Мои частые публикации на канале на тему нарушений коммуникации, поведения и речи «родили» запрос на консультирование. По основному направлению деятельности я – специалист в области реабилитации нарушенной слуховой функции. Более 15 лет практикую консультации семей в разных форматах в вопросах подбора технических средств коррекции слуха и методик ре(а)билитации, развития устной и альтернативной коммуникации. Часто слуховые нарушения «соседствуют» с речевыми, поведенческими и психо-эмоциональными расстройствами и вопрос коррекции носит комплексный характер.
Так, обращаясь за моей консультацией, мой привычный контингент ставит во главу угла нарушенный слух и часто для родителей бывает новостью, что их ребенок – обладатель сложной структуры дефекта, а ситуация требует комплексного коррекционного воздействия, а не только занятий с сурдопедагогом и логопедом. А вот мои публикации по трем направленностям (слух, речь, поведение) позволило значительно шире посмотреть на возможные проблемы со стороны, глазами читателя. Обратилась ко мне мама с просьбой распутать клубок, где и так известно о том, что у ребенка не только нарушен слух и речь, но и коммуникация в сложной структуре дефекта. И запрос у данных родителей больше не на диагностику, а на поиск действенных решений. ЧТО очень важно! Ведь могут годы уйти на точную диагностику, принятие этих диагнозов. Но, если проявления тех или иных нарушений есть, то значит, есть с чем работать в плане коррекции без потери времени.
Так вот мама 4-летнего мальчика с запросом на консультацию. Она осведомлена, что ее мальчик имеет сложности в коммуникативном плане, обследовался у специалистов в профильных ведущих учреждениях страны, но диагноз аутистического расстройства под вопросом, не установлен. По инициативе логопеда, который наблюдал ребенка в раннем возрасте, проверили слух и тогда выяснилось, что у мальчика есть снижение 2 (легкой) степени. Последние обследования слуха конфликтуют с первичными и слух по порогам сейчас выдает норму. Речь, как минимум, задержана. И, конечно, имеет уже вторичные ее нарушения, связанные с поздним повелением зачатков. На лицо «хромающая» диагностика и отсутствие путей решения и коррекции. Драгоценное время нещадно работает против…
Очень интересная картина для меня как для специалиста смежных отраслей. Еще и вызов бросает своей нетипичностью. Радует всесторонним запросом от родителя. Разобраться предстоит с трех разных призм.
Обычно для онлайн консультации, которая проводится по видео связи у меня, и длится около часа или до последнего вопроса родителей мне требуются материалы, присланные заранее. Это не только заключения и выписки от специалистов, у которых уже была семья. Для меня намного информативнее короткие видео, снятые родителями. Я прошу прислать ролики, длительностью до минуты каждое, где ребенок играет и не знает, что его снимают – первое. Видео, где отображены успехи ребенка, которыми бы хотел поделиться родитель - второе. Часто информативны фрагменты с занятий со специалистами, которые сопровождают ребенка – третье, если есть. Этих коротких видеороликов бывает достаточно для получения картины, чтобы увидеть проявления нарушений поведенческого характера, двигательных и психо-эмоциональной сферы, а также оценить качество речи, если она есть. Бывает возможным из присланного увидеть и особенности взаимодействия в семье, если на видео есть не только главный герой, а также адекватность коррекционного воздействия. Четверный немаловажный видеофрагмент. Безусловно, этого недостаточно для точно диагностики и я подчеркну, что не это цель моего вмешательства. Зато направить семью по коррекционному пути и за точными диагнозами в профильные заведения – очень даже в моей компетенции.
Просмотрев все присланные материалы, я получила представление о ребенке и сразу же возникли у меня четкие рекомендации что делать и куда направить ребенка. Также важно определить приоритетность в направлениях коррекции и донести родителям деликатно. Да, явно видно, что коммуникация грубо нарушена. Это естественно к 4 годам, когда отсутствует речь как средство общения, потому аутопроявления могут быть в данном конкретном случае и вторичными. Нарушен ли слух и в какой степени, а также мог ли он стать причиной задержки речи и вторичных речевых нарушений. На ваш взгляд что же тут первично?
И со слуха я бы начала разбор не потому что это мое «родное» направление. Дело в том, что качество имеющейся речи (а она не тотально отсутствует) наводит на определенные ключевые выводы. Даже, если представить, что воспроизводимое устно есть ни что иное как артикуляционное подражание и эхолалии, то интонация четковоспроизводимая и отсутствие нозализации, то есть типичного глухого оттенка голоса, который всегда присутствует у тугоухих людей говорит о следующем. Даже, если нарушен слух до той второй степени, что значится в первичных заключениях, то он не мог стать причиной для отсутствия или задержки речи, даже учитывая, что оно никак не протезировано слуховыми аппаратами. То есть и «голое» ухо, пусть и со снижением слухового восприятия, слышит и позволяет в раннем возрасте спонтанно накапливать словарный запас и, при наличии мотивации, к использованию устной коммуникации развить ее, так же спонтанно выводя в активный речевой поток накопленные речевые единицы.
Есть ли нарушение слуха или нет все же у этого мальчика? Если маме важно, то необходимо обратиться к ведущим специалистам страны (а это возможно бесплатно) для уточнения диагноза и решения о протезировании. Почему-то присланные заключения с печатями из неизвестных мне учреждений и специалистов, хотя в нашей узкой отрасли все реально друг друга знают. Также известны лучшие учреждения и диагносты страны. И, если есть конфликт мнений (а он есть в данном конкретном случае), то нужно именно к лидерам. Но, сейчас слух – не первичное звено, от которого зависит успех реабилитационного процесса ребенка. Потому срочности не имеет.
Первично поведение. Просмотрев все присланные видео, я поняла, почему есть сложность в постановке диагноза расстройства аутистического спектра. Несмотря на то, что аутичная картина от случая к случаю очень разнится, этот мальчик действительно не выглядел так, как обладатели РАС. Не видно пресловутой триады!
Да, этих видео достаточно. Да, проявления нарушений коммуникации и поведения с многочисленных видео видны. Но они больше похожи на проявления СДВГ (синдрома дефицита внимания и гиперактивности), причем не всех его трех компонентных нарушений, а в большей степени одних, например, дефицит внимания, раскоординированность, несобранность и подобное. Однако и для утверждения, что это оно нет оснований 100%. Посылать сейчас к психиатру и/или неврологу опасно потерей времени и введения родителей еще в большее заблуждение. Нужный тут специалист – нейропсихолог со своей коррекцией. Явно, что его действия первым делом будут направлены на лоб в частности и на коррекцию поведения в целом, на все блоки мозга. Это сейчас первично и остро необходимо. Нейрокоррекция это процесс небыстрый и пошаговый. Требует систематичности и регулярности. Зато отвечает не только за поведение, но и за всестороннее развитие ребенка. Потому отношения у этой семьи должны надолго сложиться с этим специалистом и приносить свои плоды. Также можно рассмотреть и медикаментозные корректоры поведения, если семья не категорично против. Есть мамы, которые отрицают прием, например, антидепрессантов и транквилизаторов и потому не прибегают к профильным врачам. В данном случае пока и я бы не настаивала для этого мальчика на этом, но, если поведение усугубится с увеличением агрессии в возрасту 5 и старше, то очень может быть, что это станет острой необходимостью.
Есть ли РАС как установленный диагноз у этого ребенка или нет на самом деле, не повлияет на его развитие. Тут важно мнение родителей, хотят ли они инвалидность по данному направлению? По опыту могу сказать, что, если нет, то скрыть не составит труда или спрятать за слух. А, если понадобится инвалидность, то всегда к этому вопросу можно будет вернуться. Потому что, если аутопроявления есть (а они четко есть), то они никуда не денутся! Реабилитация РАС имеет стойкий «откатной» характер: шаг вперед и два назад с определенной индивидуальной периодичностью. Потому носит эта реабилитация пожизненный характер, а «заклеймить» ребенка можно всегда. Также выбор дрессуры, то есть заниматься АВА-терапией или к ней не прибегать, я бы оставила на усмотрение родителя. Есть у нее ярые почитатели. Мое же мнение до сих пор неоднозначно.
Что с речью? К сожалению, этот вопрос стоит в конце клубка. Потому что в возрасте 4 лет и старше качественно улучшить то, что уже сформировано и развить в значительной степени вряд ли получится. То есть я утверждаю, что пассивный словарь этого ребенка на протяжении всей жизни будет страдать грубым дефицитом, как и грамматической недостаточностью речь активная, если вообще образуется поток. Также очевидно для меня, что мотивация к вербальной коммуникации слаба и вряд ли усилится. Потому, как и в ситуации, когда РАС очевидно и диагностировано, необходимо подобрать действенную альтернативную коммуникацию. Занятия же с логопедом по развитию всех сторон речи, а не только коррекции звукопроизношения и накопления словарного запаса тут тоже не первичны. Потому что будут отбирать очень много времени и минимальными результатами.
К вопросу диагностики речевого нарушения я хоть и подошла бы не спеша, но все же смею предположить, что высока вероятность наличия алалии как расстройства речи первичного характера у этого мальчика. И, если это важно для семьи, направила бы ребенка к передовикам отрасли в этих вопросах. Мне кажутся очевидными и сенсорный компонент и моторный в структуре данного конкретного тяжелого нарушения речи. Да, просто из присланных видео.
Прогноз? Часто и о нем спрашивают родители. Тут можно браться и за краткосрочный и даже пролонгированный. Конечно, они не понравятся родителям, потому что уже «попахивает» необратимостью и очень большим объемом работы даже для получения минимальных результатов. Обычно это «отбивает» руки.
Конечно, даже в инклюзивных условиях такому ребенку в массе комфортно не будет. А смотреть необходимо на образовательный процесс в первую очередь именно глазами ребенка. Немаловажен тут комфорт и других участников учебного процесса. Тут тоже исключено взаимопонимание. Потому важно заблаговременно продумать, в какой школе будет учиться этот ребенок, несмотря на то, что в запасе много времени. Это на будущее.
Про краткосрочные перспективы. Первые положительные результаты в вопросах коррекции поведения возможны уже через полгода регулярных занятий с грамотным нейропсихологом. Это минимум дважды в неделю без перерывов. Ребенок станет более организованным, сосредоточенным, координированным, подтянется в вопросах моторного планирования, навыков самообслуживания. Как результат последовательной работы с блоками мозга можно рассчитывать и на «скачок» в речи. Быть может, я слишком амбициозна по срокам, но мне хотелось бы.
Онлайн консультация не исключает личной. Конечно, хорошо бы еще было коллегиально посмотреть ребенка с моим логопедом, с кем мы в паре консультируем много лет, для получения более обширных и объективных выводов. Круто, если есть возможность еще и в динамике наблюдать и консультировать семью. Но это все, что можно предположить в онлайн формате и посоветовать так, чтобы результативно и точно не навредит этому ребенку.
Важно подумать и о маме. Ведь для нее как для человека, который и так не сидел спокойно без дела все эти годы, возможно, станет шоком и заключения и прогноз. Родителям тоже нужна помощь и поддержка. И хоть и есть на сегодня конкретные рекомендации и план работы, еще нужен и ресурс, причем энергетический в первую очередь. Потому не помешает тут и профессиональная психотерапевтическая поддержка родителям.