"Она страдает одышкой и общим ожирением; ей и здесь-то доктора больше года жизни не дают, а в Париже с переездами на воды и с помощью усовершенствованной медицины она умрет скорее." Островский А. Н., Бешеные деньги, 1870
Здравствуйте, уважаемые читатели канала "Деревенский Доктор"! Ожирение и избыточный вес - серьезная проблема современного общества. Количество людей с ожирением ежегодно увеличивается, что негативно сказывается на общем здоровье человеческой популяции. Однако, далеко не всегда развитие ожирения связано с перееданием. Разберём причины:
- Экзогенно-конституциональное ожирение - первичное ожирение, развивается вследствие избыточного поступления в организм питательных веществ с последующим избыточным отложением жировой ткани. Развивается вследствие нарушения количества, соотношения и функциональности гормонов и нейромедиаторов, повышающих аппетит (нейропептид Y, соматостатин, соматолиберин, бета-эндорфин и др.) и снижающих аппетит (серотонин, норадреналин, кортиколиберин, лептин, бомбезин и др.).
- Симптоматическое, или вторичное, ожирение - развивается как синдром при другом заболевании. Выделяют:
- Ожирение вследствие генетических дефектов - развивается при таких наследственных заболеваниях, как синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Прадера-Вилли, синдром Дауна, синдром Кохена, остеодистрофия Олбрайта и др.
- Церебральное ожирение - развивается вследствие поражения головного мозга с вовлечением латеральных и вентро-медиальных ядер гипоталамуса, которые регулируют чувство голода и сытости. Возникает обычно при опухолях головного мозга, инфекционных поражениях, психических заболеваниях.
- Эндокринное ожирение - развивается при эндокринологических заболеваниях - при гипотиреозе, болезни Иценко-Кушинга, гипогонадизме и др.
- Ожирение вследствие воздействия лекарственных препаратов - возникает как побочный эффект при лечении других болезней. Препаратами, повышающими вес, являются глюкокортикостероиды, антидепрессанты, антиконвульсанты, антипсихотики и другие группы препаратов.
Основной жалобой при ожирении является стойкое увеличение массы тела. Следствием этого является развитие артериальной гипертонии, одышка, быстрая утомляемость, боли в суставах вследствие повышенной нагрузки с развитием остеоартроза, нарушения менструального цикла у женщин и снижении потенции у мужчин. Избыточное количество жировой ткани вызывает состояние инсулинорезистентности с последующим развитием гипергликемии и сахарного диабета 2 типа.
В диагностике ожирения необходимо определить показатель индекса массы тела (ИМТ) - отношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м 2). В норме ИМТ не должен превышать 25. Показатель ИМТ от 25 до 30 говорит о наличии избыточной массы тела, но отсутствии ожирения. ИМТ от 30 до 35 оценивается как 1 степень ожирения, от 35 до 40 - 2 степень ожирения, свыше 40 - 3 степень ожирения (морбидное ожирение).
Так же необходимо определить окружность талии (ОТ) и окружность бёдер (ОБ) с последующим определением соотношения ОТ/ОБ - висцеральное ожирение определяется при показателе данного соотношения >0,85 у женщин и >1 у мужчин. Определяется тип ожирения - андроидное (по типу яблока) и гиноидное (по типу груши).
Также необходимо изучить особенности питания пациента, данные о физических нагрузках. Лабораторные и инструментальные методы исследования дают представление о причинах ожирения и его осложнениях.
Лечение ожирения - кропотливый и трудоёмким процесс, требующий титанических усилий пациента. Причем, если в случае вторичного ожирения при адекватном лечении вызвавшего его заболевания лишний вес уходит вполне самостоятельно, при первичном ожирении все зависит только от самого пациента. Оптимальным является снижение веса не более 0,5-1 кг/нед. Основа лечения - немедикаментозная терапия - диетотерапия, аэробные физические нагрузки, поведенческая терапия (обучение пациентов, при необходимости занятия с психологом). Индивидуально рассчитывается норма суточного потребления калорий, проводится постепенное снижение калорийности рациона до рассчитанной нормы. Не рекомендуется снижать калорийность рациона менее 1200 ккал у женщин и 1500 ккал у мужчин. Делается это для создания дефицита калорий - если тратить больше чем получаешь, разница будет уходить за счёт лишнего веса. В принципе, можно есть что угодно, но необходимо потратить калорий больше, чем употребил. Активно тратятся калории во время физической активности - в идеале это бег, не менее 40 мин. Но, учитывая наличие у большинства пациентов с ожирением противопоказаний к активным физическим нагрузкам (гипертония, поражение суставов и др), использование этого инструмента ограничено, вследствие чего необходимо строгое соблюдение калорийности суточного рациона. Также необходимо оптимизировать режим ночного отдыха - так как во время сна активизируются снижающие вес гормоны, имеет смысл соблюдение режима со своевременным засыпанием и отсутствием приёма пищи минимум за 2 ч до сна. Оценка эффективности данных методов лечения проводится через 3 мес - если масса тела снижается более чем на 5% от исходной - терапия считается эффективной и продолжается.
В случае отсутствия эффекта от данных методов возможно применение медикаментозной терапии. "Волшебных таблеток для похудения" не существует, имеется всего 3 препарата для снижения веса, каждый из них имеет свои значительные недостатки. Метформин для похудения не используется, это сахароснижающий препарат!
Используются следующие препараты:
- Орлистат - блокирует фермент липазу в кишечнике, в результате чего блокируется переваривание и всасывание жиров. Принимается 3 р/сут во время основных приёмов пищи. Эффект достаточно небольшой и нестабильный, т.к. жиры это все таки не основной питательный элемент. Имеется значительный побочный эффект - непереваренные жиры образуют постоянные маслянистые выделения из прямой кишки, что вызывает значительный дискомфорт.
- Сибутрамин - ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина в центральной нервной системе, что приводит к подавлению чувства голода. Принимается 1 р/сут. Основной недостаток - серьёзное влияние на сердечно-сосудистую систему. Противопоказан лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая артериальную гипертонию). Во многих странах сибутрамин снят с продаж и запрещён к использованию.
- Лираглутид - современный инъекционный препарат, вводится 1р/сут. Дозировка подбирается постепенно под контролем лечащего врача. Самый эффективный и безопасный из указанных препаратов. Недостаток - высокая цена, не каждый пациент сможет тратить более 30 тысяч рублей ежемесячно на данный препарат.
В некоторых ситуациях, при выраженном ожирении и неэффективности указанных методов лечения, используются методы бариатрической хирургии - оперативное лечение ожирения. Используются различные методы - установка внутрижелудочного баллона, бандажирование желудка, шунтирование желудка, гастропластика.