Неоднократно рассказывал о том, что правильно установленный современный эндопротез нас переживёт, сейчас решил показать - почему
Казалось бы - если я утверждаю, что выживаемость протезов приближается к бесконечности, то откуда этот склад?
Всё очень просто. Каждый современный, прекрасный, дорогой, импортный, вечный эндопротез нужно правильно установить. Кроме того - нужно соблюдать рекомендации по эксплуатации - хотя бы первое время. Поэтому для начала - три важнейших составляющих успеха:
- качественный, надёжный эндопротез, подходящий конкретному пациенту с учётом возраста, анатомии, физических особенностей и потребностей
- правильная имплантация компонентов нужных размеров (да-да)
- соблюдение пациентом послеоперационных рекомендаций
Так вот всё, что скопилось у меня и тысяч других хирургов, удалено не потому, что протезы плохие, а по одной (или двум) из трёх причин. А "плохой протез" - это обычно лирика. Хотя и сломанные ножки я тоже видел. И один раз - головку. Плюс несколько стёршихся компонентов, но это экзотика.
Теперь мой личный пример, уникальная история, по теории вероятности - невозможная. Итак, в 1993 году я проходил ординатуру на нашей кафедре в 13-й больнице в Москве. В это время протезирования у нас еще практически не существовало, но мой шеф - Н.В.Загородний, как раз разрабатывал и апробировал первые модели отечественных суставов. Где-то их понемногу производили, мы их ставили, набивали руку. Это как раз в те времена и операции шли по 3 часа, и кровопотеря по полтора литра, и разрезы кожи по 20 см были. Но мы старались.
Так вот в 2012 году приходит ко мне в ЕМС на прием женщина лет 40 с хвостиком. Прихрамывает. Смотрю рентген, документы, и выясняется, что в 1993 году как раз во время моего там пребывания Н.В.Загородний в 13-й больнице поставил ей эндопротез. А, поскольку я был его бессменным первым ассистентом, то я гарантированно в этой операции участвовал! И даже вроде пациентка меня вспомнила (я всех вёл после операции, а лежали они месяц), но это неважно. Важно то, что на нашем экспериментальном гибридном эндопротезе она проходила 19 лет!! Без проблем вообще, и родила двух детей. Потом постепенно появились боли в паху - расшаталась полиэтиленовая чашка, установленная на цемент (очень неравномерная цементная мантия, как видно будет на фото - одна из причин). А вот ножку пришлось выпиливать - вросла намертво.
Менять пришлось всё целиком, ибо компоненты на тот момент были невзаимозаменяемые. Надо заметить, что головка была металлической, 28 мм, полировка так себе, да еще и полиэтилен - обычная пластмасса, никакой не высокомолекулярный.
Тем не менее, износ оказался совсем небольшим, что вообще никак невозможно объяснить. Не расшаталась бы чашка, можно было бы ходить еще лет 30 минимум.
Интересно, что однажды я удалял вообще самый первый советский эндопротез - конструкции К.М.Сиваша, полностью металический, неразъёмный, и он простоял тоже 19 лет! Поскрипывал, но работал, пока не расшатался в кости, наконец.
Теперь о том, почему же современные эндопротезы служат долго. Всё очень просто. Самое слабое место любого механизма - это узел трения. Что обо что трётся. От этого зависит износ. В нашем случае в дебюте истории самым "мягким" местом был вертлужный компонент - либо полиэтиленовая чашка (при цементном протезировании), либо полиэтиленовый вкладыш (при бесцементном).
Интересно, что полиэтилен не протирался насквозь - это казуистика, но изнашивался, и полиэтиленовая пыль - продукт износа - попадала в мягкие ткани вокруг протеза, а затем - и в кости между металлическими компонентами и самими костями. В результате - лизис (рассасывание костной ткани), и - расшатывание эндопротеза. А расшатывание - это боль. Боль - менять протез. Иногда весь, иногда - половину.
За последние 15-20 лет произошли радикальные сдвиги в сторону улучшения свойств полиэтилена. Сейчас он - высокомолекулярный, с поперечными связями, и даже есть с добавлением витамина Е, который укрепляется эти самые связи. Кроме того, в основном используются керамические, а не металлические головки. Керамика истирает полиэтилен в 10 (и больше) раз медленнее, чем металл. А уж если еще и вкладыш сделан из керамики, а не полиэтилена, то износа нет вообще. Он настолько мал, что его можно не учитывать.
Правый сустав я поменял в начале 2000-х, как раз была модная тема, протез французский. Женщина из Закарпатья, крестьянка, живёт в селе в Карпатах. Специально такой сустав выбрал, чтобы к минимуму риск вывиха свести - всё-таки горы, село. Вот прошло около 20 лет, и появились боли, ей сейчас 85. Лишний вес и сельский труд сделали своё дело,отчётливо видны следы лизиса кости и вокруг ножки, и вокруг чашки. Что-то нестабильно. Хвалёное французское качество оказалось не самым долговечным. Левый сустав я заменил спустя лет пять, кажется, с ним всё ОК, но там совсем другая конструкция. Обычная.
Теперь что касается подбора эндопротеза - мои личные критерии, они почти не отличаются от общепринятых.
1. Молодым (до 60 лет) активным пациентам я стараюсь ставить бесцементные эндопротезы с керамико-керамической парой трения и головкой максимально возможного большого диаметра. Чтобы не думать об износе и вывихе. Молодым неактивным - можно и керамику-полиэтилен, гарантированно хватит на всю жизнь.
2. Пациентам после 60 - керамика-полиэтилен. Всем, если только нет у родственников особых пожеланий (или у самих пациентов, такое бывает).
3. Металл-полиэтилен стараюсь не использовать, в том числе из-за МРТ.
4. Фиксация эндопротеза - исключительно бесцементная. И у меня на это 5 причин, но здесь об этом не буду писать, слишком долго.
5. Очень пожилым пациентам, пациентам с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни (по разным причинам), малоподвижным (по разным причинам) - либо ту самую двойную мобильность, либо двойную головку. Это когда вертлужный компонент в таз мы ставим, а вправляем большую металлическую головку, внутри которой полиэтиленовый вкладыш, а в нем вращается маленькая металлическая или керамическая головка. Здесь главное - избежать вывиха из-за общей слабости или слабых мышц.
Не скажу, что другие варианты - неправильные, вообще нет. Просто это лично мой выбор.
Теперь о размерах. Да, с размерами можно промахнуться. Например, поставить слишком маленькую или большую ножку, тогда она либо провалится в канал бедра, либо не сядет достаточно глубоко, и нога удлинится.
То же касается правильной установки компонентов. Да, их можно установить не под теми углами. Конечно, головка протеза круглая, и многое прощает, но - неправильное позиционирование чашки, например, может привести к рецидивирующему вывиху. Да и ножки тоже.
Так что - всё не так просто, как кажется. Хотя это и жизни в целом касается.