Дивертикул кишечника - это грыжевидное выпячивание стенки кишечника. Представить его можно в виде мешочка в кишечнике.
Дивертикулы могут быть врожденными – это довольно редкая аномалия строения. Чаще всего дивертикулы приобретенные, то есть появляются в течение жизни. В этом случае мы чаще всего имеем дело с дивертикулезом и дивертикулярной болезнью кишечника.
Размеры дивертикулов могут быть самыми разнообразными. Средние размеры от 3 до 8 мм, встречаются и более крупные экземпляры – обычно до 1,5 см. Дивертикулы размерами более 4 см считаются гигантскими.
Различают западный и восточный тип дивертикулярной болезни. В России встречается западный. Этот тип также преобладает в Европе, США, Канаде, Австралии. Этот вариант тесно связан с «западным» стилем питания, поражает левые отделы кишечника. При этом 95% дивертикулов располагаются в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Но не только особенности питания имеют значение. Принадлежность к европеоидной расе сама по себе повышает риски данного состояния. Восточный тип встречается в странах Азии и Африки, характеризуется расположением дивертикулов в слепой и восходящей кишке (это правые отделы толстого кишечника). Восточный тип дивертикулярной болезни даже в странах Азии и Африки считается довольно редким заболеванием, а вот темпы роста западного варианта дивертикулярной болезни поражают. В течение 20 века частота встречаемости дивертикулярной болезни увеличилась в 10 раз. За прошедшие 10 лет в Европе и США количество хирургических вмешательств по поводу дивертикулярной болезни увеличилось в два раза. (Получается европейцы словили комбо – мало того, что есть предрасположенность к дивертикулам в левых отделах кишечника, так еще приверженность к западному стилю питания в разы повышает риски заполучить дивертикулярную болезнь кишечника).
Как образуются дивертикулы? Чаще всего имеет место сочетание двух механизмов – 1) особенности соединительной ткани в стенки кишки, как врожденные, так и возрастные, 2) особенности питания. Разберем оба механизма.
К нашему великому сожалению, с возрастом изменяется растяжимость и эластичность соединительной ткани. Это естественный процесс. В возрасте 40 лет дивертикулярная болезнь встречается у 10 % людей, в возрасте 70 лет – уже у 60%. Особенности строения соединительной ткани имеются и при некоторых врожденных заболеваниях, например синдром Марфана, Энлоса-Данлоса и другие.
Повышение внутрипросветного давления в кишечнике приводит к тому, что в «слабых» местах (места прохождения сосудов сквозь стенку кишки) слизистая кишечника пролабирует (выпячивается), образуя мешочек. Если бы соединительная ткань была полноценной, достаточно эластичной, то при небольших изменениях внутрипростветного давления в кишечнике пролабирования слизистой оболочки стенки кишечника не произошло бы.
Каким образом с дивертикулами связано питание? Недостаточное количество растительной клетчатки в рационе приводит к уменьшению объема и повышению плотности содержимого кишечника. Наличие кишечного содержимого побуждает кишку к "сокращениям перемешивающего типа". А перемешивать то особо нечего.
Основные питательные вещества у нас всасываются в верхних отделах кишечника, а вот клетчатка идет дальше, лишь частично перевариваясь с помощью кишечных бактерий. Наш кишечник — это соковыжималка, непереваренная клетчатка – это жмых, который остался. Но если этого жмыха мало, и он плотный, кишечник все равно будет пытаться довыжать все соки. Усилия кишечника в виде сокращений перемешивающего типа приводят к образованию коротких сегментов кишечника с повышенным внутрипросветным давлением, что в свою очередь повышает риски образования дивертикулов в слабых местах. Со временем в таких участках будет снижаться количество клеток Кахаля, отвечающих за моторику, что тоже усугубляет проблему. Понимаю – сложно. Основная мысль – если бы по кишечнику продвигалась рыхлая объемная масса, то при «перемешивающих» сокращениях не было бы такого повышения внутрипросветного давления. А рыхлость и объемность кишечному содержимому дает клетчатка.
В дивертикулах различают следующие части – шейка, тело, дно. Маленькие неглубокие дивертикулы обычно не представляют никакой опасности. В глубокие дивертикулы с узкой шейкой может попадать кишечное содержимое. В некоторых случаях содержимое дивертикула может размягчаться и покидать дивертикул, но в некоторых опорожнения не происходит и начинается выраженный воспалительный процесс, который может потребовать лечения антибиотиками или хирургического вмешательства. Все это дело проявляется болями в животе, повышением температуры, воспалительными изменениями в анализах крови. (Справедливости ради упомяну, что не только попадание содержимого в дивертикул вызывает в нем воспаление, у ученых до сих пор много вопросов к механизмам развития дивертикулита).
Российская классификация выделяет 3 формы дивертикулярной болезни.
1. Бессимптомная форма дивертикулярной болезни. Ничего не беспокоит. Находка при колоноскопии или КТ. Чем старше человек, тем больше шансов обзавестись дивертикулами. Относимся к ним по-философски. Но задумываемся о профилактике появления новых. Европейское общество колопроктологии подчеркивает, что бессимптомное наличие дивертикулов не является болезнью, и должно обозначаться термином дивертикулез.
2. Неосложненная форма дивертикулярной болезни. Она проявляется болями в животе. Виной всему - изменения строения и двигательной активности кишечной стенки. У болевого синдрома при неосложненной дивертикулярной болезни нет никаких специфических особенностей, рекомендуется при установлении диагноза исключить все другие причины болей в животе. Лечение направлено на снятие спазма, а также на устранение возможных вялотекущих воспалительных процессов.
Но европейцы (в своих рекомендациях 2020 года) высказывают сомнения в том, что боли, нарушения стула как-то связаны с невоспаленными дивертикулами. По их мнению, чаще всего причиной болей и нарушения стула в этой ситуации бывает синдром раздраженного кишечника (СРК). К тому же есть данные о том, что после приступа острого дивертикулита может запускаться развитие СРК. СРК вообще любит липнуть на любое неблагополучие. Также европейцы высказывают сомнения в необходимости приема специальных противоспалительных средств для профилактики обострений дивертикулярной болезни. Небольшие положительные эффекты от такого лечения они признают возможными, но обеспокоены тем, что исследований немного, проведены они на небольших группах, есть противоречивые результаты, что не позволяет дать четкую рекомендацию для всех и вся. К тому же они указывают на экономическую нецелесообразность такой профилактики ради возможного положительного эффекта у небольшого процента пациентов. (В России традиционно экономическая нецелесообразность не является препятствием для того, чтобы попробовать метод лечения и профилактики, если есть хотя бы небольшая вероятность положительного эффекта. В таком подходе есть свои плюсы и минусы). Нам остается ждать новых исследований.
3. Осложненная форма дивертикулярной болезни протекает в виде воспаления дивертикула, кровотечений из дивертикула, образования свищей, абсцессов, инфильтратов, перитонита. Дивертикулит (воспаление дивертикула) еще можно полечить лекарствами, во всех остальных случаях хирургическое вмешательство неизбежно.
Профилактика дивертикулярной болезни включает:
- Растительная клетчатка в рационе не менее 25 г в сутки (5-6 порций фруктов и овощей в сутки. Одна порция по размеру соответствует нашему кулаку, среди сложных углеводов предпочтение отдаем цельнозерновым продуктам – гречка, булгур, бурый рис и т. п.) При необходимости клетчатка может быть добавлена дополнительно в виде БАДов.
Цитата из «Европейское общество колопроктологии: рекомендации по лечению дивертикулярной болезни толстой кишки», 2020 г.: «Нет доказательств в поддержку диетических ограничений. Предпочтительна неограниченная диета (при переносимости)». В современных российских рекомендация от 2021 года также нет никаких указаний на отказ от определенных продуктов питания. Нет никаких оснований запрещать орехи и фрукты, ягоды, вроде малины, клубники, киви и пр., содержащие мелкие семена, наоборот эти продукты являются прекрасным источником полезной клетчатки. (В дивертикулах семечки не застревают, это миф).
- Недопущение запоров.
- Нормализация веса при ожирении. Среди людей, страдающих ожирением, дивертикулярная болезнь встречается чаще.
- Отказ от курения, так как курение достоверно повышает риск перфорации имеющихся дивертикулов (перфорация – это дырочка в стенке дивертикула, ведущая за пределы кишечника. Перфорация дивертикула приводит к развитию перитонита. Это очень опасно и требует экстренной операции).
В общем опять обходимся без «волшебной кремлевской таблетки» и блюдем набивший оскомину здоровый образ жизни (здесь должен быть смайлик, недовольно закатывающий глазки).