Эта статья – перевод и краткое содержание руководства по работе с расстройствами пищевого поведения у людей с лишним весом. Это руководство было написано с упором на неблагоприятные последствия от стигматизации веса и с акцентом на сложность причин расстройств пищевого поведения у людей всех размеров. Оригинал этого гайдлайна можно прочитать здесь.
Выявление и оценка
Люди с лишним весом имеют более высокий риск возникновения расстройства пищевого поведения (РПП) по сравнению с людьми с меньшим весом, но их симптомы часто остаются незамеченными и не лечатся. В частности, это происходит потому, что в обществе и даже в медицинской сфере есть высокая стигматизация (осуждение) людей с лишним весом.
Раннее вмешательство обеспечивает наилучшие шансы на выздоровление от РПП. Поэтому крайне важно, чтобы симптомы РПП были выявлены грамотным специалистом и было предложено лечение как можно быстрее, вне зависимости от их веса.
Важно отметить, что переедание, потеря контроля – это не единственный или даже не преобладающий вид пищевого поведения, наблюдаемыми у людей с повышенным весом. Диетические ограничения и другие нарушения поведения (например, использование слабительных средств, очищение организма, принудительные или компульсивные физические упражнения, употребление или злоупотребление пищевыми добавками) также часто встречаются у людей с более высоким весом.
Когда люди, живущие в больших телах, обращаются за первичной или психиатрической помощью для снижения веса, следует проводить оценку симптомов РПП. Для этой цели также могут быть полезны инструменты краткого скрининга, такие как Скрининг (тестирование) расстройств пищевого поведения для программы первичной медицинской помощи.
Компоненты оценки психического здоровья при расстройствах пищевого поведения:
- Основные когнитивные функции.
- Завышение веса и формы.
- Чувства, связанные с приемом пищи (например, чувство вины, контроль).
- Озабоченность (например, приготовлением пищи, приемом пищи, внешним видом/образом тела).
- Неудовлетворенность телом.
- Проверка состояния и внешнего вида тела.
- Страх полноты, страх увеличения веса, предвзятость веса.
- Перфекционизм.
- Приемы пищи.
- Адекватность питания (возможна недостаточность питания; состояние питания сильно влияет на настроение и тревогу).
- Потребление жидкости.
- Типичный режим питания/обычный день.
- Пищевое поведение.
- Прошлое и настоящее, а также мотивация их изменить.
- Пищевые ритуалы.
- Исключенные продукты и пищевая непереносимость.
- Триггеры к приему или избеганию еды (например, эмоциональное переедание, переедание, воспринимаемое ограничение, вознаграждение себя, поиск ощущений).
- Ограничение и воздержание в еде.
- История веса.
- Текущий рост и вес.
- Изменения веса и скорость изменения.
- Анамнез лечения по снижению веса (особенно, но не только хирургические вмешательства).
- Текущее желание похудеть/целевой вес.
- Переедание, очищение или компенсаторное поведение.
- Тип компенсаторного поведения (например, использование слабительных, чрезмерные физические нагрузки, таблетки для похудения, использование стероидов).
- Частота.
- Количество.
- Виды еды.
- Триггеры к перееданию.
- История сопутствующих заболеваний.
- Особенно (но не только) метаболический синдром, СД 1 типа, СД 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, апноэ во сне, скелетно-мышечный синдром, синдром поликистозных яичников.
- Психосексуальное и межличностное функционирование.
- Включая важные области функционирования, такие как работа/учеба/домашние обязанности.
- История лечения расстройств пищевого поведения.
- Психологические сопутствующие состояния.
- Тревожность, депрессия, посттравматический стресс, злоупотребление психоактивными веществами обычно сопутствуют проявлениям расстройства пищевого поведения.
- Также могут присутствовать расстройства личности или обсессивно-компульсивное расстройство.
- Родная семья и система поддержки.
- Годы становления и травматический анамнез, особенно (но не только) опыт стигматизации и дискриминации по весу (т.е. дразнилки, издевательства и домогательства или отказ в доступе или социальная изоляция на основании веса).
- Оценка психического состояния.
- Факторы риска психического здоровья в анамнезе (включая членовредительство и суицидальные наклонности). Психометрическая оценка.
Оценка патологии пищевого поведения у людей с повышенным весом
Оценка человека с подозрением на расстройство пищевого поведения должна проводиться в соответствии со Стандартами Академии расстройств пищевого поведения Австралии и Новой Зеландии 2020г.
В этой таблице представлены инструменты, которые имеют наиболее надежные доказательства чувствительности, специфичности и низкого риска стигматизации при оценке расстройств пищевого поведения у людей с более высоким весом.
Основные подходы в лечении людей с РПП и высоким весом
Лечение включает, но не ограничивается психологическими, фармакологическими, диетическими и активными вмешательствами. Лечение должно учитывать все аспекты РПП и, таким образом, требует междисциплинарной совместной практики (interprofessional collaborative practice ICP). Потребность в ICP возникает , когда медицинские работники с разным профессиональным опытом работают вместе с человеком, чтобы оказывать совместную помощь, основанную на командной работе, эффективном общении и общих ценностях. Это постоянно признается во всех международных и национальных рекомендациях и практических стандартах.
Психотерапия
В настоящее время нет никаких доказательств, позволяющих предположить, что основные психологические методы лечения РПП у взрослых с разным весом не подходят для людей с большим весом, однако возможно, что они могут получить пользу от адаптации или дополнений.
Эти психологические методы лечения включают:
• Когнитивно-поведенческая терапия с усилением (CBT-E), межличностная психотерапия (IPT) и диалектическая поведенческая терапия (DBT) для взрослых с нервной булимией или компульсивным перееданием.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), модель лечения нервной анорексии по Модсли для взрослых (MANTRA), специализированное поддерживающее клиническое ведение (SSCM) и фокальная психодинамическая терапия (ФПТ) нервной анорексии (без низкого веса).
Другие подходы (например, BWLI) использовались для людей с расстройствами, характеризующимися повторяющимся компульсивным перееданием, однако эти подходы обсуждаются только в связи с их доказательствами для взрослых с расстройством пищевого поведения, а не в качестве основного лечения расстройства пищевого поведения.
КПТ и другие диетические и недиетические вмешательства
КПТ в сочетании с диетическими вмешательствами, такими как низкокалорийные диеты (НКО) или консультирование по вопросам питания, не продемонстрировали преимуществ по сравнению с одной только КПТ в отношении симптомов расстройства пищевого поведения. Напротив, сочетание когнитивно-поведенческой терапии со стационарным лечением ожирения, как было показано, уменьшает эпизоды компульсивного переедания по сравнению с только стационарным лечением через 12 месяцев наблюдения. BWLI также сравнивали с вмешательствами, не связанными с диетой (способствующие улучшению поведения в отношении здоровья и образа тела без преднамеренной потери веса). Оба привели к уменьшению эпизодов переедания.
Фармакотерапия
Не существует лекарств, разработанных для лечения людей, страдающих РПП, которые имеют более высокий вес, где основным результатом является улучшение симптомов расстройства пищевого поведения. В текущих общих рекомендациях также нет лекарств, рекомендуемых в качестве препаратов первой линии при лечении расстройств пищевого поведения. В то время как в РКИ были обнаружены доказательства эффективности некоторых лекарств, например, СИОЗС, особенно у людей с компульсивным перееданием или нервной булимией, эффекты не сохраняются после отмены лекарства. Существуют две группы лекарственных средств, которые, тем не менее, имеют отношение к сфере применения настоящего руководства:
- Лекарства, которые могут быть использованы для людей с расстройствами пищевого поведения. Они не рекомендуются в качестве «первой линии»; чаще всего они используются в качестве дополнительных методов лечения.
2. Лекарства, используемые для снижения аппетита, которые могут повлиять на лечение расстройств пищевого поведения.
Лекарства чаще всего используются в качестве дополнительных методов лечения, когда они могут повысить эффективность психологической терапии, однако существующее состояние доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать рутинное использование в дополнение к психологической терапии.
Физическая активность
Несмотря на то, что было проведено много исследований по внедрению физическая активности для людей с более высоким весом, лишь немногие исследования непосредственно изучают физическую активность при лечении расстройств пищевого поведения у людей с более высоким весом. Тем не менее, ряд физических и психологических преимуществ (например, улучшенное самовосприятие, образ тела и настроение) были обнаружены в исследованиях, включающих структурированные и адаптированные упражнения для людей с расстройствами пищевого поведения. Такие упражнения обычно являются частью более широкого образа жизни, вмешательства BWLI или LCD и могут выполняться на рабочем месте, где люди проводят большую часть своего времени.
Он включает в себя создание пешеходных маршрутов, групповые занятия, улучшение возможностей кафе и ресторанов/торговых автоматов и групповое психологическое обучение. Поскольку эта литература не оценивает напрямую и не ссылается на психопатологию, лежащую в основе расстройства пищевого поведения, необходима осторожность при переносе таких результатов на популяции с расстройствами пищевого поведения, где физические упражнения могут стать компульсивными и использоваться в попытке компенсировать эпизоды переедания. Мета-анализы неизменно обнаруживают, что упражнения, направленные преимущественно на увеличение веса, вероятно, связаны с возникновением и/или обострением расстройства пищевого поведения.
Семейное участие в жизни взрослых, подростков и детей
Доказательная база для семейных вмешательств, специфичных для людей с расстройством пищевого поведения, которые имеют более высокий вес, крайне ограничена, и ни одно из вмешательств, разработанных для детей и подростков с расстройствами пищевого поведения, не указывает на какие-либо специальные корректировки лечения для молодых людей с более высоким весом.
Семьям следует поощрять и поддерживать в развитии навыков терпимости к стрессу как у них самих, так и у человека с РПП, а не использовать расстройство пищевого поведения для уменьшения стресса. Важно поощрять поддерживать медийную грамотность у человека, страдающего расстройством пищевого поведения. Ресурсы, основанные на фактических данных, включают первую помощь в области психического здоровья, в том числе онлайн-ресурсы, и специальные тренинги по расстройствам пищевого поведения.
Важно отметить, что члены семьи также должны быть активны в индивидуальном лечении второй линии (КПТ-Э и АФТ), о которых говорилось ранее. Хотя родители не присутствуют на каждом занятии, их роль определена, и их участие имеет решающее значение. Точно так же включение родителей в любое появляющееся лечение детей и подростков будет иметь важное значение, учитывая важность как отношений, так и семейного контекста.
Диетологические и медицинские услуги
Нет никаких доказательств в поддержку какого-либо диетического вмешательства в качестве самостоятельного лечения расстройства пищевого поведения. Оценку питания и управление нутритивной помощью у крупных людей с РПП лучше проводить при поддержке диетолога.
Диетологическое и медицинское лечение человека с расстройством пищевого поведения, имеющего более высокий вес, должно учитывать как расстройство пищевого поведения, так и любые другие медицинские потребности человека. Это может включать пищевые осложнения расстройства пищевого поведения, а также потребности в питании при сопутствующих состояниях физического и психического здоровья. Приоритетом является управление питанием при таких заболеваниях, как СД 1 типа, с осознанием того, что расстройство пищевого поведения может осложнить управление питанием.
Недоедание
Борьба с недоеданием необходима для предотвращения опасных для жизни и долгосрочных осложнений у людей с ограничительными или другими расстройствами пищевого поведения. Недоедание обычно определяется как ИМТ < 18,5 кг/м2 или непреднамеренная потеря веса на ≥ 5% с признаками субоптимального потребления, приводящего к потере подкожного жира и/или мышечной атрофии независимо от ИМТ.
Тем не менее, важно обеспечить, чтобы реабилитация питания не только удовлетворяла неотложные потребности в питании для предотвращения дальнейшей потери веса, но также и потребность организма в физическом восстановлении любого ущерба, нанесенного во время диетических ограничений и других нарушений пищевого поведения, приводящих к недоеданию. Возможно, человеку придется увеличить массу тела, чтобы обеспечить физическое восстановление. Это может быть трудно принять человеку с РПП, потому что его чувство идентичности тесно связано с его внешностью и желанием похудеть. Такие люди также столкнутся с негативными последствиями и стигмой (воображаемой или фактической) более высокого веса и будут огорчены ими.
Дефицит микроэлементов
Люди с более высоким весом могут иметь дефицит микронутриентов (например, цинка, железа, витамина D, витаминов группы B и т. д.) из-за низкого качества рациона и потенциально сниженной биодоступности. Кроме того, расстройства пищевого поведения могут потенциально приводить к нарушениям или дефициту микронутриентов в результате диетических ограничений и расстройств пищевого поведения (например, рвота), что приводит к медицинским осложнениям.
Бариатрическая хирургия
Важно оценить расстройство пищевого поведения у людей с более высоким весом, обращающихся за бариатрической хирургией. Люди с расстройствами пищевого поведения в анамнезе также часто планируют сделать бариатрическую и/или косметическую операцию. Хотя переедание и психологические состояния, такие как тревога и депрессия, могут улучшиться в краткосрочной перспективе после бариатрической операции, они могут возобновиться в долгосрочной перспективе. Постоянная психологическая поддержка может улучшить долгосрочные результаты бариатрической хирургии. Тем не менее, данные довольно неоднозначны, и большинство из них указывает на необходимость лучшего понимания того, у кого разовьется потеря контроля над едой после операции, а не до операции.
Мужчины с расстройствами пищевого поведения
Исторически воспринимаемые как женские расстройства, расстройства пищевого поведения могут поражать людей любого пола. Несмотря на то, что мужчины недостаточно представлены в исследованиях расстройств пищевого поведения, по оценкам, треть людей, сообщающих о расстройствах пищевого поведения в сообществе, составляют мужчины. Мужчины составляют примерно 30% людей с нервной булимией, 57% людей с компульсивным перееданием, 55–77% людей с OSFED и 67% ARFID.
По сравнению с женщинами мужчины чаще имеют в анамнезе более высокий вес до расстройства пищевого поведения, что сопровождается буллингом, связанной с весом. В дополнение к стигме веса и стигме, связанной с наличием психического заболевания, мужчины могут испытывать стигму, связанную с наличием «женского» расстройства, которое может представлять собой препятствие для обращения за лечением и участия в нем. У мужчин также отмечается более поздний возраст начала заболевания и более высокая частота сопутствующих психических заболеваний. Несмотря на это, исследования показывают, что медицинские работники с меньшей вероятностью распознают расстройство пищевого поведения у мужчин как проблему психического здоровья, и это с меньшей вероятностью предложит лечение.
В европеизированном обществе большинство мужчин сообщают о желании иметь худощавое мускулистое телосложение, в отличие от «худощавого» телосложения, о котором часто мечтают женщины. Это стремление к мышечной массе может проявляться в широком спектре нарушений пищевого поведения, включая злоупотребление анаболическими стероидами.
В то время как мужчины могут столкнуться со всеми диагнозами расстройства пищевого поведения, некоторые различия в психопатологии расстройства пищевого поведения были отмечены между полами. Мужчины реже сообщают о потере контроля над едой, несмотря на то, что у них такие же показатели объективного переедания, как и у женщин, и они более склонны к компульсивным упражнениям для регуляции эмоций. Подходы к ведению, описанные в этом руководстве, не зависят от пола, однако при работе с мужчинами медицинским работникам может потребоваться учитывать дополнительные моменты, такие как важность изучения и оспаривания «мужских» представлений о силе, власти и контроле для большей вовлеченности в лечение.
Специалистам также рекомендуется быть готовыми к тому, что мужчины выражают и передают (часто гендерно обусловленные) эмоции, включая дистресс, гнев, горе, раздражительность, тревогу и печаль.
Текст полной статьи на английском «Клиническое практическое руководство по работе с людьми с РПП и лишним весом» вы можете найти здесь.