Здравствуйте! Я Амина Пирманова (доктор Амина), врач дерматолог, косметолог, трихолог.
Сегодня об осложнениях лазерной шлифовки.
Разберемся с терминами.
Раньше (до начала двутысячных) применялась сплошная лазерная шлифовка.
Сплошная лазерная шлифовка предполагает сплошное воздействие излучением на участок кожи. И это агрессивно, а значит очень и очень небезопасно. Сплошные лазерные шлифовки по этой причине в эстетической медицине уже практически не применяют.
Сегодня применяют фракционную лазерную шлифовку, при которой воздействие на кожу происходит в виде столбиков излучения, между которыми остается неповреждённая ткань. Это даёт возможность снизить риски и способствовать скорейшему заживлению кожи.
При этом фракционные лазеры бывают аблативного и неаблативного типа.
Что это значит?
Аблативные лазеры удаляют (или другими словами- быстро выпаривают) участки ткани, на которые воздействует излучение. Глубина этого выпаривания может быть разной.
Неаблативные лазеры воздействуют на кожу без видимого повреждения и выпаривания тканей. Поверхностные слои не повреждаются, но происходит сильный нагрев тканей, которые лежат глубже.
Если Вы хотите подробнее разобраться в теме лазеров, к Вашим услугам вот это видео, в котором я максимально подробно объяснила принцип работы разных лазеров.
Так вот.
Все нежелательные явления после воздействия фракционного лазера можно разделить на побочные эффекты и собственно осложнения.
Побочные эффекты (как в случае аблативного, так и неаблативного воздействия)- это бронзовый оттенок кожи после процедуры, отёк, покраснение, шелушение, повышенная чувствительность, боль, зуд (как разновидность боли) и сухость кожи.
Аблативное воздействие дополнительно может способствовать появлению корок, точечного кровотечения, эрозий, пузырей и точечных кровоподтёков.
Такие побочные эффекты вполне прогнозируемы, ожидаемы после процедуры. Но в норме они постепенно в течение нескольких дней (максимум- недели) сходят на нет.
Их всех побочных эффектов максимально долго держится покраснение и бронзовый оттенок кожи, но через 2 недели- максимум месяц от него не должно остаться и следа.
Побочны эффекты предупредить нельзя, потому они являются прямым следствием лазерного воздействия, но их можно сгладить.
Например, в США нередко применяют не только местную аппликационную анестезию, но и внутримышечные инъекции кеторолака.
А после аблативного воздействия практикуется применение стерильной маски в комбинации с вязкими эмолентами до 3 дня после процедуры для лучшего заживления и снижения явлений сухости кожи. Для уменьшения отёка и в целом воспаления может быть назначен преднизолон коротким курсом.
У нас же часто это никакой подготовки и банальная рекомендация умываться хлоргексидином и наносить пантенол. Хотя дискомфорт может быть очень и очень выраженным.
Спорной является возможность применения фракционного лазера на коже пациента, который либо принимает роаккутан (системный изотретиноин), либо недавно закончил его приём. Проблема актуальна, потому что фракционный аблативный лазер часто входит в комплекс мероприятий по борьбе с рубцами постакне. Так вот это не рекомендовано, поскольку считается, что есть риск атипичного рубцевания кожи. Это фактами не подтверждено, но есть старое исследование Рубенштейн и соавторов от 1986 года, в котором подобное атипичное рубцевание описывается как следствие воздействия дермабразии. Поэтому перестраховаться и выдержать интервал минимум в 1 месяц от момента окончания приёма роаккутана-акнекутана не будет лишним.
В отношении наружных ретиноидов таких предостережений нет.
Теперь поговорим именно об осложенениях.
Акне, акнеформные высыпния и милиумы.
При аблативном воздействии- до 83% таких случаев.
При неаблативном- не более 10%. Некоторые исследования дают до 2%.
Причины такого состояния не до конца ясны. Соответственно, мы не вполне понимаем, как это предупредить. В литературе описан случай акнеиформных высыпаний из-за треснувшего кончика световода. Авторы предполагают, что рассеивание света могло вызвать перегрев некоторых участков.
Вцелом, вопрос правильности обслуживания и исправности оборудования является очень важным, но проблема в том, что здесь приходится полагаться только на счастливый случай, потому что клиника может и е знать о скрытых неисправностях.
Токсический эффект от применения анестезии.
Редкое осложнение. Риск составляет 0,1%. Что к этому приводит? Большая длительность аппликации, большая площадь обработки кожи анестетиком, высокая концентрация действующего вещества в анестетике, усиление всасывания препарата во время процедуры вследствие разрушения эпидермального барьера. Поэтому нужно следить за тем, чтобы одномоментно не обрабатывались большие площади, процедура не длилась вечность и анестетик не был высококонцентрированным.
Рубцовый эктропион после аблативного лазера — это рубцовый выворот века. Крайне редкое осложнение, но в литературе описано.
Симптомы- уплотнение и провисание века с последующем формированием рубца.
Что можно предпринять на раннем этапе? Инъекции кортикостероидов в рубец. Если упустить момент, лечение может быть только хирургическим.
Дерматиты после неаблативного воздействия.
Риск- 1%. Что с этим делать? Лечить. Как лечить? Зависит от ситуации. Вариантов множество, соответственно вариантов терапии тоже немало.
Нарушения пигментации.
Частота по данным разных источников после аблативного воздействия составляет около 57%.
Т.е. больше половины случаев аблативной лазерной шлифовки заканчивается гипо- или гиперпигментамцией.
Риск нарушений пигментации после неаблативного воздействия- до 1%.
Чем темнее кожа, тем выше риск нарушений пигментации.
Думаю, не стоит напоминать о том, что причина нарушений пигментации состоит в том, что лазер вызывает воспаление. И, соответственно, диспигментация является поствоспалительной.
Однако при правильном подходе, нарушений пигментации можно избежать.
Причем, по моим наблюдениям (и это только мои наблюдения) таких исследований нет, минимизировать гиперпигментацию можно за счет короткого курса преднизолона и применения солнцезащиты. Для борьбы с гипопигментацией мои итальянские коллеги когда-то на одном из круглых столов, где я присутствовала, рекомендовали мази такролимуса и пимекролимуса наружно.
Длительный отёк.
Отек, который существует дольше 2-3 дней, может считаться длительным.
Но встречаются ситуации, когда отек длится месяц и более.
После аблативного воздействия – риск до 5%.
После неаблативного- до 1%.
Как борются с отёком, мы уже говорили. Короткими курсами преднизолона.
Длительное покраснение кожи.
Покраснение, которое существует дольше 3-4 дней, может считаться длительным.
Также, как и с длительным отёком встречаются ситуации, когда покраснение длится месяц и более.
После аблативного воздействия – риск до 13 %.
После неаблативного- до 1%.
С покраснением пытаются бороться фототерапией.
Инфекция.
По данным западных источников.
Обострение герпесвирусной инфекции- риск до 7%.
Бактериальные инфекции- 0,2%.
Почему в США такие цифры?
Потому что перед процедурой и в течение нескольких дней после пациентам назначается валацикловир и антибиотик. Конечно, речь здесь идет преимущественно об аблативном воздействии,
Могу предположить, что в наших реалиях статистика хуже. Почему? Потому что у нас не очень принято проводить профилактику противовирусными препаратами и антибиотиками.
А ведь инфекция — это очень опасно. Именно инфекция становится причиной такого осложнения как гипертрофическое рубцевание.
Рубцы проще предупредить, чем устранять.
Одна из форм атрофического рубцевания — это эффект марли.
«Эффект марли» — это частое осложнение фракционного лазерного воздействия на кожу. Представляет собой сеть атрофических рубцов в месте воздействия столбиков лазерного излучения.
Нормально, если такой эффект исчезает к концу второй недели. Но нередко встречаются случаи, когда подобное сохраняется долгие годы.
Как с этим бороться?
Иногда помогает повторная поверхностная лазерная шлифовка с помощью эрбиевого лазера.
И это всё на фоне употребления в пищу достаточного уровня белка.
Когда перед записью этого видео решила изучить отношение к этому явлению на женских форумах, я столкнулась с одной очень распространенной идеей.
Звучит она так: «Это ошибка врача. Подобрали неправильные параметры. Пусть исправляют как хотят».
Безусловно, многое зависит от квалификации и опыта врача.
Однако нужно понимать, что даже если пациент выбран идеальный, строгих протоколов по подбору параметров не существует и во многом подбор параметров — это своеобразное творчество. Почему? Потому что нет официальных или утвержденных минздравом клинических рекомендаций, поэтому мы не можем говорить о правильных или неправильных параметрах.
Например, у нас есть клинические рекомендации по, допустим, сахарному диабету. И все дозировки препаратов инсулина там строго описаны: в каком количестве, куда, когда, кому и зачем.
Нет клинического протокола, нет рандомизированных исследований, которые бы хоть как-то отражали диапазон параметров, при котором бы соблюдался баланс эффективности и безопасности при разных проблемах на разных типах кожи.
Вот как изучают лекарственные препараты. Такого нет. Никто этого не изучал. А если этого нет, то, следовательно, нет и «правильных параметров» для того или иного пациента.
Конечно, есть некий разрешенный производителем аппарата диапазон, но в 99% случаев, когда мы получаем эффект марли, этот диапазон врачом соблюдается.
Поэтому в отношении эстетических процедур я всегда говорю так: «Вы участвуете в большом эксперименте за свои собственные деньги».
Очень важен еще один момент. Врач должен подобрать правильного пациента, а аппарат должен быть исправен. Врач должен отсеять того, кому это не принесет пользы. А в условиях коммерческой системы во главе угла стоит прибыль. И с врача, отказавшего пациенту, руководство может строго спросить.
Да и трещину на оптике, о которой мы уже говорили, тоже никто на глазок не определит. Задумаются об этом только когда придет негативная обратная связь в виде осложнений. Лазер, конечно, обслуживается, но от ТО до ТО тоже проходит время.
Здесь очень много непростых моментов, поэтому однозначно кого-то обвинить не получается.
P.S. Я не рекламирую лекарственные препараты и косметические средства! Не занимайтесь самолечением! Перед применением обязательно проконсультируйтесь в врачом!