ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Головная боль является одной из наиболее распространенных причин обращения к неврологу, а является наиболее распространенным типом первичной головной боли в общей популяции.
●Распространенность – В популяционном датском реестре близнецов распространенность ТТГ за год среди испытуемых в возрасте от 12 до 41 года составила 86%. Кроме того, распространенность ТТГ может увеличиваться.
Хотя ТТГ является наиболее распространенным неврологическим расстройством, большинство пациентов с ТТГ имеют нечастый эпизодический подтип, с головными болями менее одного дня в месяц. Используя критерии Международной классификации расстройств головной боли-2 (ICHD-2) для классификации подтипов ТТГ, датский регистр близнецов обнаружил, что за год распространенность нечастого эпизодического ТТГ, частого эпизодического ТТГ и хронического ТТГ составила 63,5, 21,6 и 0,9% соответственно. Более раннее популяционное исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что распространенность эпизодического и хронического ТТГ за один год составила 38,3 и 2,2%.
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что белые американцы имеют более высокую распространенность ТТГ по сравнению с чернокожими американцами.
● Роль пола и возраста – У женщин распространенность ТТГ несколько выше, чем у мужчин, особенно в отношении частых эпизодических и хронических подтипов ТТГ. В датском популяционном исследовании пожизненная распространенность эпизодического ТТГ у мужчин и женщин составила 69 и 88%. В другом датском популяционном исследовании, в котором оценивались 40-летние испытуемые, у мужчин было больше шансов, чем у женщин, не иметь ТТГ и нечастый эпизодический ТТГ, в то время как у женщин было больше шансов, чем у мужчин, иметь частый эпизодический ТТГ и хронический ТТГ. Все эти различия были статистически значимыми.
Данные относительно возрастной зависимости ТТГ ограничены. В популяционном исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, распространенность эпизодического ТТГ достигла пика в четвертом десятилетии. Датское исследование выявило снижение распространенности ТТГ с увеличением возраста. Другие исследования показали, что ТТГ продолжает оставаться проблемой у пожилых пациентов, встречаясь у 20-30% лиц старше 60 лет.
Воздействие на общество — распространенность ТТГ выше, чем мигрени, и общая стоимость ТТГ высока. В одном популяционном исследовании лица с эпизодическим ТТГ сообщили в среднем о девяти потерянных рабочих днях и пяти днях с пониженной эффективностью, в то время как лица с хроническим ТТГ сообщили в среднем о 27 потерянных рабочих днях и 20 днях с пониженной эффективностью. Перекрестное популяционное исследование показало, что ТТГ был связан со снижением нескольких показателей качества жизни, связанных со здоровьем. Это бремя особенно велико для меньшинства, страдающего существенными и осложняющими сопутствующими заболеваниями. Наибольшее воздействие это оказывает на людей с ТТГ, которые продолжают страдать в пожилом возрасте.
Хотя ТТГ является наиболее распространенной формой головной боли, лишь небольшой процент людей с ТТГ обращаются за медицинской помощью из-за этого диагноза, вероятно, потому, что большинство людей с ТТГ испытывают нечастые, легкие головные боли. На самом деле, некоторые эксперты рассматривают нечастый эпизодический подтип ТТГ не как заболевание, а как нормальное явление, не требующее медицинской помощи.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Типичным проявлением приступа ТТГ является двусторонняя нестерпимая головная боль легкой или умеренной интенсивности без других сопутствующих признаков. Описания боли при ТТГ характерно неописуемы: "тупая", "давление", "ощущение полноты в голове", "голова кажется большой" или, более описательно, "как тугая шапочка", "похожая на бандаж" или "тяжесть на голове или плечах".
Боль при ТТГ редко может быть сильной, пульсирующей или односторонней. Например, в трех датских исследованиях сильная боль была обнаружена у 13%, пульсирующая боль была обнаружена у 14-20% и односторонняя боль у 10%.
Повышенная болезненность перикраниальных мышц является наиболее важным аномальным признаком у пациентов с ТТГ. Анализ крови, визуализация головного мозга с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии и анализы спинномозговой жидкости обычно являются нормальными у пациентов с ТТГ.
Болезненность перикраниальных мышц — болезненность перикраниальных миофасциальных тканей и количество миофасциальных триггерных точек значительно увеличены у пациентов с ТТГ. Болезненность мышц головы, шеи или плеч (т.е. перикраниальная болезненность) связана как с интенсивностью, так и с частотой приступов ТТГ и обычно усиливается во время головной боли. Болезненность мышц может быть повышенной у пациентов с ТТГ, независимо от показателей мышечной ригидности. Наличие или отсутствие болезненности перикраниальных мышц должно быть выяснено из анамнеза и подтверждено при осмотре ручной пальпацией.
Ручная пальпация выполняется путем сильного надавливания вторым и третьим пальцами и совершения небольших вращательных движений на перикраниальных мышцах, включая лобную, височную, жевательную, крыловидную, грудино-ключично-сосцевидную, селезеночную и трапециевидную мышцы.
Исследование in vivo нежной трапециевидной мышцы у пациентов с хроническим ТТГ во время отдыха и статических упражнений показало нормальные интерстициальные уровни медиаторов воспаления и метаболитов. Это открытие говорит о том, что нежные мышцы не являются очагами продолжающегося воспаления. Одно исследование "случай-контроль" показало, что снижение силы шеи-плеча и аэробной мощности, в дополнение к повышенной болезненности перикраниальных мышц, было связано с ТТГ у женщин.
Провоцирующие факторы — стресс и психическое напряжение, как сообщается, являются наиболее распространенными провоцирующими факторами для ТТГ. Однако они встречаются с той же частотой при мигрени. В небольшом исследовании, сравнивающем первичные типы головной боли, движения головы и шеи были важными пусковыми факторами у пациентов с эпизодическим ТТГ, в то время как пища, голод и запах значительно чаще встречались у пациентов с мигренью.
Может ли изменение болевой чувствительности мышц быть фактором риска? В популяционном исследовании пациентов с ТТГ, которые наблюдались в течение 12 лет, у тех, у кого развился частый эпизодический ТТГ, исходно была нормальная болезненность мышц, но повышенная болезненность при последующем наблюдении. У этих пациентов болевые пороги были нормальными как на исходном этапе, так и при последующем наблюдении. Это открытие предполагает, что повышенная чувствительность к боли является следствием частого применения ТТГ, а не провоцирующим фактором риска, и подтверждает центральную сенсибилизацию как важный механизм хронизации ТТГ.
Взаимосвязь с мигренью — Мигрень и ТТГ можно считать родственными состояниями с общими факторами окружающей среды и образа жизни. Кроме того, мигрень может ускорить или усугубить ТТГ у людей, страдающих обоими типами головной боли. В популяционном исследовании, в котором сравнивались клинические характеристики ТТГ, распространенность ТТГ за один год и соотношение мужчин и женщин были одинаковыми у лиц с мигренью и без нее. Однако частота и продолжительность приступов ТТГ были выше у лиц с мигренью по сравнению с лицами без мигрени.
диагноз
Диагноз ТТГ основывается на клиническом впечатлении. Специфичных для ТТГ диагностических тестов не существует.
Диагноз ТТГ ставится, когда описание приступов пациентом согласуется с типичными признаками ТТГ, выполняются приведенные ниже диагностические критерии, а общие и неврологические обследования проходят нормально, за возможными исключениями, что повышенная болезненность перикраниальных миофасциальных тканей и наличие триггерных точек совместимы с диагностика ТТГ. Однако может быть трудно отличить эпизодическую ТТГ от легких форм мигрени . Из-за значительного совпадения симптомов необходимо уделять критическое внимание временной структуре головных болей, чтобы отличить ТТГ от вторичных головных болей.
Как уже отмечалось, редкий эпизодический ТТГ вряд ли будет основной жалобой в клинической практике. Из-за ассоциации симптомов, подобных ТТГ, со вторичными головными болями, такими как те, которые вызваны чрезмерным приемом лекарств или структурными поражениями головного мозга, мы предлагаем практикующим врачам тщательно рассмотреть возможность вторичного расстройства головной боли, когда пациенты обращаются за медицинской помощью с предполагаемым ТТГ.
Диагностические критерии — Международная классификация расстройств головной боли, 3-е издание (ICHD-3) определяет диагностические критерии для эпизодической и хронической головной боли напряжения.
Критерии ICHD-3 для эпизодической ТТГ требуют не менее 10 эпизодов головной боли, каждый продолжительностью от 30 минут до семи дней, которые удовлетворяют следующим условиям:
●По крайней мере два из следующих:
•Двустороннее расположение
•Качество прессования или затяжки (без пульсации)
• Слабая или умеренная интенсивность
•Не усугубляется обычной физической активностью, такой как ходьба или подъем по лестнице
● Оба из следующих:
•Отсутствие тошноты или рвоты
•Не более одного случая светобоязни или фонофобии
Эти диагностические критерии можно рассматривать как основанные в большей степени на том, чем не является ТТГ: локализованный, пульсирующий, тяжелый или усугубляемый активностью.
Нечастая эпизодическая подформа ТТГ диагностируется, если эпизоды головной боли случаются в среднем <1 дня в месяц (<12 дней в году). Частая эпизодическая подформа ТТГ диагностируется, если эпизоды головной боли случаются в среднем от 1 до 14 дней в месяц (≥12 и <180 дней в году).
Критерии ICHD-3 для хронического ТТГ требуют головной боли продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней или непрекращающейся, возникающей ≥15 дней в месяц в среднем более трех месяцев (≥180 дней в году) и удовлетворяющей следующим требованиям:
●По крайней мере два из следующих:
•Двустороннее расположение
•Качество прессования или затяжки (без пульсации)
•Слабая или умеренная интенсивность
•Не усугубляется обычной физической активностью, такой как ходьба или подъем по лестнице
● Оба из следующих:
• Не более одного случая светобоязни, фонофобии или легкой тошноты
•Ни умеренной, ни сильной тошноты, ни рвоты
Каждая из подформ ТТГ дополнительно классифицируется как возникающая с болезненностью перикраниальных мышц или без нее.
Критерии ICHD-3 были разработаны для проведения различия между ТТГ, мигренью и кластерной головной болью. Нет никаких аур с ТТГ, будь то визуальные, языковые, сенсорные, моторные или координационные. Аналогичным образом, другие признаки, обычно связанные с мигренозной головной болью, такие как тошнота, рвота или чувствительность к свету и шуму, не являются признаками эпизодического ТТГ. Однако наличие светобоязни или фонофобии (но не того и другого) не исключает диагноза. Существует исключение для хронического ТТГ, которое допускает легкую тошноту до тех пор, пока нет светобоязни или фонофобии. Доля ТТГ, связанная с краниальными вегетативными особенностями, в настоящее время неизвестна, но в опыте автора это необычное сопровождение.
Когда у пациента возникают головные боли, которые соответствуют всем критериям TTH, кроме одного, приступы соответствуют критериям ICHD-3 для вероятного TTH. Однако, если критерии также удовлетворяются для мигрени или вероятной мигрени, то мигрень заменяет ТТГ в качестве диагноза.
Различие между эпизодическими и хроническими типами головной боли осложняется неточностями в частоте головной боли, о которой сообщают пациенты, в зависимости от ретроспективного отзыва пациента. В качестве примера, крупное обзорное исследование показало, что испытуемые, как правило, сообщали о ежемесячной частоте головной боли, округленной до ближайших пяти дней. Женщины были более склонны к округлению, чем мужчины; округление уменьшалось с возрастом и увеличивалось при симптомах депрессии. Таким образом, ежедневные календари могут повысить точность определения частоты головной боли.
Нейровизуализация не требуется большинству пациентов с первичными головными болями, включая пациентов с ТТГ, у которых характер головной боли стабилен более шести месяцев и которые проходят обычное неврологическое обследование. Однако визуализацию головного мозга следует рассматривать у пациентов с неострой головной болью, страдающих любым из следующих состояний:
●Необъяснимая аномалия, обнаруженная при неврологическом обследовании
● Атипичные признаки головной боли или головные боли, которые не соответствуют строгому определению первичного расстройства головной боли
Пациенты с внезапной сильной головной болью типа "раскат грома" также нуждаются в нейровизуализации, чтобы исключить серьезные состояния, такие как субарахноидальное кровоизлияние, расслоение шейной артерии, тромбоз церебральных вен и другие.
МРТ головного мозга с контрастированием и без него является тестом выбора для большинства пациентов, когда требуется нейровизуализация. Однако компьютерная томография головы более оперативна для оценки состояния пациентов с подозрением на острое внутричерепное кровоизлияние.
Никакие другие диагностические тесты, как правило, не требуются пациентам с ТТГ "садового сорта".