне П., Понс К., Жакоб И., Фавр М. Белки EVER как естественный барьер против папилломавирусов: новый взгляд на патогенез папилломавирусных инфекций человека. // Американское общество микробиологии. - 2009. – С. 348-370. 2

3. Левончук Е.А., Яхницкий Г.Г. Папилломавирусная инфекция: лечение и профилактика. // Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск. – 2012. - С. 20-21. 5

4. Лоу С.М., Кацидзира Л., Мейс Р., Стерлинг Д.С., М. де Конинг, Квинт В., Нату К., Муньяти С., Ндхлову С.Е., Солсбери Дж. Р., Бункер К.Б., Корбетт Э.Л., Миллер Р.Ф., Ферран Р.А. Приобретенная верруциформная эпидермодисплазия, вызванная множественной и необычной инфекцией ВПЧ среди вертикально инфицированных ВИЧ-позитивных подростков в Зимбабве. //Институт биомедицинских исследований и обучения, Хараре, Зимбабве. – 2012. - С.1-5.

5. Мауерс Д.Дж., Квон Э., Филман Е.П. Верруциформная эпидермодисплазия. // Военно-медицинский центр Сан-Антонио. – 2022. 4

6. Маянский А.Н. Вирус папилломы человека – онкогенный вирус. // Нижегородская государственная медицинская академия. – 2010. – С. 48-55.

7. Родин А.Ю., Сердюкова Е.А., Щава С.Н. Проблемы диагностики и лечения папилломавирусных инфекций кожи и слизистых оболочек. // Кафедра дерматовенерологии ВолгГМУ. -2011. – С. 36-40. 7