Возраст пациентов, проходящих циклы ЭКО, значительно увеличился, что привело к широкому использованию ПГТ-А для отбора эмбрионов и повышения частоты наступления беременности на один перенос эмбрионов. Возраст пациентки и количество ооцитов оказывают значительное влияние на исходы и считаются независимыми предикторами частоты наступления беременности.
Часто пациентам с низким ответом на стимуляцию требуется несколько циклов стимуляции яичников, витрификации ооцитов или эмбрионов для достижения экономически эффективного подхода и успешного результата.
В последние годы фолликулогенез был показан волнообразно, в связи с этим появились новые протоколы стимуляции, такие как стимуляция с лютеиновой фазы и двойная стимуляция.
Стратегия DuoStim включает в себя две последовательные стимуляции в одном менструальном цикле, одна в фолликулярной фазе, а другая в лютеиновой фазе.
Целью данного исследования было подтвердить стратегию DuoStim как хорошую альтернативу двум последовательным циклам обычной стимуляции яичников у пациенток с плохим прогнозом, проходящих ПГТ-А, для улучшения показателей эуплоидии и получения первого эуплоидного эмбриона за меньшее время.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Это проспективное рандомизированное исследование, включившее пациенток в возрасте ≥38 лет с плохим репродуктивным прогнозом, определенным согласно критериям POSEIDON:
- антимюллеров гормон (АМГ) <1,2 нг/мл
- количество антральных фолликулов (АФК) <5
- плохой ответ яичников на прошлую стимуляцию (<4 или 4-9 извлеченных яйцеклеток).
В общей сложности 80 женщин с субоптимальным ответом, проходящих циклы ПГТ-А, были слепо рандомизированы на две группы: 39 пациенток прошли две овариальные стимуляции в последовательных циклах (контрольная группа), в то время как стратегия DuoStim использовалась для 41 пациентки (группа DuoStim). В общей сложности 28 пациенток из каждой группы выполнили полный протокол лечения, на который они были рандомизированы.
Контрольная группа прошла две традиционные стимуляции яичников в последовательных циклах с использованием протокола антагонистов с индивидуально подобранными дозами гонадотропинов. Обе стимуляции яичников начинались через 5 дней после приема последней противозачаточной таблетки или через 3 дня после начала менструации. Когда лидирующий фолликул достигал среднего диаметра 14 мм, пациентки начинали принимать ежедневную дозу 0,25 мг антагониста гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Окончательное созревание ооцитов достигалось с помощью 0,2 мг трипторелина, когда по крайней мере два фолликула достигали среднего размера 18 мм. Пункция проводилась через 36 часов, и все яйцеклетки были витрифицированы. Вторая стимуляция яичников началась после менструации в следующем цикле по аналогичному протоколу. В день забора яйцеклеток первая когорта ооцитов была разморожена, и всем яйцеклеткам была проведена интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) (РИСУНОК 2).
Группа DuoStim
Стимуляции в фолликулярной и лютеиновой фазах проводились с использованием протокола антагонистов с индивидуально подобранными дозами гонадотропина. Как и в контрольной группе, первая стимуляция яичников начиналась через 5 дней после приема последней противозачаточной таблетки или через 3 дня после начала менструации. Когда лидирующий фолликул достигал среднего диаметра 14 мм, пациентки начинали принимать ежедневную дозу 0,25 мг антагониста ГнРГ. Окончательное созревание ооцитов достигалось с помощью 0,2 мг трипторелина, когда по крайней мере два фолликула достигали среднего размера 18 мм. Извлечение яйцеклеток проводилось через 36 часов, при этом любые фолликулы размером менее 10 мм, измеренные ультразвуком во время пункции яичников, оставлялись, а все зрелые яйцеклетки извлекались и витрифицировались. Стимуляцию в лютеиновой фазе начинали через 5 дней после первого извлечения яйцеклеток по тому же протоколу, без использования антагониста ГнРГ, поскольку высокая концентрация прогестерона в лютеиновой фазе, как известно, подавляет преждевременные всплески ЛГ. В день второй пункции фолликулов первая когорта ооцитов была разморожена, и для всех яйцеклеток было проведено ИКСИ (РИСУНОК 3).
В обеих группах эмбрионы культивировались до 5-го или 6-го дня, а для получения 5-10 клеток трофэктодермы для анализа PGT-A проводилась биопсия с помощью лазера. После этой процедуры все бластоцисты были заморожены.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исходные характеристики 80 пациентов, включая возраст, уровень АМГ, количество антральных фолликулов (АФК) и индекс массы тела, представлены в ТАБЛИЦЕ 1.
Средний возраст был выше в группе DuoStim (39,9 ± 2,4 против 39,0 ± 2,3 лет), но концентрация АМГ и ИМТ были одинаковыми между группами.
Показатель эуплоидии (средний показатель эуплоидии на одного пациента, с учетом пациентов, которые выбыли из исследования) составил 16,1% в контрольной группе и 22,7% в группе DuoStim.
При сравнении контрольной группы и группой DuoStim, не было существенных различий
- в общем среднем количестве дней стимуляции (21,3 ± 1,6 против 23,0 ± 1,4 дня; P = 0,10)
- количестве необходимых гонадотропинов (4005 ± 450 против 4245 ± 430 МЕ; P = 0,43),
- количестве ооцитов MII (8,7 ± 1,8 против 6,8 ± 1,7; P = 0,15),
- частоте оплодотворения (55,1% против 54,7%, P = 0,95)
- общем количестве биопсированных бластоцист
- количестве эуплоидных эмбрионов (0,8 ± 0,4 против 0,6 ± 0,4; P = 0,45).
Однако наблюдалась значительная разница в среднем количестве дней, необходимых для получения эуплоидной бластоцисты, в пользу группы DuoStim (44,1 ± 2,0 против 23,3 ± 2,8 дней; P < 0,001).
Аналогично, не было статистических различий между группами
- в частоте имплантации (64,3% против 66,7%; P = 0,35),
- частоте беременностей (23,1% против 24,4%; P = 0,33),
- частоте выкидышей (0% против 0,05%; P = 0,80) или живорождений (23,1% против 19,5%; P = 0,49).
Эти данные представлены в ТАБЛИЦЕ 2.
Сравнение между стимуляцией в фолликулярной фазе и лютеиновой фазе в группе DuoStim
Стимуляция в лютеиновой фазе длилась значительно дольше и требовала более высоких доз гонадотропина, хотя и с пограничной статистической значимостью. Однако количество полученных яйцеклеток было одинаковым в обеих фазах, как и процент зрелых ооцитов.
Что касается лабораторных результатов ЭКО, в группе стимуляции в лютеиновой фазе наблюдался значительно более высокий процент оплодотворения, а также большее количество биопсированных бластоцист, но количество эуплоидных эмбрионов, полученных в обеих фазах, было одинаковым. Показатели имплантации и беременности были одинаковыми в обеих группах, тогда как частота выкидышей составила 25% против 12,5%, а частота живорождения - 50% против 66,7%. Эти данные обобщены в ТАБЛИЦЕ 3.
ДИСКУССИЯ
Можно сделать вывод, что протокол DuoStim не улучшает средние показатели эуплоидии по сравнению с обычной стимуляцией. На основании промежуточного анализа и недостатка мощности было принято решение о досрочной приостановке исследования, когда 60% пациентов были набраны для участия в исследовании.
Текущее исследование также предполагает, что стратегия DuoStim предлагает пациентам с плохим репродуктивным прогнозом альтернативу, которая позволяет им получить эуплоидный эмбрион за меньшее время по сравнению с двумя обычными циклами стимуляции, не влияя на другие результаты. Не было обнаружено различий в общем количестве дней стимуляции, дозах гонадотропинов, количестве извлеченных и зрелых яйцеклеток, а также в частоте оплодотворения и бластуляции и в количестве полученных эуплоидных эмбрионов.
Единственным параметром, демонстрирующим значительную разницу, было время, необходимое для получения эуплоидного эмбриона. Это может представлять собой важное преимущество для пациентов с плохим прогнозом, поскольку это сокращает время до наступления беременности.
Хорошо известно, что существуют две переменные, которые оказывают важное влияние на результаты лечения, а именно возраст женщины и количество извлеченных ооцитов, поскольку доказано, что с возрастом женщине требуется больше ооцитов для получения хотя бы одного эуплоидного эмбриона и, в конечном итоге, новорожденного . Основываясь на этих результатах, авторы рекомендуют протокол DuoStim пациентам с субоптимальным ответом для получения большего количества ооцитов для последующей преимплантационной генетической диагностики. Результаты данного исследования показывают, что применение персонализированного лечения к пациенткам с плохим прогнозом может значительно сократить время наступления беременности.
Основным ограничением исследования является конечный размер выборки, что способствует снижению статистической мощности. Хотя статистическая мощность исследования достигла 70% и, насколько нам известно, это первое рандомизированное исследование, сравнивающее DuoStim с двумя традиционными стимуляторами, необходимы более крупные рандомизированные клинические исследования и исследования экономической эффективности.
В целом, DuoStim может рассматриваться как альтернатива в случаях, когда необходимо получить большее количество ооцитов в кратчайшие сроки, сократить время, необходимое для проведения стимуляции, сократить время, необходимое для получения эуплоидных бластоцист.