После большого многоцентрового исследования и мета-анализа, проведенного в течение последних нескольких лет, еще одно РКИ не выявило преимущества вагинального прогестерона в предотвращении потери беременности у женщин с вагинальным кровотечением и болью в первом триместре. ESHRE обновляет свои рекомендации по повторной потере беременности.
Угроза выкидыша, о которой в первые недели беременности свидетельствуют вагинальное кровотечение и боли в животе, возникает в четверти всех беременностей, из которых около 20% заканчиваются полной потерей беременности в течение последующих недель. Даже те беременности, которые протекают без угроз, могут привести к осложнениям, таким как преждевременные роды или низкий вес ребенка при рождении.
Однако, несмотря на разрушительные последствия, которые может принести выкидыш, и большое количество женщин, подверженных риску, не существует четкого метода вмешательства или подхода, который мог бы уменьшить эту угрозу. В Кокрановском обзоре 2019 года рассматривалась возможность того, что прогестагены, назначаемые в первом триместре беременности, могут помочь предотвратить самопроизвольную потерю - широко распространенный подход, основанный на том, что прогестерон вызывает секреторные изменения в эндометрии, необходимые для успешной имплантации. Десять исследований участвовали в анализе, в результате которого был сделан вывод о "возможном снижении" числа выкидышей у женщин, получавших препараты прогестагена по сравнению с плацебо/контролем (ОР 0,73). Однако впоследствии возникли вопросы относительно достоверности одного (отозванного) и других исследований в этом мета-анализе, в результате чего в обновленном Кокрановском обзоре от 2021 года, который теперь включает семь РКИ, был сделан вывод, что "прогестагены, вероятно, мало или вообще не влияют на рождаемость живых детей у женщин с угрожающим или повторяющимся выкидышем".
Этот вывод - и сохраняющаяся неопределенность в отношении прогестагенов при угрожающем выкидыше - теперь подчеркивается в новом РКИ из Австралии, в котором также не обнаружено доказательств того, что вагинальный прогестерон увеличивает рождаемость живых детей у женщин с угрозой выкидыша.(3) Исследование проводилось с 2012 по 2019 год и планировалось набрать 386 женщин на сроке беременности 10 недель с признаками угрожающего выкидыша, что было видно по вагинальному кровотечению.
Однако к моменту завершения исследования было рандомизировано не более 278 женщин: в группе вмешательства - 400 мг прогестерона на ночь в виде вагинальных суппозиториев, в контрольной группе - плацебо до 12 недель беременности. Первичная конечная точка - рождение живого ребенка - составила 82,4% в группе прогестерона и 84,2% в группе плацебо, что заставило авторов сделать вывод: "Прогестерон в таких условиях не следует использовать в рутинном порядке при угрозе выкидыша". Также не было выявлено существенных различий в частоте выкидышей, преждевременных родов и перинатальных исходов. Показатели частоты живорождений были одинаковыми среди женщин, у которых был хотя бы один предыдущий выкидыш.
Следует отметить, что исследование не достигло запланированного числа участников и было остановлено досрочно после промежуточного анализа, проведенного комитетом по мониторингу данных, из-за "низкой вероятности достижения статистической значимости для сравнения и сложности дальнейшего набора". Промежуточные результаты, по мнению авторов, уже указывали на "бесполезность вмешательства".
Хотя это исследование гораздо меньше по своему масштабу, его можно сравнить с более крупным исследованием PRISM, о котором было сообщено в 2019 г. (4) Это исследование, многоцентровое РКИ, проводилось в 48 больницах Великобритании с участием более 4000 женщин с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности. И снова группа вмешательства получала 400 мг вагинального прогестерона (хотя дважды в день и до 16 недель беременности), и снова не было никакой разницы в частоте живорождений между двумя группами: 75% в группе прогестерона и 72% в группе плацебо. Однако в подгрупповом анализе этого и более раннего исследования PROMISE было "предположение" о пользе среди тех, у кого было три или более предыдущих выкидышей.
Такие же нейтральные результаты были получены в ходе более мелкого исследования (n = 406) женщин с угрозой выкидыша, получавших пероральные прогестагены на сроке до 12 недель беременности По их мнению, "применение пероральных прогестагенов не рекомендуется у женщин с угрозой выкидыша в первом триместре".
В первом руководстве ESHRE по повторным потерям беременности, опубликованном в 2018 году, было указано, что "вагинальный прогестерон не улучшает показатели живорождения у женщин с необъяснимой потерей беременности". Однако в обновленном руководстве, опубликованном в феврале этого года, в качестве "условной" рекомендации указано, что "вагинальный прогестерон может улучшить показатели живорождения у женщин с 3 и более потерями беременности и вагинальной кровопотерей при последующей беременности". Эта рекомендация предназначена именно для повышения частоты живорождений при "необъяснимой" повторной потере беременности и представляет собой обновление предыдущей рекомендации. В руководстве объясняются изменения, основанные на результатах последних "высококачественных" исследований, в частности PRISM. Однако в руководстве отмечается "недостаточная доказательная база" для рекомендации использования прогестерона для улучшения частоты живорождений у женщин с повторной потерей беременности и недостаточностью лютеиновой фазы. ESHRE определяет потерю беременности как потерю с момента зачатия до 24 недель беременности и рецидив после потери двух или более беременностей.