По материалам выступлений на московском съезде эндокринологов 31 марта- 2апреля 2023г.
В новых клинических рекомендациях по диабету ADA 2022 появились небольшие, но очень важные изменения.
Теперь выбор сахароснижающего препарата надо делать с учетом преобладающего у пациента нарушения: гипертонии, ожирения, нефропатии, дислипидемии, жировой болезни печени.
Именно выбор сахароснижающего препарата, а не назначение отдельного лечения для этих осложнений диабета.
Очевидно, что речь идет о новых классах сахароснижающих препаратов, которые могут самостоятельно оказать эффект при этих состояниях:
- об агонистах рецептора глюкагон-подобного пептида 1 типа (аГПП1)
- и ингибиторах натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (иНГЛТ2).
Агонисты ГПП в данный момент отходят в сторону и, похоже, надолго. Про них было сказано следующее: «ушли и ладно, мы не плачем и не рыдаем. У них много недостатков по сравнению с иНГЛТ2: аГПП1 дорогие, требуют инъекций, качество жизни у многих пациентов снижается из-за постоянной тошноты, для снижения веса они не пригодны в обычных дозах».
Остаются ингибиторы НГЛТ2. Их пока ещё называют «сахароснижающими», а эффекты сверх сахароснижающего действия называют «плейотропными». Очевидно, что потенциал иНГЛТ2 и область их применения гораздо шире простого снижения сахара.
Самый последний иНГЛТ2 – ипраглифлозин (Суглат) оказывает действие при всех указанных выше осложнениях диабета и инсулинрезистентности. Он снижает АД, жировую массу, «плохие» липиды, останавливает снижение функции почек и печени, и даже уменьшает фиброз печени.
Ипраглифлозин уменьшает жировую массу, преимущественно за счет висцерального жира, а также уменьшает массу эктопического жира в перикарде. Эффект заметен уже через 12 недель.
Ипраглифлозин снижает систолическое АД почти на 7 мм р.с. , если сочетать его с метформином. Это сопоставимо с монотерапией антигипертензивным препаратом.
По влиянию на сердечно-сосудистые события (МАСЕ) ипраглифлозин показал результаты, сопоставимые с другими иНГЛТ2 в пред-регистрационных исследованиях.
Действие ипраглифлозина на печень.
Уменьшаются трансаминазы (АЛТ, АСТ), фермент холестаза (гамма-глютамин трансфераза), а самое главное снижается индекс фиброза (FIB-4). Другие препараты, кроме иНГЛТ-2, которые могут уменьшать фиброз в печени, пока неизвестны!
Действие ипраглифлозина на липиды крови
Холестерин в «плохих» липопротеидах, это так называемая «атерогенная фракция» липопротеидов низкой плотности ЛПНП, то есть мелкие плотные ЛПНП. Их становится больше при диабете и инсулинрезистентности, также как и триглицеридов (ТГ). А «хороших» липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) при диабете становится меньше.
Ипраглифлозин останавливает и разворачивает этот процесс. «Плохие» липопротеиды и ТГ снижаются, а «хорошие» ЛПВП повышаются.
Ждать пока разовьются эти осложнения диабета и инсулинрезистентности не надо. Задача эндокринологов – начинать терапию иНГЛТ2 как можно раньше.
Многие годы мы считаем людей здоровыми, потому что у них нормальная глюкоза натощак и гликированный гемоглобин. Но на самом деле уже есть инсулинорезистентность и компенсаторно повышенный инсулин, который, будучи мощным анаболиком, вызывает гипертрофию и ригидность сосудистой стенки, задержку натрия, нарушение липидного обмена, висцеральное ожирение. При инсулинрезистентности уровень адипонектина снижается, а уровень лептина повышается.
Ипраглифлозин действует уже на этапе инсулинрезистентности. Он снижает инсулин и лептин и повышает адипонектин.
Таким образом изменения в рекомендациях ADA 2022 по сути предлагают почти всем больным диабетом 2 типа назначать иНГЛТ2, потому что этот класс препаратов действует почти при всех состояниях, сопутствующих диабету и инсулинрезистентности и способен улучшать прогноз выживаемости больных диабетом.
Московские эндокринологи борются за то, чтобы иНГЛТ2 при диабете назначались как можно раньше. К 2022 году иНГЛТ получают 21.5% больных СД2.