Пациенты пеняют врачебному сообществу: "сколько врачей, столько и мнений". И такие факты незаслуженно порочат медицину, вместо того, чтобы порочить лишь репутацию отдельных малообразованных врачей. Если твоё мнение противоречит общепринятому в науке - значит, либо ты невежда, либо наоборот, гений-революционер. И остаётся лишь дождаться международного признания. Действительно, если медицина - это наука, то в ней должны быть четкие принципы, следуя которым мы получаем знания об эффективных методах лечения, равно как и владеем способами проверки такой эффективности. А методы лечения должны давать воспроизводимые у большинства больных результаты.
Не так давно я описывал два клинических случая апноэ сна тяжелой степени: у одного пациента 62 апноэ/час, у другого - 33. Одного я лечил аппаратом для респираторной поддержки с хорошим результатом, другой решил прооперироваться у ЛОР-хирурга. В итоге у первого 2-3 апноэ/час, у второго - 10 в час. И то, и то - лучше, чем было. Я позволил себе усомниться в долгосрочности неплохих результатов у второго пациента, поскольку в мире больных с таким количеством остановок дыхания оперировать не принято, а долгосрочные эффекты таких операций сомнительны.
После размещения на Дзене этих двух моих статей мне пишет женщина, представившаяся ЛОР-врачом:
Конечно, я удивился такому неуважительному и самоуверенному обхождению со стороны коллеги, но если оставить за кадром дефекты ее воспитания, то что можно констатировать? Врач этот считает, что хирургия в большинстве случаев может радикально устранить проблему храпа и апноэ. Возможно, ее собственный личный богатый врачебный опыт подсказал ей такой вывод. Но поскольку мы живем не в 60-е годы XX века, а все-таки в третьем десятилетии века XXI, когда в основе принятия решений в медицине должны лежать доказательства высокого методологического качества, то чтобы что-то утверждать столь уверенно, нужно одно из двух:
1. Выполнить самостоятельно (гораздо надежнее - в большой команде исследователей) крупное и длительное клиническое исследование с хорошо разработанным внятным дизайном, рандомизацией, длительным проспективным наблюдением за результатами, независимой и объективной (с помощью методов инструментальной диагностики) оценкой самих этих результатов, профессиональным статистическим анализом данных - и опубликовать результаты такого исследования в высокорейтинговом медицинском журнале, получить признание медицинской общественности, чтобы в других регионах и странах эти результаты приняли к сведению и внедрили в свою практику. Разумеется, ничего подобного означенным врачом выполнено не было.
2. Обратиться к медицинским публикациям и руководствам, чтобы понять: а не изучен ли уже в мире этот вопрос? Не выполнили ли уже другие люди клинические исследования высокого качества для того, чтобы прояснить вопрос: а как же следует поступать врачу с такими вот пациентами? Отдельно с храпящими и/или имеющими легкие степени апноэ сна, отдельно - с теми, у кого тяжелые нарушения дыхания во сне.
И оказывается (о чудо?), что вопрос этот давно уже изучается в мире, и что никакого своего велосипеда изобретать не надо - он давно изобретен. Однако западники и славянофилы, оказывается, есть и в медицине. И оказывается, российского больного надо лечить не так, как это делают на неправильном Западе. Ну не годятся достижения западной медицины для внедрения на российской почве! "Климат, еда, всё другое". Неважно - Норвегия, Финляндия, Италия, Кипр - климат там везде другой. "Западный", одним словом.
Удивило, в числе прочего, и то, что оказывается врач на Западе должен оплатить лечение из своего кармана "при отсутствии 100% ного эффекта от лечения". Вы когда-нибудь о таком слышали? Я - нет. Но ладно, это дело двадцатое. Важнее, что в Европе нет хр. тонзиллита. Я предполагаю, что его нет по той же причине, что отсутствуют там и ряд других чисто советских диагнозов - ВСД, остеохондроз, ДЭП... Или и впрямь не болеют они нашими болезнями? Оказывается, по сведениям данного ЛОР-врача, там оперируют людей, даже не дожидаясь, когда у них нос перестанет дышать! (см. скрин текста). Т.е. получается, что нос дышит, а человека прооперируют, так сказать, превентивно? Однако это не мешает им при таком уровне медицины иметь примерно такую же распространенность храпа и апноэ на Западе, как и в России. Хорошо вроде бы конечно, если там устраняют проблему прямо "в зародыше".
Однако я усомнился в том, что это так, и решил освежить в памяти документы западных профессиональных медицинских обществ, посвященные храпу и апноэ сна. К примеру, немецкое общество оториноларингологов резюмирует (и там эти рекомендации обязательны к исполнению, и российская отсебятина там не пройдет. Если же ты пошел супротив рекомендаций - для этого нужно серьезное письменное и убедительное обоснование) - далее будет перевод выдержки из клинических рекомендаций. Итак, дадим слово немецким коллегам (Diagnosis and treatment of snoring in adults - Guideline of the German Society of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, DOI: 10.1007/s11325-014-0979-8):
"Храп не связан с опасностью для здоровья, и, как правило, нет медицинских показаний для его лечения. Снижение веса должно быть достигнуто у каждого храпящего субъекта с избыточным весом. У храпящих лишь в положении на спине, можно рассмотреть возможность позиционного лечения. В подходящих случаях храп можно успешно лечить с помощью внутриротовых устройств (имеются в виду капы, выдвигающие нижнюю челюсть). Минимально инвазивная хирургия мягкого нёба может быть рассмотрена, если анатомические особенности пациента являются подходящими для операции. Выбор лечения должен быть основан на индивидуальных анатомических данных".
В обзоре, посвященном хирургическому лечению храпа и апноэ сна, один из ведущих европейских ЛОР-хирургов, Christos Georgalas (The role of the nose in snoring and obstructive sleep apnoe: an update), пишет следующее:
"Хирургия для улучшения проходимости носовых ходов не показана в качестве первичного лечения у пациентов с апноэ сна, однако, у отдельных пациентов с изолированным храпом она может уменьшить
храп и улучшить качество жизни. У пациентов с апноэ сна и назальной обструкцией, использующих аппаратное лечение (CPAP), хирургия полости носа может снизить аппаратное давление воздуха и улучшить приверженность лечению". Что касается тяжелых степеней апноэ сна - здесь и Европа, и США совершенно единодушны: "СРАР-терапия является безальтернативным методом лечения тяжелого апноэ сна".
Эксперты, сами являющиеся ЛОР-хирургами, подчеркивают, что правильной оценке реальной эффективности хирургических методов лечения храпа и апноэ ( нетяжелой степени) препятствуют:
1. Отсутствие рандомизации в большинстве исследований по хирургии храпа и апноэ.
2. Маленькие выборки больных.
3. Редкое применение объективного подтверждения результата лечения (анкетирование супругов - ненадежный метод).
4. Практически всегда - непродолжительный период наблюдения за больными в плане оценки отдаленных результатов. В среднем это не более 6 месяцев.
Если мы в России и впредь будем руководствоваться субъективными мнениями врачей, лечащих своих больных по художническому подходу: "а я так вижу" и игнорировать достижения мировой медицины - значит, и дальше у нас будет "сколько врачей - столько и мнений".
Если вам интересно то, о чем я пишу - прошу поставить лайк и подписаться. Есть еще мой медицинский блог в ВКонтакте https://vk.com/dr.zafiraki и в Телеграм https://t.me/+fpaUxN6czkI4Yjgy
