Ампутация (АЯ) - одна из старейших хирургических процедур в медицине. Первое известное упоминание встречается в Кодексе Хаммурапи, написанном в 1700 году до нашей эры. Хирургические техники были описаны Гиппократом (460-370 до н.э.).
Ампутация - это первично реконструктивная операция, результатом которой является усечение конечности на удалении от патологического очага, создание условий для заживления ампутационной раны и подготовки культи к протезированию.⠀
Показаниями к ампутации являются: травмы конечностей, гангрены стопы и голени при сосудистых заболеваниях и сахарном диабете, опухоли, остеомиелит, дефекты и деформации нижних конечностей, трофические язвы могут быть показанием к ампутациям на различных уровнях нижних конечностей, хирургическая инфекция, ожоги и отморожения 4 степени.
Разрушительный характер ампутаций иногда приводит к тому, что хирург рассматривает данную операцию как нечто, чего стоило бы избежать, однако в случае когда спасти конечность невозможно, ампутация является первым шагом к возвращению пациента к привычной жизни в обществе.
Техника исполнения ампутации зависит от уровня усечения конечности и анатомических особенностей сегмента. Важно соблюдение костно-мио-фасциопластического принципа:
- формирование овальной формы кожнофасциального лоскута
- усечение мышц антагонистов на равноудаленном пространстве от костного опила
- усечение бедренной, плечевой кости и костей предплечья апериостальным способом на уровне сократившихся мышц
- ушивание раны культи возможно при убежденности в удалении нежизнеспособных тканей и оставлении пациента под наблюдение
Частым осложнением со стороны культи - это ее нагноение. По данным многих авторов, у каждого второго больного после АЯ имеют место осложнения, обусловленные хирургической инфекцией.
Главные причины:
-травматичность хирургического вмешательства
-обширность раневой поверхности
-недостаточный гемостаз
-лимфорея
-неадекватное дренирование культи
-плохое кровоснабжение и др.
Среди сосудистых заболеваний, прямо или косвенно приводящих к безвозвратной потере жизнеспособности конечности, лидирует диабетическая ангиопатия и атеросклероз.
Первичные ампутации при критической сосудистой недостаточности выполняются на фоне острой ишемии конечности с признаками выраженного нарушения тканевой оскигенации. В этой ситуации ампутация является средством спасения жизни пациента, так как развитие ишемической гангрены конечности заканчивается интоксикацией организма на фоне уже имеющийся полиорганной недостаточности.
Диабетическая стопа также, как и вторичные гангрены конечностей вследствие неэффективности сосудистых реконструкций, может явиться показанием для ампутации. Попытки сохранить проксимальные части стопы приводят к болезненным культям, которые чаще не подлежат протезированию. Поэтому уровень ампутации выбирается на основании границ гнойно-воспалительного процесса и сосудистых нарушений. При поражении среднего и заднего отдела стопы оптимальным уровнем ампутации является средняя часть голени. Проведение костно-пластических операций Пирогова или Syme нецелесообразно.
При выполнении ампутации надо стремиться к созданию максимального качества культи, чтоб облегчить адаптацию протеза и как следствие получить лучший результат комплексной реабилитации.
Техника исполнения высокой ампутации на уровне бедра последний век существенно не меняется и состоит из трех основных этапов:
1) выкраивание кожно-фасциальных лоскутов, рассечение мышц, обработка сосудисто-нервного пучка
2) опил бедренной кости
3) формирование культи и ее дренирование.
Одной из частой причиной проведения ампутации является гнойно-септический процесс вследствие открытой травмы. Наряду с выраженными нарушениями в кровоснабжении тканей, их перфузии, даже без повреждения магистральных сосудов, широкомасштабное первичное разрушение мягкотканого и костно-суставного аппарата конечностей приводит к первичному и вторичному некрозу. Общая кровопотеря и гипоксия запускают механизм системного воспалительного ответа организма, в результате чего высвобождаются эндо- и экзотоксины, приводящие к полиорганной недостаточности.
В этой связи ампутация деструктивной конечности, широко контаминированной аэробной и анаэробной микрофлорой, является попыткой спасти пациента от смерти. Ампутация производится в пределах здоровых тканей по принципу вторичной хирургической обработки.
Среди высокотермических травм, приводящих к ампутации конечностей, преобладает электротравма, ожоги пламенем. При электротравме чаще страдают верхние конечности. Тяжесть поражения электрическим током прямо пропорциональна напряжению и длительности его воздействия. Ампутация при электротравме должна быть выполнена в ближайшее время, после стабилизации общего состояния пациента.
Ожоги пламенем при длительном воздействии приводят к обугливанию конечности. Ампутацию следует выполнять при видимой демаркации некроза.
Глубокие некрозы тканей конечностей вследствие ожога кипятком являются результатом длительного воздействия термического фактора, более 15–20 минут, когда происходит денатурация белка кожи и мышечных тканей. Ампутация должна осуществляться в ближайшее время после стабилизации гемодинамических показателей.
