В тех случаях, когда психолог или другой профессионал в смежной области испытывает впечатление, что есть смысл адресовать вопросы половой жизни и интимных проблем с клиентом, если те связаны с его жалобами - ему может быть полезна организующая такой разговор модель PLISSIT (Annon, 1976), или её поздняя модернизированная версия, Ex-PLISSIT (Extended) (Davis & Taylor, 2006).
Это модель в русле пошаговой системы, применяемой в современном здравоохранении, происходит из терапии психосексуальных проблем, и ряд специалистов рекомендовал её применение в некоторых иных областях (например, пластическая хирургия; см. Clarke et al, 2014)
Аббревиатура Ex-PLISSIT - это акроним, созвучный английскому слову "explicit" (откровенный, подробный, явный, в переносном смысле - "непристойный" и т.п.). Шаги в рамках схемы Ex-PLISSIT таковы:
- Открытое разрешение (Permission-giving)
- Лимитированное информирование (Limited Information)
- Конкретные рекомендации (Specific Suggestions)
- Интенсивное лечение (Intensive Treatment)
Квалификация и компетенции профессионала ограничивают их вовлечение и помогают, с помщью этой модели, определить, когда показано дальнейшее перенаправление пациента. Хордерн (Hordern, 2008) отмечает, что оригинальная модель PLISSIT недостаточно поддерживает клиент-ориентированный подход современной помощи и не подчёркивает возможности для совместного размышления и переговоров.
Поздняя версия Ex-PLISSIT (Davis & Taylor, 2006) включает в себя непрерывный цикл обзора и осмысления на каждой стадии, чтобы убедиться, что вмешательства удовлетворяют потребностям пациента, и также способствовать непрерывному профессиональному развитию специалистов.
Эта модель предлагает нелинейное (в отличие от изначальной формы) движение между четырьмя уровнями вмешательства, и открытое разрешение (permission-giving) выступает центральным звеном, пронизывающим всё прочее взаимодействие.
1. Открытое Разрешение
В рамках модели Ex-PLISSIT открытое разрешение должно быть явным и недвусмысленным, так как молчание со стороны терапевт можно истолковать как сигнал того, что обсуждать секс и интимные вопросы неуместно. Подобное открытое разрешение в различных формах - систематический процесс, поддерживающий все последующие беседы с пациентом.
Оно подразумевает приглашение пациента к разговору о сексе и половой близости, но без попыток убедительно склонить его к такой беседе - что создаёт достаточно приватную, уважительную и безопасную обстановку, где эту интимную сферу можно обсудить, используя инклюзивную речь, которая не содержит каких-то невысказанных намёков или оценочных суждений, а также чутко включает этот предмет в уже имевшие место разговоры. Беседа о гигиене сна в спальне, например, может быть развёрнута к рассмотрению вопросов сексуальной активности в этом месте.
Открытое разрешение позволяет специалистам предпринять шаги к тому, чтобы нормализовать и "легализовать" мысли, чувства и поведение пациентов. Эннон (Annon, 1976) уверен, что многие пациенты хотели бы знать, что их переживания и опыт вовсе не так уж необычайны, и эта информация приобретает больший вес, если сообщается экспертным профессиональным лицом. Иногда такое заверение в нормальности и позволение мыслить, чувствовать и вести себя как существо, обладающее сексуальностью - вполне достаточны, чтобы удовлетворить запрос пациента, и терапевтическую ценность подобных дискуссий нельзя недооценивать.
МакИннс (2003) представляет примеры того, как можно сообщить открытое разрешение, и предлагает применение ряда техник, способствующих этому. Они включают в себя упоминание факта, чтоэта тема обсуждается рутинно в порядке вещей у вас в кабинете, задействование нормализующих и дестигматизирующих утверждений, поддержка их релевантной статистикой. После чего можно использовать открытые вопросы, чтобы связать профессиональное введение в тему с возможностью для пациента свободно высказываться о том, что волнует его или её.
Так как открытое разрешение выступает основой этой ступенчатой модели, то работа на этом уровне должна быть комфортной для всех задействованных в здравоохранении профессионалов, включая врачей общей практики и медсестёр (Clarke et al, 2014).
2. Лимитированное информирование
Предоставление ограниченной информации относится к сообщению той информации, которая напрямую касается проблем и ожиданий пациента. Эта информация может включать в себя детали насчёт релевантных групп поддержки и иных ресурсов.
Хотя ни один ресурс не может быть полностью исчерпывающим, и любые существующие материалы всегда имеют уклон в пользу того или иного аспекта половой жизни - осведомлённость о подобных материалах и организациях позволяет помогающему профессионалу предложить ряд потенциально полезных ресурсов своим посетителями. Как Дэвис и Тэйлор (2006) настаивают, эти материалы и направления не следует рассматривать как некую панацею, и после их предъявления стоит задать пациенту ряд соответствующих вопросов, чтобы дать ему возможность обсудить любые возможные вопросы.
Кларк и коллеги (2014) полагают, что все профессионалы, работающие с целевыми группами клиентов, могут в принципе эффективно обеспечивать помощь на этих двух уровнях. Это включает в себя в том числе и медсестёр, и врачей, и психологов и многих других специалистов.
3. Конкретные Рекомендации
Этот этап включает в себя сбор более подробного анамнеза у пациента, определение частных трудностей, с которыми те имеют дело, и изучение их притязаний и ожиданий. Конкретные рекомендации применяются для того, чтобы предложить более сфокусированную, индивидуально настроенную помощью.
Вмешательства на этом уровне требуют определения целей, разработки стратегии их достижения и оценку их эффективности. Иногда они включают тренинг социальных умений (Clarke et al, 2014). Внутри области сексуальной близости, в частности, эти умения могут подразумевать фокус на тех конкретных умениях и ситуациях, специфичным проблемами в которых поделился пациент. Например, одинокий клиент, который ни разу не имел опыта полового контакта, может испытывать опасения насчёт потенциального первого секса с новым партнёром - и рекомендации будут касаться подготовки к этому конкретному сценарию.
Данный подход представлен в пределах компетенции специалистов скорее более общего профиля, которые могут принимать посетителей, желающих решить подобные деликатные вопросы. На этой стадии необходимость дальнейшего перенаправления становиться всё более вероятной - и в свете этого профессионалам необходимо удостовериться в том, что они имеют под рукой доступные маршруты, чтобы предоставить их пациентам.
4. Интенсивное Лечение
Помощь на этом уровне, строго говоря, подразумевает привлечение специализированной психологической или иногда медицинской терапии - например, когнитивно-бихевиоральной (КБТ) секс-терапии, что прежде всего относится к сфере квалификации психиатров, сексологов и клинических психологов. Надо заметить, что здесь требования к квалификации уже значительно строже, чем на предшествуюших стадиях, и иногда поиск подходящего пациенту профессионала может вызвать существенные затруднения.
Несмотря на это, сейчас широко доступны удалённые варианты терапии и консультаций, и это часто оказывается вполне доступным и рентабельным для клиентов решением. Поэтому специалисту, размышляющему об уместном перенаправлении, не стоит ограничивать себя лишь местными знакомыми профессионалами, которые не всегда могут обладать должной квалификацией - хотя в некоторых случаях обстоятельства, определяющие показания для очного приёма, играют значительную роль.
Современные интенсивные вмешательства при психосексуальных дисфункциях, хотя иногда в первом приближении кажутся чрезвычайно простыми, чаще всего требуют высокой квалификации специалиста для обеспечения надлежащего качества помощи клиенту. Среди таких обманчиво простых стратегий, обладающих доказанной эффективностью - стандартные методы чувственного фокуса (sensate focus), терапевтическая экспозиция против чрезмерной тревожности, тренинг направленной мастурбации при аноргазмии и других нарушениях, а также ряд более специфических приёмов (например, техника сдавливания для преодоления преждевременной эякуляции).
Хотя модель Ex-PLISSIT предоставляет довольно полезную структуру для налаживания взаимодействия между специалистами и клиентами на стадиях открытого разрешения и лимитированного информирования - её полезность неизбежно сокращается за счёт доступности специалистов, способных эффективно действовать на более интенсивных уровнях вмешательства. В этой связи разработка материалов, способствующих практикам в эффективной обработке психосексуальных запросов на всех стадиях в рамках этой модели и в тщательном обследовании тех, кто может получить пользу от дальнейшего направления, выступает как очевидный императив.
Резюме ключевых пунктов:
- Продуктивные дискуссии касаемо интимной жизни и сексуальных проблем могут вызывать затруднения как у пациентов, так и у профессионалов
- Вооружение моделью Ex-PLISSIT может существенно облегчить подобные клинические беседы, увеличивая их результативность и давая уверенность в том, что пациенты будут при необходимости перенаправлены к специализированным источниками помощи
- Возможности для более интенсивного вмешательства, однако, часто бывают ограничены, так что разработка специфичных руководств и стратегий может принести пользу как сообществу профессионалов, так и популяции пациентов
Психосексуальные дисфункции, как правило, обратимы и часто успешно лечатся существующими методами даже при условии хронического пожизненного течения
Автор: Макс Ильин
Психолог, Бихевиорист
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru
