Ниволумаб — препарат моноклональных антител к рецептору запрограммированной смерти лимфоцитов и макрофагов PD1 — вызвал диабет у пациента с метастатической меланомой. Как сообщается в BMJ: Case Reports, врачи случайно обнаружили повышенный уровень глюкозы в крови.
Моноклональные антитела к рецептору запрограммированной смерти лимфоцитов и макрофагов PD1, которые входят в состав препарата ниволумаб, блокируют связывание между белком и его лигандами PD-L1 и PD-L2. Этот блок приводит к активной пролиферации и повышению активности Т-лимфоцитов и секреции цитокинов. Все это повышает естественный противоопухолевый иммунитет. Сообщалось о побочных эффектах препарата в виде гипергликемии и диабета, который обнаруживается у пациентов, когда у них уже развился кетоацидоз.
Однако Вэнь Син Тэ (Wen Xing Teh) из Университета Саншайн-Коста вместе с коллегами описали случай развития диабета у пациента с метастатической меланомой, которого лечили ниволумабом. Примечательно, что признаки диабета у него нашли случайно. Мужчина, около 40 лет, обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на генерализованную крапивницу, беспокоящая его уже два дня.
В анамнезе числилась метастатическая неоперабельная меланома верхней части спины, по поводу которой он принимал комбинацию препаратов ниволумаб и ипилимумаб — второй препарат блокирует рецептор CTLA-4 и активирует тем самым цитотоксические Т-лимфоциты. До начала лечения у него не наблюдалось никаких патологий эндокринной системы.
Также у пациента была диагностирована аденокарцинома прямой кишки, по поводу которой он перенес местную резекцию. Из хронических заболеваний у него числились гипертоническая болезнь, из-за которой он принимал амлодипин, ожирение третьей степени (вес 125,5 килограмма, рост 180 сантиметров, индекс массы тела — 39 килограмм на квадратный метр) и синусит.
При осмотре врачи наблюдали у него лихорадку, частота сердечных сокращений составляла 100 ударов в минуту, кровяное давление — 150/90 миллиметров ртутного столба, частота дыхания — 16 в минуту, сатурация — 98 процентов. В подмышечных впадинах, на груди, спине, лице и руках наблюдалась обширная, бледнеющая, эритематозная пятнисто-папулезная сыпь. Глюкометр показал уровень глюкозы в крови 18,1 миллимоль на литр и кетонов 0,4 миллимоль на литр. В моче обнаружили высокий уровень глюкозы (более 1000 миллиграмм на литр). В дальнейшем уровень глюкозы поднимался до 27,6 миллимоль на литр.
Поскольку уровень гликированного гемоглобина был непропорционально низок по отношению к уровню глюкозы в крови и с учетом приема ниволумаба врачи поставили диагноз диабета, индуцированного иммунотерапией. Пациенту назначили метформин и инсулин гларгин, он продолжил получать терапию ниволумабом.
Врачи не рассматривали сыпь как побочное действие ниволумаба из-за сроков наступления эффекта. Дерматолог счел, что сыпь – это лекарственная реакция на амлодипин. Биопсия кожи подтвердила лихеноидную лекарственную сыпь. Препарат заменили на кандесартан.
В дальнейшем уровень гликированного гемоглобина у пациента оставался устойчиво повышенным (11,6 процента через три месяца и 8,4 процента через 12 месяцев). Он получал новую схему лечения диабета, к которой присоединился семаглутид из-за центрального ожирения и недостаточного контроля уровня глюкозы в крови
Хотя нарушения обмена глюкозы у больных, которые получают иммунотерапию ниволумабом, достаточно распротсранены, авторы статьи обращают внимание на то, что не развитие гипергликемии и диабета у таких пациентов может быть очень быстрым: из-за этого спонтанный кетоацидоз порой является первым манифестирующим признаком проблемы. Врачам необходимо помнить об этом побочном действии препарата, чтобы не допустить осложнений диабета.
Пока одни моноклональные антитела провоцируют диабет, другие защищают от него. FDA одобрило первое в мире лекарство по профилактике сахарного диабета первого типа: оно состоит из моноклональных антител против лимфоцитарного рецептора CD3. А про то, почему препаратами с такими серьезными эффектами вообще лечат людей, можно прочитать в нашем материале «Сопутствующие лечению».