14 сентября 2008 года, пассажирский Boeing 737-505 авиакомпании Аэрофлот-Норд выполнял рейс по маршруту Москва-Пермь. На борту было 88 человек: 82 пассажира и 6 членов экипажа.
Дело было ночью. Когда экипаж начал снижение до 2700 метров диспетчер дал команду заходить по определенной стандартной схеме. Через две минуты командир запросил курс, на что диспетчер ответил: «курс на привод» тем самым отменив свою предыдущую команду о заходе по изначальной схеме. В итоге командир фактически сам себе назначил схему захода, которая не соответствовала ни одной из предусмотренных.
Экипаж продолжал снижение, занял высоту 2700 метров и перешел в горизонтальный полет. В это время произошла ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером из-за неправильного ввода координат вторым пилотом и погрешностей. Нижний край облачности был расположен на 240 метрах, таким образом пилоты не видели наземных ориентиров.
Затем диспетчер дал команду выполнить правый разворот. Самолёт имел «вилку» в положении рычагов управления двигателями (при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной) больше допустимой и совершал полёты с этим дефектом. В процессе разворота отключился автомат тяги и разница в тяге двигателей увеличилась. Это создавало значительные кренящий и разворачивающий моменты. В это время самолет находился на 4,5 километров ближе к посадочной полосе, чем показывал бортовой компьютер.
Далее самолет занял высоту круга (600 метров), выпустил шасси и закрылки. Лайнер сильно кренило влево из-за разнотяга двигателей. Когда второй пилот, управлявший самолётом при заходе на посадку, заметил крен, он отклонил штурвал и лайнер перешел в набор высоты. Затем второй пилот использовал ручное триммирование стабилизатором, из-за чего отключился автопилот. Когда КВС дал команду увеличить скорость, второй пилот перевёл двигатели в практически взлётный режим. Самолет достиг высоты 900 метров и продолжал набор.
Вскоре диспетчер, увидев что самолёт набирает высоту, дал указание сменить курс на обратный посадочному и снизиться до высоты круга, фактически прекращая дальнейшее выполнение захода. КВС подтвердил указание, однако стал вести переговоры с диспетчером о возможности выполнения посадки без ухода на второй круг. Диспетчер повторял команду ещё два раза, КВС оба раза её подтверждал, но не выполнял. Почувствовав неадекватность поведения экипажа, диспетчер спросил: "…у вас все нормально в экипаже?", на что получил ответ КВС: "…подтверждаю".
Параллельно с переговорами, командир дважды перемещал штурвал вправо, создавая крены. Когда усилиями второго пилота самолет вернулся в горизонтальный полет, он снова начал набирать высоту и терять скорость. Затем опять появился левый крен, однако в течение 25 секунд его никто не парировал. Левый крен составлял уже 30°, а высота полета достигла 1200 метров, когда второй пилот попросил командира взять управление на себя. КВС резким движением влево ещё сильнее увеличил крен. Второй пилот крикнул «в другую сторону!” и помог КВС вывести самолет в горизонтальный полёт.
В этот момент командир потерял пространственную ориентировку из-за неправильной трактовки крена на авиагоризонте. Второй пилот, видя его резкие, несоразмерные движения штурвалом по крену, то в одну то в другую сторону, пытался его остановить, но КВС уже был не в состоянии адекватно оценивать ситуацию. Затем он совершил критическую ошибку - резко отклонил штурвал влево, практически до упора. Боинг сделал «бочку», вошел в неуправляемое пикирование и на скорости 467 км/ч столкнулся с землёй. Все кто был на борту - погибли.
Видео с реальными переговорами экипажа, извлечёнными из бортового самописца, выложено на канале "Расследования авиакатастроф" в Telegram https://t.me/rumayday/ (здесь такие видео выкладывать не разрешают).
Комиссия по расследованию установила, что после обращения КВС к пассажирам, с борта самолета было отправлено SMS, в котором отправитель выражал свой страх по поводу предстоящего полета, поскольку голос командира звучит как голос «совершенно пьяного человека». Экспертиза выявила наличие этилового алкоголя в организме командира перед смертью.
По результатам расследования отмечен целый комплекс причин и факторов трагедии. Так, недостаточный уровень подготовки пилотов, неудовлетворительное управление ресурсами экипажа, а также неправильное распределение обязанностей, привели к чрезмерной рабочей нагрузке на второго пилота, который не имел устойчивых навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме. Увеличению рабочей нагрузки на второго пилота способствовал разнотяг двигателей. Командир контроля за действиями второго пилота не осуществлял и помощи ему не оказывал.
КВС в течение долгого времени непрерывно вел с переговоры диспетчером, что было неадекватно развивающейся ситуации и отвлекало его от выполнения обязанностей. Такому поведению КВС, помимо недостатков в его подготовке, способствовало повышенное психо-эмоциональное напряжение на протяжении всего захода на посадку. Оно, наиболее вероятно, было вызвано наличием алкоголя организме и накопленной усталостью, связанной с нарушениями режима труда и отдыха в предыдущие дни.
Неспособность КВС правильно определить направление крена и восстановить пространственную ориентировку явилась следствием отсутствия у него устойчивых навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (командир долгое время летал на Ту-134).
"Расследования авиакатастроф" в Telegram