Суставов много, они, на первый взгляд, все разные. Какой выбрать?
Это правда, эндопротезов много. Правда, что они разные - но только на первый взгляд. Принципиально эндопротез коленного сустава состоит из трёх частей: бедренной, большеберцовой, и полиэтиленового вкладыша между ними.
Примерно так все они и выглядят. Немного может отличаться дизайн компонентов, но в целом всё одно и то же. Тогда в чём же разница?
По большому счёту, разница в причинах для операции. То есть, для разных случаев предусмотрены разные конструкции.
Например, для обычного банального артроза коленного сустава, которым страдает процентов 70 людей с гонартрозом, подходит такой протез:
Его мы используем при сохранном связочном аппарате и нормально работающих мышцах, чаще у людей более молодой возрастной категории.
В этом суставе предусмотрен киль, заменяющий крестообразные связки. Для пациентов постарше, либо с травмированными крестообразными связками, хотя в принципе показания к применению те же, что и у предыдущей конструкции.
Дальше - интересно. Всё больше набирает моду одномыщелковое протезирование, это когда заменяется только половина сустава - та, что сильнее изношена. Обычно это внутренний отдел колена. Мода на такую операцию периодически возвращается, предыдущее обострение было в середине 2000-ых, и вот последнее - года 2-3 . Выглядит одномыщелковый сустав вот так:
Предыдущие попытки широко внедрить такой сустав в практику были не очень успешными. В том числе по парадоксальной, на мой взгляд, причине: такую половинку активно ставили молодым людям. Исходя из логических соображений - молодой, зачем менять весь сустав? А обернулось всё ранним расшатываением и необходимостью повторной операции. Почему? Очень просто: молодые и активные пациенты после операции "забывали", что пользуются не своим новеньким коленом, а - пусть и частично - но искусственным! На радостях плевали на все ограничения - не болит же! - и гоняли в футбол, боролись, прыгали, таскали всякое тяжелое, в результате компоненты эндопротеза закономерно расшатывались. Попросту проваливались в кость. Кость-то не рассчитана исходно на нечто искусственное + высокие нагрузки. По этой причине молодым ставить перестали, а пожилым не ставили, ибо там уже обычно всё запущено, нужен тотальный эндопротез.
Но вот тут начинается самое интересное. За последние пару десятилетий накопился опыт применения одномыщелковых протезов у людей старшей возрастной группы. И тут выяснилось, что т.н. "идеальный пациент" - это женщина за 60 лет! Разумеется, есть условия, среди которых:
- сохранный второй отдел колена (хрящ + мениск)
- сохранные крестообразные и боковые связки
- индекс массы тела меньше 45
- еще несколько чисто ортопедических критериев
То есть в эту когорту попадает больше половины людей, обращающихся за заменой коленного сустава. А это очень много. Таким образом, история пришла к использованию обновленной старой конструкции, которая:
- имплантируется через меньший разрез
- операция проходит быстрее
- меньше кровопотеря
- меньше болит после операции
- позволяет более быструю активизацию
- предполагает меньше ограничений
- плюс еще несколько положительных моментов, включая стоимость
Что же делать, если такой сустав расшатывается? Никаких проблем: удаляем его (это несложно), и ставим либо стандартный эндопротез, либо стандартный с удлиняющей ножкой. И ходим дальше долго и счастливо.
Теперь дальше о видах эндопротезов. Следующая по сложности конструкция - ревизионные эндопротезы. Они используются, когда имеются разрушения концов бедренной и большеберцовой костей. После удаления обычного протеза, при переломах костей выше/ниже протеза, после травм с переломами костей выше/ниже колена и т.д. Вот образец:
Вот такие хитрые конструкции мы ставим, когда собственной кости уже маловато. Ножки могут быть длиннее, короче, разными, могут использоваться специальные металлические или полиэтиленовые блоки для компенсации дефектов, но основное - это ножки, которые вставляются в диафизы костей, и прочно удерживают конструкцию, позволяя нормально пользоваться ногой. Сгибание-разгибание обычно такое же, как и при первичном протезировании, хотя нередко рубцовые ткани колена не дают восстановить прежний объём движений.
Если же приходится удалять часть сустава - верхнюю или нижнюю, например, при онкологии или разушении во время травмы, применяются онкопротезы. Они могут быть самыми разными, в том числе с замещением всей бедренной кости:
Таким образом, на любой запрос при болезнях коленного сустава у нас есть технический ответ. Более сложный, но и более надёжный. Что же касается операции ревизионного протезирования, то она сложна для хирурга, пациенты переносят её примерно так же, как первичное протезирование. И многое здесь зависит от настроя самого пациента.
Приведу пример. Как-то я делал ревизионное протезирование женщине лет за 60. Заменил сустав на ревизионный, она довольно быстро восстановилась, и пропала на несколько лет. Потом вернулась - с нестабильностью уже ревизионного эндопротеза. Это было странно, ибо объективных причин для расшатывания (на тот момент) мы не видели. Поскольку возраст был уже ближе к 70, нервы уже не те (плюс онкология в анамнезе), договорились с сыном, что не будем загружать пациентку лишней информацией и пугать новым протезированием, а сделаем вид, что я просто открою сустав, посмотрю, что там болит, и зашью. И всё.
Так и поступили, только сустав я поменял на еще более массивный, ибо прежний не держался в костях. Управились быстро, разрез кожи точно такой же. Заодно взяли на исследование образцы тканей из сустава - они показались странными, плюс много жидкости в колене (при стерильном посеве). Так вот по пробуждении рассказали пациентке, что эндопротез не трогали, просто ткани на исследование взяли. Ну и, как водится, "почистили". И что вы думаете? На следующий день пациентка уже ходила по коридору, как будто и не было никакой операции! В полной уверенности, что легче стало от того, что "почистили"!!
У этой истории есть продолжение, но это уже совсем другая история.
А что до эндопротезов - их есть у нас!